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1、第六節(jié) 椎間盤源性腰腿痛,定義: 椎間盤源性腰腿痛是由于椎間盤的損傷、破裂、突出、或退變所致腰椎復(fù)合關(guān)節(jié)的一系列的病理變化,刺激或損傷神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的臨床征候群。,歷史沿革,1934年Mixter與Barr在新英格蘭外科學(xué)會年會上闡明椎管內(nèi)的突出物是椎間盤組織,需用外科手術(shù)治療。國內(nèi)方先之于1952年在《外科學(xué)報(bào)》上發(fā)表“腰椎間盤纖維破裂癥”的論文,闡明了由于某種原因纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核突出,壓迫神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)痛的原理。,流
2、行病學(xué),約占腰腿痛門診的15-20% 好發(fā)年齡、性別:30-50歲體力勞動(dòng)者; 男>女 好發(fā)部位:L 4、5 L5 - S1,解剖,椎體間連接: 椎間盤(軟骨終板,纖維環(huán),髓核) 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 韌帶(前縱及后縱韌帶,黃韌帶, 棘上韌帶,棘間韌帶,橫突間韌帶) 肌肉(骶棘肌,腰背肌,腹肌等),三關(guān)節(jié)復(fù)合體,,,解剖生理,病因病理,(一)腰椎軟骨板破裂型青少年椎體與骺軟骨板結(jié)構(gòu)薄
3、弱外傷勞損或軟骨板退變、壞死、營養(yǎng)障礙,,,軟骨板或骺板破裂、移位、鈣化,,髓核內(nèi)蛋白多糖類物質(zhì)進(jìn)入椎管產(chǎn)生自身免疫反應(yīng),竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根發(fā)生無菌性炎癥,(二)纖維破裂髓核突出型椎間盤退變外力,,,纖維環(huán)破裂,髓核內(nèi)蛋白多糖類物質(zhì)進(jìn)入椎管產(chǎn)生自身免疫反應(yīng),,竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根發(fā)生無菌性炎癥,(三)退變失穩(wěn)型,椎間盤退變小關(guān)節(jié)退變關(guān)節(jié)囊松弛黃韌帶、脊間韌帶損傷,,,椎間復(fù)合關(guān)節(jié)出現(xiàn)異?;顒?dòng),,(三)增生狹窄型,椎間盤退變
4、小關(guān)節(jié)退變關(guān)節(jié)囊松弛黃韌帶、脊間韌帶損傷,,,椎管狹窄,,,,,纖維環(huán)邊緣膨出,牽張骨刺形成,增生、內(nèi)聚,,肥厚,軟骨板型(Schmorl結(jié)節(jié)),橫斷面,解剖,主要癥狀 1. 脊柱側(cè)彎畸形(與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切) 2. 腰痛合并下肢根性痛 小腿、足部感覺障礙(小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木) 3. 腰部板滯,運(yùn)動(dòng)功能障礙,臨床表現(xiàn),腹壓增高可誘
5、發(fā)癥狀加重 腹壓 椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn) 壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退,趾肌力減退,膝腱、跟腱反射減退或消失,,,,椎管內(nèi)容物,L4:膝反射減弱、股四頭肌力下降L5:拇指背伸肌力下降S1:踝反射減弱、拇指跖屈肌力下降馬尾神經(jīng):大小便功能障礙,神經(jīng)根與運(yùn)動(dòng)反射關(guān)系,姿勢性腰椎側(cè)彎與神
6、經(jīng)根受壓,腰3神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,腰4神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,腰5神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,骶1神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,檢查,直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(+),,痛,×,直腿抬高加強(qiáng)(+),屈頸試驗(yàn)(+),痛,挺腹試驗(yàn)(+),,,,,,,痛,,,下肢后伸試驗(yàn)(+),,,,,,,,,痛,影像學(xué)檢查,X線檢查:腰椎間盤退變可有鈣化及增生影像。腰椎生理彎的改變,前凸消失,甚或反張后凸,側(cè)凸。椎間隙前窄后寬,左右不等,這是
7、有腰椎間盤突出之可能,也與保護(hù)性姿態(tài)有關(guān)。X線用以排除骨病引起之腰腿痛,如結(jié)核、腫瘤等。,正、側(cè)位X光片表現(xiàn): 脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)!確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持,其他檢查,脊髓造影檢查肌電圖檢查:判定受損之神經(jīng)根及其肌肉的影響。CT 、 MRI掃描檢查,脊髓造影檢查,CT 掃描檢查,CT 掃描檢查,
8、MRI掃描檢查,最有效分辨率高,能區(qū)分脊髓與腦脊液任選斷面圖像:矢狀面對骨細(xì)微結(jié)構(gòu)不如CT,診斷,癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查,體征,病史,,,,,,,臨床診斷,治療,目的: 增加局部組織痛閾,改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力,增加盤外壓力,促使突 出物還納,為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件 改變突出物位置,緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進(jìn)局部循環(huán),消除炎性產(chǎn)物,(一)臥床休息,臥床可以減輕
9、體重對椎間盤的壓力,減少因身體活動(dòng)帶來的損傷,特別是對軟骨板、纖維環(huán)急性損傷所致的炎性水腫能起到促進(jìn)消退的作用,使膨出的椎間盤得到一定程度的還納,減輕對神經(jīng)根的刺激,從而減輕或消除疼痛。急性疼痛發(fā)作期應(yīng)絕對臥床休息,包括進(jìn)食及大小便均在床上。當(dāng)腰腿痛減輕,腰肌緊張開始緩解時(shí),可練習(xí)下地,先變成側(cè)臥位,雙髖及雙膝半屈,用于壓著床邊,另一手支起身體,雙腳著地,帶著圍腰,開始行走,開始可以他人扶著或持拐輔助,以減輕疼痛。 患者臥
10、床期間,應(yīng)主動(dòng)的做雙下肢屈伸活動(dòng),逐漸使膝關(guān)節(jié)達(dá)到胸部,雙下肢進(jìn)行交替的蹬踏動(dòng)作和直腿抬高練習(xí)可根據(jù)疼痛忍受程度逐漸增加。臥床時(shí)可以接受床邊熱療、針灸、軟組織按摩等治療。,(二)牽引療法,牽引的作用機(jī)理(1)腰腿痛的病人均有不同程度的肌肉痙攣,腰活動(dòng)受限,肌肉痙攣本身可引起疼痛,并可導(dǎo)致后關(guān)節(jié)紊亂甚至半脫位,當(dāng)牽引力達(dá)到一定強(qiáng)度和時(shí)間后,痙攣可以緩解,達(dá)到解痙止痛目的。(2)解除腰后關(guān)節(jié)的載荷,后關(guān)節(jié)的位置紊亂是腰腿痛的病理基礎(chǔ)之一
11、,牽引療法可使后關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的對合關(guān)系,同時(shí)可使皺褶的關(guān)節(jié)囊和滑膜舒展,解除對神經(jīng)根的壓迫。,(3)減輕對椎間盤的壓力,促使髓核不同程度的回納,特別是對外層纖維環(huán)完整的彈力型椎間盤突出的患者效果更明顯。(4)對退變失穩(wěn)型椎間盤源性腰腿痛患者,因?yàn)榇嬖诓煌潭鹊募苟涡宰刁w位移,牽引可使其逐漸復(fù)位,增寬變窄的椎間隙,使膨出的纖維環(huán)部分回納,消除或減輕對神經(jīng)根的壓迫。(5)促進(jìn)炎癥的消退。腰椎間盤病變時(shí),該間隙周圍的軟組織出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)
12、和無菌性炎癥,使組織水腫充血。牽引治療使病人脊柱制動(dòng),減少運(yùn)動(dòng)性剌激,有利于充血水腫的消退和吸收。,具體的牽引方法:(1)手法牽引(2)骨盆牽引法(3)機(jī)械牽引法牽引的適應(yīng)癥:(1)初次發(fā)作,病程短的患者。(2)病程長但癥狀及體征較輕的患者。(3)經(jīng)特殊檢查突出較小的病人。(4)由于全身性疾病或局部皮膚疾病,不能施行手術(shù)者。(5)不同意手術(shù)的患者。,牽引的禁忌癥(1)不明確診斷者 (2)脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核
13、、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、椎體融合術(shù)后 (3)重型椎管狹窄,局部感染(4)重癥腰椎間盤突出、重度骨質(zhì)疏松癥(5)孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。,(三)藥物注射療法,作用機(jī)制是阻斷病理機(jī)轉(zhuǎn)中的惡性循環(huán),使神經(jīng)系統(tǒng)獲得休息、調(diào)理和修復(fù)的機(jī)會。椎間盤突出癥病人在局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊或神經(jīng)根附近往往有無菌性炎癥,造成軟組織的充血和水腫,封閉療法能起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。具體方法有:1.痛點(diǎn)藥物
14、注射2.硬膜外腔藥物注射3.椎間孔神經(jīng)根封閉,(四) 手法治療,手法治療的機(jī)理:(1)可使部分突出的髓核回納,特別是對外層纖維環(huán)完整的患者,但完全還納的可能性很小。(2)解除肌肉痙攣,矯正小關(guān)節(jié)紊亂。(3)調(diào)整椎問盤和神經(jīng)根的位置關(guān)系,擴(kuò)大椎問孔的容積,減輕或解除對神經(jīng)根的壓迫。(4)松解神經(jīng)根的粘連,促進(jìn)神經(jīng)根周圍炎癥的消除。(5)消除關(guān)節(jié)囊的水腫,促進(jìn)靜脈回流,改善血液循環(huán)。(6)可能擠破高張力件的突出髓核,變成低張
15、力性的髓核碎塊,解除對神經(jīng)根的壓迫。,1.腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法。,具體手法,2.旋髖法,3.斜扳法,斜扳法:患者側(cè)臥,醫(yī)者一手扶患者肩部,一手同時(shí)推髂部向前,兩手反向用力使腰部扭轉(zhuǎn),可聞“咔嗒”響聲。,4.懸吊復(fù)位法,5.牽引按壓法,6.振顫法,,(1)對中央型巨大突出和伴有大小便機(jī)能障礙者禁忌。(2)在手法過程中癥狀加重或肌力減退者慎用手法。(3)伴有明顯骨質(zhì)疏松、椎管內(nèi)骨質(zhì)增生繼發(fā)椎管狹窄者不宜用旋轉(zhuǎn)手法,手法治療注意事項(xiàng),氣滯血瘀型
16、:常與跌、撲、閃、失或撞擊腰傷有關(guān),腰腿痛急劇發(fā)病,痛有定處,強(qiáng)制體位,轉(zhuǎn)側(cè)困難,咳嗽或活動(dòng)后加重,抬腿困難,異常腰形,舌質(zhì)紫紅或舌邊瘀斑,脈澀。治則:行氣活血,破瘀散結(jié)。方藥:三七、川芎、郁金、五靈脂、紅花、桃仁、乳香、沒藥、赤芍、雞血藤、香附、枳實(shí)、制草烏、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸。,(五)中醫(yī)辨證治療,濕熱痹痛型:腰腿沉滯困痛,疼痛明顯,多為急性發(fā)病,痛有熱感,步履困難,濕熱、潮濕天氣加重,小便短赤,苔黃膩,舌質(zhì)偏紅,脈濡數(shù)。治則:
17、清熱利濕,活血祛風(fēng)。方藥:薏苡仁、防己、黃柏、連翹、葛根、當(dāng)歸、豬苓、澤瀉、蒼術(shù)、羌活、秦艽、桂枝、知母、炙甘草。,風(fēng)寒濕困型:腰腿痛有定處,重著而痛,肢重步艱,遇風(fēng)、寒、濕邪腰腿痛加重,自覺肢端冷痹,得溫?zé)釡p輕,多有下肢麻木刺痛感。苔白膩,脈沉而遲緩治則:祛風(fēng)散寒利濕,溫經(jīng)通絡(luò)止痛。方藥:獨(dú)活寄生湯加減。,盯腎虧損型肝主筋,腎主骨,慢性腰腿痛病人多屬肝腎不足損傷筋骨,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作,久治不愈的患者,臨床表現(xiàn)為筋轉(zhuǎn)跟痛,腰痊肢重,
18、行動(dòng)困難,遇勞更甚,臥則減輕,伴耳鳴、重聽、陽痿等癥。 (1)偏陽虛少腹拘急,畏寒肢冷,面色咣白,或面目下肢浮腫,氣短語怯,精神萎靡,白開,便溏,舌質(zhì)淡苔白潤,脈沉弱。 治則:溫腎壯陽。方藥:金匱腎氣丸加減。 (2)偏陰虛心煩失眼,頭目眩暈,口燥咽干,五心煩熱,面色潮紅,便秘溺赤,舌紅少苔,脈弛細(xì)。 治則:補(bǔ)腎滋陰。方藥:六味地黃丸加減,,,(六)微創(chuàng)手術(shù),①內(nèi)窺鏡技術(shù) ②旋切抽吸術(shù)
19、 ③激光摘除術(shù)(Ascher德國1985[Co2和釹激光YAG],Yonezawa等日本1990[YAG],Davis1992鉀-鈦-磷 [KTP]激光,1996年釹激光開始被鈥激光替代,全球已治4300人) ④化學(xué)髓核溶解術(shù)(木瓜凝乳蛋白酶及膠原蛋白酶)因其過敏、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、神經(jīng)并發(fā)癥、心肺并發(fā)癥及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,現(xiàn)世界大部分地區(qū)
20、已不使用。,內(nèi)窺鏡下髓核摘除及神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù),①內(nèi)窺鏡技術(shù),內(nèi)窺鏡下髓核摘除及神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù),MED,內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù),(七)常規(guī)手術(shù),手術(shù)的適應(yīng)癥:(1)首次急劇發(fā)病,疼痛難忍,強(qiáng)迫性休位,因疼痛而不能入眠,經(jīng)全身及局部藥物治療未緩解癥狀,經(jīng)CT或MRI檢杏確診為腰惟間盤突出者;(2)病史超過半年,經(jīng)保守治療無效,腰腿痛不緩解,直腿抬高試驗(yàn)仍然陽性者;(3)在保守治療過程中,肌肉麻痹進(jìn)行性加重或出現(xiàn)大小便機(jī)能障礙者,應(yīng)盡早手術(shù)
21、;(4)復(fù)發(fā)性椎間盤突出,經(jīng)影像學(xué)確診有明硅的椎間盤突出,或合并椎管或神經(jīng)根管狹窄者;(5)經(jīng)推拿手法失敗或癥狀加重者應(yīng)立即手術(shù)減壓,,方法:有前路和后路兩種,這里只介紹后路 1)開窗術(shù)髓核摘除術(shù)。 適應(yīng)癥: ①有嚴(yán)重神經(jīng)根癥狀,保守治療無效,又無條件行微創(chuàng)手術(shù)且椎管容積相對較大不伴有椎管狹窄的膨出型。 ②僅有神經(jīng)根管局部疤痕、增生及粘連狹窄且椎管容積相對較大的 單純破裂型。,2)半椎板切除椎管減壓
22、+髓核摘除術(shù) 適應(yīng)癥:①有嚴(yán)重神經(jīng)根癥狀保守治療無效又無條件 行微創(chuàng)手術(shù)且椎管容 積相對不大的膨出型 ②反復(fù)發(fā)作的單純破裂型( 有局部嚴(yán)重疤痕增生) ③伴有中央椎管椎管狹窄的單純破裂型。
23、④游離破裂型。,3)全椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù) 適應(yīng)癥:腰椎間盤突出癥伴有嚴(yán)重骨性椎管狹窄。以上三類手術(shù)方法對脊柱穩(wěn)定性的影響無明顯差異。(戴克戎教授和鐘世鎮(zhèn)教授分別從臨床和基礎(chǔ)兩 方面進(jìn)行了論證。),腰椎間盤突出癥的后期治療,后期治療即康復(fù)治療:包括心理治療及恢復(fù)性治療(方法是腰背肌及腹肌鍛煉和神經(jīng)根牽拉鍛煉)。 其核心內(nèi)容是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性肌肉的功能和防止神經(jīng)根粘連,腰背肌功能鍛煉,腰背肌功能鍛煉
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