正確認識阿司匹林在糖尿病患者中的獲益2016科室會

1、吹盡黃沙始見金——正確認識阿司匹林在糖尿病患者中的獲益,L.CN.MKT.GM.11.2016.6361,主要內容,阿司匹林在糖尿病患者CVD二級預防的基石地位阿司匹林在糖尿病患者CVD一級預防獲益正確認識阿司匹林的安全性,我國糖尿病患病數居世界首位,IDF Diabetes Atlas. 7th 2015.,百萬,最新IDF數據顯示，我國糖尿病患者已超過1億，居世界首位,糖尿病患者心血管風險增加,,,,MI風險,卒中風險,CV死

2、亡風險,JAMA 2002;287:2570–81N Engl J Med 2014;371:1972–82,增加4倍,增加2.5倍,增加3.6倍,ASCVD預防：不僅僅是降糖，關鍵是干預血管病變,糖尿病,內皮損傷動脈粥樣硬化斑塊形成平滑肌增殖，血管重構血小板激活，血栓形成,血管病變,ASCVD事件,,,ACS卒中……,降糖治療,,ACCORD、ADVANCE等研究證實，單純強化降低血糖并不能進一步降低CVD終點事件風險,,

3、針對血管動脈硬化的治療,高血糖,只有綜合調脂、降壓、血管內皮保護、抗血小板等多重治療延緩或逆轉動脈硬化進程，才能有效預防ASCVD事件,阿司匹林預防動脈硬化血栓形成,Am J Med. 1996;01:199-209,阿司匹林二級預防心血管?。簣詫嵉难C,,Elwood et al.,1974,1977,1988,1996,1997,1998,CAPRIE,1991,SALT,ISIS-2,CAST,,IST,Br Med J.

4、0;1974 Mar 9;1(5905):436-40Stroke. 1977;8(3):301-314Lancet 1988;ii:349-60,Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49Am J Med 105: 494-499, 1998,首例阿司匹林用于心肌梗死患者的研究,第一個證實阿司匹林可能預防腦梗死的研究,阿司匹林顯著降低MI患者死亡率,阿司匹林降低卒中或死亡事

5、件,卒中和MI亞組均顯示氯吡格雷不優(yōu)于阿司匹林,奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的地位,阿司匹林提高伴冠脈疾病的糖尿病患者生存率,AITIA,Harpaz et al.,SAPAT,1992,阿司匹林降低MI及猝死風險,Lancet. 1991;338(8779):1345-1349Lancet. 1992;340:1421?5.Lancet 1996; 348: 1329–39.,SALT研究：阿司匹林降低卒中事件,Lancet. 1

6、991;338(8779):1345-1349,P=0.02,研究納入3個月有TIA、輕度缺血性腦卒中或視網膜動脈閉塞史患者1360例，分為阿司匹林75mg/d組和安慰劑組，隨訪32個月，阿司匹林使腦卒中或死亡降低18%,腦卒中或死亡,SAPAT研究：阿司匹林降低穩(wěn)定型心絞痛患者MI風險,Lancet. 1992;340:1421?5.,MI及猝死數,P=0.003,研究納入2035例無MI史的穩(wěn)定型心絞痛患者，分為阿司匹林組（75mg

7、/d）和安慰劑組，平均隨訪50個月，結果得到阿司匹林降低MI及猝死風險34%,阿司匹林提高伴冠脈疾病的糖尿病患者生存率,Am J Med 105: 494-499, 1998,觀察性研究納入2368例伴冠脈疾病的糖尿病患者，比較應用阿司匹林和不用阿司匹林患者的生存率,2009ATTC薈萃分析：阿司匹林心血管事件二級預防結果,阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約19%,阿司匹林使非致死性MI風險下降約31%,阿司匹林使缺血性卒中風險下降約2

8、2%,阿司匹林使血管性死亡風險下降約9%,Lancet 2009; 373: 1849–60,國內外指南：阿司匹林處于心血管病二級預防的基石地位,Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1):S60-S71.中華內分泌代謝雜志. 2016;32(7):540-545Eur Heart J 2013;34:3035–87,主要內容,阿司匹林在糖尿病患者CVD二級預防的基石地位阿司匹林在糖尿病患者CVD一級預防獲

9、益正確認識阿司匹林的安全性,既往研究亞組顯示阿司匹林降低糖尿病患者CVD風險,,PHS研究,首次MI降低61%,,HOT研究,預防MI2.5例/1000人年,,WHS研究,卒中降低58%,N Engl J Med,1989,321(3):129-135.Lancet, 1998,351(9118):1755-1762.N Engl J Med, 2005,352(13):1293-1304.,ETDRS研究：阿司匹林降低糖尿病患

10、者CVD風險,ETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study）研究納入3711例糖尿病患者，證實了阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預防的作用,JAMA 1992;268:1292?300,P<0.05,P<0.05,P<0.05,事件降低率,FDS研究：阿司匹林降低糖尿病患者死亡風險,FDS（Fremantle Diabetes Study）研究納入1276例無CVD史

11、的2型糖尿病患者，再次肯定了阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預防的地位,Diabetes Care 2010;33:317–21,P=0.041,P=0.044,P=0.015,事件降低率,2013中國2型糖尿病防治指南：高危心血管風險的糖尿病患者應用阿司匹林進行一級預防,中華糖尿病雜志, 2014, 6(7):447-498.,,男性>50歲或女性>60歲，合并一項危險因素：心血管疾病家族史高血壓吸煙血脂紊亂

12、蛋白尿,具有高危心血管風險（10年心血管風險>10%）者服用小劑量（75-100mg/d）阿司匹林作為一級預防,2016ADA糖尿病指南：心血管風險增加的糖尿病患者應用阿司匹林進行一級預防,Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1):S60-S71.,,年齡≥50歲的男性或女性，至少合并一項危險因素：早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管病家族史高血壓吸煙血脂異常蛋白尿,阿司匹林（75-162mg/d）作為

13、一級預防用于心血管風險增加（10年風險>10%）的1型或2型糖尿病患者,主要內容,阿司匹林在糖尿病患者CVD二級預防的基石地位阿司匹林在糖尿病患者CVD一級預防獲益正確認識阿司匹林的安全性,阿司匹林相關出血事件罕見,Ann Intern Med. 2016 Jun 21;164(12):826-35.,,,消化道出血事件,顱內出血事件,2016USPSTF納入8項CVD一級預防研究的分析顯示，低劑量阿司匹林治療引起出血事件極低

14、,增加1.39例/1000人年,增加0.32例/1000人年,阿司匹林不增加糖尿病患者眼底出血風險,Arch Ophthalmol. 1995 Jan;113(1):52-5.,P=0.30,玻璃體/視網膜前出血率,ETDRS研究納入3711例糖尿病和糖尿病視網膜病變的患者，分為阿司匹林組（650mg/d）和安慰劑組，結果得到兩組玻璃體/視網膜前出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,長期低劑量阿司匹林不影響糖尿病患者腎功,陽性尿液試紙白

15、蛋白發(fā)生率,糖尿病患者分為阿司匹林組（每日81 mg 或 100 mg） 297例和非阿司匹林組270例，隨訪中位值4.4年，之后給予低劑量阿司匹林（醫(yī)囑），隨訪中位值4.1年,PLoS One. 2016 Jan 25;11(1):e0147635,長效？什么意思？令：兩個圖表分別代表不同的人群嗎？看似一樣？腎功能的評估標準是以尿白蛋白為主？,隨訪年數,阿司匹林非阿司匹林,P=0.32,每年變化的eGFR（ml/min/1.73m

16、2/year）,阿司匹林組,無阿司匹林組,長效應當為長期，已改正；之前兩個圖表分別為意向治療分析和實際用藥人群分析，這里保留實際用藥人群分析；本文研究阿司匹林與糖尿病患者腎功異常的關系，結論中說阿司匹林未影響eGFR和尿白蛋白，應以這兩者為評估指標，故加入eGFR數據,P=0.2,,,最佳劑量,最佳時間,100mg/d,餐前服用,,胃腸保護策略,最小化不良反應，最大心血管獲益,,,中華心血管病雜志.2011.39(1):3-22中

17、華心血管病雜志.2006;34(3):281-284.李小鷹.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志. 2007.14(3):45-46.中國臨床藥學雜志.2001.10(5):296-8,阿司匹林規(guī)范應用，更多獲益,應對局部損傷：阿司匹林腸溶片餐前服用,阿司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內酸環(huán)境，在十二指腸內堿環(huán)境下才分解因而避免胃粘膜損傷。若餐后服用，食物會使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。且藥物與食物混合后在胃內停留時間延長，易使腸溶膜破壞增加胃內溶解

18、機會。而餐前服用，因空腹胃內酸性環(huán)境強，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內停留時間短，因此可減少對胃粘膜損傷。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過分強調固定某一時辰服藥不一定必要。關鍵是空腹服用。,阿司匹林腸溶片應該餐前20-30min 服用,中國臨床藥學雜志，2001年第10卷第5期,抗酸腸溶膜,小腸內溶解吸收,中國實用醫(yī)藥2011年12月第6卷34期139,阿司匹林腸溶片精確腸溶，PH<3時不溶解，減少胃部不良

19、反應。,餐后服用，食物會使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。,藥物與食物混合后在胃內停留時間延長，易使腸溶膜破壞增加胃內溶解機會,餐前服用，因空腹胃內酸性環(huán)境強，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內停留時間短，因此可減少對胃粘膜損傷。,阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過分強調固定某一時辰服藥不一定必要。關鍵是餐前服用。,,時間,選擇適宜人群是獲益的關鍵,至少合并1項危險因素,年齡≥50的男性或女性,,推薦使用阿司匹林,糖尿

20、病患者,且,,小結,糖尿病患者心血管風險增加，抗血小板治療可干預動脈硬化全程，更全面預防ASCVD堅實的循證證據和指南推薦奠定了阿司匹林在糖尿病患者CVD二級預防中的基石地位大量研究和指南證實了阿司匹林用于糖尿病患者CVD一級預防獲益阿司匹林安全性良好，規(guī)范使用提高安全性，增加臨床獲益,阿司匹林腸溶片簡短處方信息,【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： Aspirin Enteric-coated Table

21、ts【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風險，預防心肌梗死復發(fā)，中風的二級預防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風險，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險，動脈外科手術或介入手術后，如經皮冠脈腔內成形術（PTCA），冠狀動脈旁路術（CABG），頸動脈內膜剝離術，動靜脈分流術，預防大手術后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、

22、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風險?！居梅ㄓ昧俊靠诜?，飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風險：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預防心肌梗死復發(fā)、中風的二級預防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風險、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險、動脈外科或介入手術后，如經皮冠脈腔內成形術（PTCA），冠狀動脈旁路術（CABG），頸動脈內膜剝離術，動靜脈分流術：每天100-300mg；降低大手術后深

23、靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風險：每天100mg?！静涣挤磻坎涣挤磻饕娪谏舷挛改c道不適，可能增加出血風險，過敏反應等。詳見說明書?！窘伞繉Π⑺酒チ只蚱渌畻钏猁}，或藥品的任何其它成份過敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質、非甾體抗炎藥導致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質；嚴重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用

24、；妊娠的最后三個月?！咀⒁馐马棥肯铝星闆r時使用阿司匹林應謹慎：對止痛藥/抗炎藥/抗風濕藥過敏，或存在其它過敏反應；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風險；嚴重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應咨詢醫(yī)生；阿司匹林可能導致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過敏反應；由于阿司匹林對血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數天，可能導致手術中或手術后

25、增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸清除，可誘發(fā)痛風。【藥物分類】處方藥【持證商】公司名稱：Bayer S.p.A.公司地址：Viale Certosa, 130, 20156 Milano, Italy【生產企業(yè)】企業(yè)名稱：Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.生產地址：Via Delle Groane, 126, 20024 Garbagnate Milanese MI, Italy【