直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房

1、個(gè)案式護(hù)理查房11床 李滿榮直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肺轉(zhuǎn)移IV期,,,患者2014年行直腸癌手術(shù)，今年5月因“下腹脹痛不適”到醫(yī)院就診，考慮腸梗阻，對癥處理后癥狀緩解。,,6.7出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，有腹瀉，10余次/天，未予以特殊處理。6.8晚間腹痛加重6.9門診擬“直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移”將患者收入院，病程中患者飲食睡眠差。,,入院評估T37.8℃ P85次/分 R20次/分， BP90/60mmHg 身高150cm 體重40k

2、g6.9患者晚夜間有腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)熱，最高T38.7℃， 有惡心、嘔吐，肛門排出少量水樣便。,,6.10患者肛門停止排氣，全腹有壓痛，腸鳴音活躍，檢查提示腸梗阻，醫(yī)囑下一級護(hù)理，病重，禁食胃腸減壓，肛管置入輔助排便排氣，加強(qiáng)補(bǔ)液支持、抗炎治療。6.10 ADL30分 Braden14分,,6.14患者腹痛較前緩解，無腹脹，肛管自行脫出，肛門有排便、排氣，無惡心嘔吐,主要檢查及陽性體征,血常規(guī) 白細(xì)胞1.59*109/

3、L 中性粒細(xì)胞1.2*109/L血紅蛋白87g/L 血小板98*109/L生化白蛋白36.9g/L,主要檢查及陽性體征,立位腹部平片示 左腹部可見弓形擴(kuò)張腸圈，可見散在小液平，提示腸梗阻。CT示 直腸癌術(shù)后，吻合口上方團(tuán)狀灶，考慮復(fù)發(fā)可能伴不全性腸梗阻可能,飲食 禁食心理狀態(tài) 緊張、焦慮，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療,治療,胃腸減壓，肛管置入排氣排便營養(yǎng)治療：果糖、平衡液能量合劑、氨基酸、脂肪乳消炎：左氧、地塞米松抑制

4、腺體分泌：奧曲肽液體石蠟鼻飼,現(xiàn)有的護(hù)理問題及措施,腹痛 與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛緩解護(hù)理措施（1）評估病人疼痛的性質(zhì)程度 （2）關(guān)心體貼病人，并耐心向病人講解腸梗阻的引起疼痛的原因和治療方法。,,（3）禁飲食，如病情好轉(zhuǎn)，梗阻緩解后12小時(shí)可試進(jìn)食少量流質(zhì)，但忌甜食喝牛奶，以免脹氣（4）遵醫(yī)囑給予解痙止痛劑 （5）遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染,（6）觀察病人腹痛情況、生命體征及腹部體征，凡出現(xiàn)絞窄性腸梗阻臨床表現(xiàn)的

5、，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備手術(shù)治療。效果評價(jià)：腹痛腹脹緩解,,體溫過高 與腹腔炎癥及白細(xì)胞下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 體溫在正常范圍護(hù)理措施（1）觀察病人體溫變化，每4小時(shí)測量體溫或根據(jù)病情變化隨時(shí)監(jiān)測，并做好記錄。（2）給予物理降溫,,（3）遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充水分，必要時(shí)給予消炎藥。（4）嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情效果評價(jià)：體溫恢復(fù)正常,,營養(yǎng)失調(diào) 與禁食、腫瘤的消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能說出增加營養(yǎng)對康復(fù)的意義，體重增加護(hù)理措

6、施（1）禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)，繼續(xù)保持有效的胃腸減壓。,,（2）注意肛門是否排氣，若已排氣，可考慮拔除胃管。拔管后當(dāng)日給少量飲水，第二天給予流質(zhì)飲食，第五日給予半流質(zhì)。（3）飲食宜營養(yǎng)豐富、易于消化，禁生硬刺激性食物。效果評價(jià) 機(jī)體營養(yǎng)未改善,體液不足 與攝入減少（禁食）丟失過多（發(fā)熱、嘔吐、胃腸減壓）預(yù)期目標(biāo) 體液不足得到及時(shí)糾正護(hù)理措施（1）遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（2）記錄24小時(shí)出入量，包括胃腸減壓量、尿量、

7、嘔吐量等。（4）嚴(yán)密觀察病情及體液平衡情況（5）遵醫(yī)囑給予止吐藥。預(yù)期目標(biāo) 維持正常體液平衡,,睡眠型態(tài)紊亂 與腹痛腹脹有關(guān)（1）評估病人睡眠型態(tài)及是否需要輔助睡眠措施（2）鼓勵(lì)病人說出心理感受，指導(dǎo)采用聽音樂、緩慢的深呼吸等放松方法進(jìn)行自我調(diào)節(jié),,（3）保持病房環(huán)境安靜、光線柔和，協(xié)助病人取舒適臥位，盡量減少不必要的干擾，保證其舒適安全（4）減少白天的睡眠時(shí)間和次數(shù),,（5）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥（6）提供臨睡前的舒適措施

8、（7）必要遵醫(yī)囑給藥（8）觀察病人睡眠時(shí)間和質(zhì)量預(yù)期目標(biāo)：睡眠欠佳緩解,活動(dòng)無耐力 與血象的改變、病情有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 病人能耐受一般活動(dòng)，活動(dòng)能力達(dá)到或接近正常水平護(hù)理措施（1）評估病人生活水平，紅細(xì)胞和血紅蛋白的計(jì)數(shù)（2）向病人解釋取得諒解，與病人共同制定日?；顒?dòng)計(jì)劃,,（3）病情好轉(zhuǎn)后逐步增加活動(dòng)量（4）靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)效果評價(jià) 病人進(jìn)行適量活動(dòng)時(shí)無不適,,知識缺乏 缺乏有關(guān)的護(hù)理知識預(yù)期目標(biāo) 病人能說出需要注意的問題

9、護(hù)理措施（1）主動(dòng)向病人講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，讓病人有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)積極配合治療,,（2）以多種形式向患者講解疾病的相關(guān)知識（3）做好健康宣教，鼓勵(lì)病人及家屬提出有關(guān)問題，耐心給予解釋和說明,（4）注意肛門是否排氣，若常蠕動(dòng)恢復(fù)正?？砂纬鑫腹?、肛管，給流質(zhì)飲食（5）鼓勵(lì)病人多翻身，以利腸功能恢復(fù)，須注意妥善固定導(dǎo)管。效果評價(jià) 病人及家屬了解導(dǎo)管的固定和注意事項(xiàng),,自理能力缺陷 與禁食、病情進(jìn)展引起的乏力有關(guān)預(yù)期

10、目標(biāo)：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理將呼叫器放在患者伸手可及之處經(jīng)常巡視病人，以滿足患者所需效果評價(jià)；,,腹瀉 與可能是伊立替康導(dǎo)致的遲發(fā)型腹瀉有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 病人排便次數(shù)減少，大便形成恢復(fù)正常護(hù)理措施 （1）評估并記錄大便的次數(shù)，性狀，顏色，量，氣味及有無脫水（2）臥床休息避免緊張（3）保持肛門清潔干燥效果評價(jià)：排便次數(shù)減少,恐懼 與不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 病人的恐懼減輕或消失，情緒穩(wěn)定

11、（1）評估：評估病人有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)；評估病人的心理狀態(tài)和對疾病及治療的認(rèn)識 （2）加強(qiáng)溝通：①建立良好的護(hù)患關(guān)系 ②鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對疾病,,（3）心理與社會(huì)支持①介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心②幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)③安排家庭成員和朋友看望病人效果評價(jià) 保持良好的情緒,自我形象的紊亂 與留置胃管、肛管有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 病人能正確面對形象改變的現(xiàn)實(shí)鼓勵(lì)病人表達(dá)影響自我形象的

12、原因及其對人際交往的憂慮，評估病人情緒，指導(dǎo)病人正確認(rèn)識當(dāng)前的現(xiàn)象解釋插管的原因，消除顧慮，腸梗阻緩解后，會(huì)拔除導(dǎo)管增加病人自信心效果評價(jià) 能正確對待自我形象改變的事實(shí)，保持正常人際交往,潛在的并發(fā)癥及護(hù)理措施,失血性休克、感染性休克 與腹腔內(nèi)出血、空腔臟器穿孔、感染等病變的程度加重有關(guān)（1）嚴(yán)密觀察病情變化：a 定時(shí)觀察腹部癥狀和體征變化，如腹疼的部位，范圍，性質(zhì)和程度。b腹部檢查如發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，示病情惡化；

13、c 動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果；d 記錄液體出入量。,,（2）全身情況良好或病情允許時(shí)，宜取半臥位。（3）一般病人入院后都暫禁飲食；對診斷不明或病情嚴(yán)重者必須嚴(yán)格禁飲食。,,（4）根據(jù)病情的需要或醫(yī)囑施行胃腸減壓；急性腸梗阻，胃腸道穿孔和急性胰腺炎必須做腸胃減壓，并保持有效引流。（5）建立暢通的靜脈輸液通道，必要時(shí)輸血或血漿等，防止休克，糾正水，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。,,（6）遵醫(yī)囑使用抗生素和甲硝唑，預(yù)防，控制感染

14、。注意給藥濃度，時(shí)間，途徑及配伍禁忌等。,,（7）及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如藥物過敏試驗(yàn)，配血，備皮，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及器官功能檢查等，以備急診手術(shù)的需要。急腹癥病人一般禁止灌腸，禁止服用瀉藥，以免造成感染擴(kuò)散或某種病情的加重。,,(8)病情觀察或非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，考慮手術(shù)處理；a全身情況不良或發(fā)生休克；b腹膜刺激征明顯；c有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；d經(jīng)短期非手術(shù)治療病情未見好轉(zhuǎn)反而惡化。,,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與

15、長期臥床、禁食引起的消瘦有關(guān)定時(shí)翻身、減壓促進(jìn)局部的血液循環(huán)保持床單元平整、清潔、干燥，同時(shí)也要保持患者皮膚清潔正確使用便器加強(qiáng)營養(yǎng)支持,,有胃腸減壓管有效能降低的可能 與有影響引流管不暢的因素存在有關(guān)護(hù)理措施（1）插鼻胃管位置及深度應(yīng)合適，并妥善固定，避免翻身及活動(dòng)時(shí)胃管扭曲受壓或脫出。,,（2）連續(xù)腸胃減壓器前要檢查減壓裝置有無漏氣，及時(shí)調(diào)整好負(fù)壓，隨時(shí)檢查負(fù)壓有效性。（3）保持腸胃減壓管的暢通，要經(jīng)常擠壓胃管，以

16、防堵塞，使胃內(nèi)消化液，血液能通暢引流排出，減輕腹脹，以利于吻合口的愈合,（4）為提高引流效果，病人應(yīng)取半臥位（5）密切觀察引流管的量，性質(zhì)，流出狀態(tài)，并于記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理,,有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 與為妥善固定導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理措施在保障引流通暢的前提下，實(shí)施導(dǎo)管有效的固定加強(qiáng)對病人及家屬進(jìn)行引流管的目的、意義、護(hù)理知識宣教固定導(dǎo)管時(shí)松緊適宜，防止病人翻身導(dǎo)致導(dǎo)管脫落,,預(yù)感性悲哀 與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān)加強(qiáng)心理支

17、持，減輕悲哀在病人悲痛時(shí)，尊重病人，表示同情與理解，并讓家屬了解發(fā)泄的重要性與家屬共同討論并制定計(jì)劃照顧病人的措施，鼓勵(lì)家屬與病人多溝通交流通過 各種心理護(hù)理措施，促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng),,有受傷的危險(xiǎn) 與禁食引起的乏力有關(guān)環(huán)境合適的衣褲、鞋臥床時(shí)拉好床欄及家屬陪伴知識宣教,,墜積性肺炎與感染、體質(zhì)虛弱、長期臥床有關(guān)①翻身拍背②清潔空氣③濕化氣道④吸痰⑤保暖⑥健康教育,,下肢靜脈栓塞 與長期臥床、疾病本身有關(guān)