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1、泌尿系內(nèi)腔鏡應(yīng)用,第一節(jié) 膀胱尿道鏡的應(yīng)用第二節(jié) 經(jīng)尿道輸尿管鏡的應(yīng)用第三節(jié) 經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用第四節(jié) 泌尿內(nèi)腔鏡技術(shù)培訓(xùn)與器械保管,第一節(jié) 膀胱尿道鏡的應(yīng)用,一、膀胱尿道鏡的構(gòu)造及種類(一)硬性膀胱尿道鏡 1、光源:分為鹵素光源和氙燈光源兩種,后者亮度高,但價(jià)格較高。 2、閉孔器:置于鏡鞘內(nèi),前端光滑封閉,便于插入尿道。 3、觀察鏡:由物鏡、目鏡組成,分為0、30、70度等。
2、 4、操作件:無鏡片,有腔隙,其間有鏡子、導(dǎo)管、鉗子等進(jìn)出,前端有舌狀調(diào)節(jié)板,可以進(jìn)行取檢、輸尿管插管等操作。 5、鏡橋:是連接鏡鞘及觀察鏡的橋接件。 6、沖洗器及鉗子。,鏡鞘及閉孔器(插入狀態(tài)),觀察鏡,有0度、30度、70度,操作件,前端有舌狀板,可上下調(diào)節(jié),后有兩個(gè)操作孔,鏡橋,是連接鏡鞘和觀察鏡的橋接部分,鏡鞘、操作件、觀察鏡連接,可以檢查,也可以進(jìn)行取活檢、輸尿管插管等操作,鏡鞘、操作件、觀察
3、鏡連接,單純用于膀胱及尿道內(nèi)觀察,及簡(jiǎn)單操作,鉗子,有活檢鉗和異物鉗、組織剪等,可以進(jìn)行取檢、取異物、輸尿管口切開等操作。,沖洗器:有直筒式和球形兩種,最常用的為球形,又名艾力克(ELLIK),可以進(jìn)行膀胱內(nèi)結(jié)石、血凝塊等的沖洗清除。,(二)可彎性膀胱尿道鏡:由可彎性材料制成,其前端可控,向不同方向轉(zhuǎn)動(dòng),以觀察膀胱內(nèi)不同部位,有沖水及操作通道。(三)切除鏡:由鏡鞘、閉孔器及操作件組成,操作件又由切除手柄、襻狀電極、觀察鏡及高頻電刀等
4、組成??梢赃M(jìn)行膀胱、尿道內(nèi)腫瘤的切除。二、膀胱尿道鏡檢查適應(yīng)證及禁忌證(一)適應(yīng)證:經(jīng)過一般檢查,B超、X線等手段仍不能明確診斷的膀胱、尿道及上尿路疾病,或欲了解出血部位、腫瘤大小、手術(shù)前對(duì)于手術(shù)難度的評(píng)估,鏡下碎石、膀胱內(nèi)異物取出等均可進(jìn)行檢查。(二)禁忌證:1、嚴(yán)重的尿道狹窄,造成鏡子插入困難者。2、膀胱容量小于50ml,注水困難且易造成膀胱穿孔。3、一周內(nèi)不做重復(fù)檢查。4、急性炎癥期不宜進(jìn)行檢查。5、全身出血性疾病不做此項(xiàng)檢
5、查。6、前列腺增生的病有應(yīng)視為禁忌證,但須慎重檢查。三、檢查前準(zhǔn)備(一)明確檢查目的:想要干什么,達(dá)到什么樣的目的。(二)病人準(zhǔn)備:檢查前做患者思想工作,消除顧慮,準(zhǔn)備鹽水、麻醉膠等。(三)器械準(zhǔn)備:沖洗鏡身的福爾馬林蒸氣,減少對(duì)于粘膜的刺激。,四、檢查方法(一)病人體位:取截石位,兩腿不能托太高,否則出現(xiàn)會(huì)陰緊張不適。(二)麻醉:1、尿道表面麻醉。2、椎管內(nèi)麻醉,硬外及鞍麻均可。(三)檢查步驟:1、插放鏡鞘:女性病插放較
6、容易,要注意①防止滑入陰道,因老年女性尿道與陰道距離較近,易滑入。②膀胱底部被子宮托起,插放時(shí)易造成三角區(qū)損傷,故操作應(yīng)輕柔,入膀胱后應(yīng)將鏡鞘上挑。男性病人插放時(shí)先提起陰莖,使鏡鞘由重力滑到球部尿道,后輕輕向下壓平鏡體,下壓過程中鏡體既可滑入膀胱,無需使用推力,遇有前列腺增生的病人,不可使用暴力,而是施以持續(xù)和輕柔的推壓力,使鏡身進(jìn)入膀胱。2、取出鏡鞘用玻璃器皿收集尿液,觀察估計(jì)列余尿量。然后正確置入觀察鏡。3、觀察順序:檢查尿道時(shí),一
7、般有0度或30度鏡,邊插入邊觀察,前尿道呈光滑的管狀,外括約肌處呈放射狀皺褶環(huán),再向里可見隆起的精阜及前列腺部尿道,正常呈洞狀,前列腺增生時(shí)呈裂隙狀或倒Y狀,通過膀胱頸即進(jìn)入膀胱。觀察膀胱時(shí)要求無遺漏,利用鏡體進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)觀察每個(gè)部位,要以固定的順序,一般先從里邊開始順時(shí)針檢查一圈,看清后再逐漸向外退再重復(fù)以上動(dòng)作,最后檢查膀胱頸,重點(diǎn)要觀察三角區(qū)及雙輸尿管口。,正常膀胱粘膜有光澤,粘膜血尿紋理清晰可見,就注意:①識(shí)別氣泡,經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)易誤
8、認(rèn)為病變。②鏡下觀察遠(yuǎn)處物體時(shí)圖像縮小,近處時(shí)放大,一般鏡面距物體2.5cm時(shí)與實(shí)物大小相似,緊貼時(shí)放大4倍,故三角區(qū)易被看大,③觀察時(shí)間不宜過長(zhǎng),以減少不適。4、輸尿管插管:一般用操作器輔助插管,導(dǎo)管插入25~27cm即可,進(jìn)入腎盂后可見尿液滴出,收集尿液備檢。有梗阻時(shí)輸尿管置入支架管。5、退鏡觀察尿道,結(jié)束檢查。五、合并癥及其防治(一)發(fā)熱:鏡子插放困難時(shí)可出現(xiàn)“尿道熱”,迅速出現(xiàn)高熱,輸尿管插管后更易出現(xiàn),一般對(duì)癥處理,預(yù)防感
9、染。(二)腰痛:常發(fā)生于行逆行造影的病人,多由于推注造影劑過快所致。(三)血尿:一般血尿較輕,多飲水后即可消失。(四)尿道損傷:多見于尿道狹窄或前列腺增生的病人,插放時(shí)強(qiáng)行通過,造成鏡身突破尿道進(jìn)入直腸,應(yīng)引起高度重視,如有必要可先做尿道擴(kuò)張,或改直視下插放。如果一旦發(fā)生應(yīng)即時(shí)行膀胱引流(或膀胱造瘺),10余日即可自愈,一般不必手術(shù)修補(bǔ)。(五)膀胱損傷:多由于操作粗暴所致,一旦發(fā)生,即時(shí)引流膀胱或手術(shù)修補(bǔ)。六、經(jīng)膀胱鏡取活檢
10、(一)適應(yīng)證:膀胱、尿道內(nèi)病變無法確定性質(zhì)者。(二)方法:先觀察膀胱內(nèi)全貌,確定病變范圍,對(duì)于膀胱腫瘤,應(yīng)行隨機(jī)活檢,在瘤體的上、下方分別取檢,標(biāo)本置于濾紙上再固定。,七、膀胱碎石(一)機(jī)械碎石:一般用大力碎石鉗盲目碎石,目前已趨于淘汰。(二)液電碎石:需液電碎石器,也已少用。(三)超聲碎石:常用,且方法簡(jiǎn)單,效果較好。(四)激光碎石:方法簡(jiǎn)單,碎石可靠,但設(shè)備價(jià)格昂貴。八、經(jīng)尿道前列腺切除 經(jīng)尿道前列腺切除
11、(TURP)目前已做為前列腺切除的常規(guī)手術(shù),有汽化電切、等離子電切等。一般選擇增生腺體小于50g者,手術(shù)時(shí)間控制在1小時(shí)以內(nèi),較為安全。九、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TURBT)基本已取代膀胱部分切除術(shù)。術(shù)中將液體注滿膀胱,以膀胱皺褶消失為度,進(jìn)行電切,切除病變組織,需注意勿切穿,術(shù)中需注意閉孔神經(jīng)反射。十、膀胱取異物 用異物鉗取出,應(yīng)注意較長(zhǎng)的和易碎的物品。十一、尿道內(nèi)切開治療尿道
12、狹窄,具有創(chuàng)傷小,效果好、術(shù)后陽(yáng)萎發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),需要準(zhǔn)備尿道內(nèi)切開鏡,由于切開時(shí)不通電,故稱為“冷刀”。切開時(shí)以插入輸尿管導(dǎo)管為引導(dǎo),自其周圍切開,尿道完全閉塞者難于進(jìn)行。十二、經(jīng)尿道治療輸尿管膨出及膀胱憩室 需將狹窄的輸尿管口切開,使尿流通暢即可。切開膀胱憩室頸部以利引流。,第二節(jié) 輸尿管鏡的應(yīng)用,一、輸尿管鏡檢查(一)輸尿管鏡的種類:1、硬性輸尿管鏡,有直鏡及斜鏡兩種,常用的為Y型斜鏡,粗細(xì)6.4~9.8Fr,長(zhǎng)
13、度41~43cm,由物鏡及目鏡組成,有操作通道。2、可彎性輸尿管鏡,為纖維鏡,可彎曲,鏡體長(zhǎng)而細(xì),有操作通道。3、附屬器件,導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、碎石設(shè)備等。,(二)適應(yīng)證及禁忌證:,(三)操作方法:需由尿道進(jìn)入膀胱,再進(jìn)入輸尿管,最后到達(dá)腎盂。1、檢查前向病人做好心理工作、常規(guī)尿路造影、消除尿路感染。2、麻醉:一般采取腰麻。3、體位:截石位。4、擴(kuò)張輸尿管,重點(diǎn)是壁段。在行輸尿管擴(kuò)張時(shí),可借助導(dǎo)絲及輸尿管導(dǎo)管,小心到達(dá)結(jié)石所在部位,直視下越過
14、結(jié)石,進(jìn)入腎盂,再保留導(dǎo)絲,套以擴(kuò)張器,進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張,為上鏡做好準(zhǔn)備。如經(jīng)各種手段仍不能上鏡者,不要強(qiáng)行上鏡,以免損傷輸尿管,可在輸尿管內(nèi)留置4-5根輸尿管導(dǎo)管,終止手術(shù),使之緩慢擴(kuò)張。,適應(yīng)證,,1、診斷,2、治療,,,造影時(shí)輸尿管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損,需明確性質(zhì)者,不明原因的輸尿管梗阻,輸尿管口噴血或找到腫瘤細(xì)胞,而造影未顯示病變者,輸尿管中、下段碎石治療(技術(shù)熟練上段及腎盂也可),輸尿管及腎盂內(nèi)體積小、分化好的腫瘤活檢、電灼切除,
15、禁忌證,,全身出血性疾病患者,前列腺增生,影響上鏡子者,病變以下尿路有器質(zhì)性梗阻者,5、插放輸尿管鏡:一般有兩種上鏡方法:①鏡內(nèi)導(dǎo)絲引導(dǎo)上鏡,在操作通道內(nèi)插放導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲先進(jìn)入輸尿管,利用旋轉(zhuǎn)鏡身使導(dǎo)絲上挑管口,再進(jìn)鏡,直視下導(dǎo)絲為引導(dǎo)緩慢插入輸尿管鏡。②導(dǎo)絲旁上鏡,先插入導(dǎo)絲,利用鏡身旋轉(zhuǎn),挑開輸尿管口,從導(dǎo)絲旁上鏡,利用鹽水吊瓶低壓灌注(30cmH2O)向鏡內(nèi)持續(xù)灌注,可保持管腔張開及視野清晰,便于向前推進(jìn),遇有阻力進(jìn),不可強(qiáng)行
16、上鏡,可采取抖鏡法,循續(xù)上鏡。6、注意問題:①在直視下進(jìn)鏡,邊進(jìn)鏡邊觀察輸尿管,注意有無結(jié)石及息肉等病變。 ②檢查過程中絕對(duì)不能使用暴力,保持視野清晰且要在看到管腔或?qū)Ыz進(jìn)再向前推進(jìn)。③沖水不能過多,否則可引起腰部不適,甚至引起腎盂破裂。④檢查中如遇視野發(fā),紅模糊不清時(shí),可能為兩種情況:一為出血,可試沖水即清;二為目鏡貼在粘膜上,可稍向后退鏡,看清后再嘗試上鏡。7、檢查結(jié)束后通過操作通道留置輸尿管導(dǎo)管或雙J管以引流尿液。(四)合并
17、癥:1、血尿,一般不嚴(yán)重,可自行消失。2、脅肋部疼痛,與操作時(shí)灌水較多有關(guān)系。3、發(fā)熱:多見于檢查前即有尿路感染,檢查中沖水壓力較高,注意低壓注水,檢查中注意適時(shí)放水。如果出現(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)使用抗生素,保持輸尿管通暢很重要。4、輸尿管損傷:多發(fā)生于輸尿管彎曲、狹窄段及膀胱壁段??沙霈F(xiàn)粘膜撕裂及穿孔,預(yù)防的方法有:①先放導(dǎo)絲再擴(kuò)張,免得先造成裂傷,再插放導(dǎo)絲時(shí)穿出輸尿管壁外;②絕對(duì)保證看清管內(nèi)壁及導(dǎo)絲后才上鏡,防止用力過猛。 5、器械
18、折斷于尿路腔道內(nèi),如導(dǎo)管、異物鉗等,應(yīng)注意不過多重復(fù)使用塑料導(dǎo)管,有裂紋的導(dǎo)管不用,一旦發(fā)生應(yīng)更換新的異物鉗,小心取出掉落的異物。注意:前列腺增生患者不能勉強(qiáng)行硬輸尿管鏡檢查,否則易使鏡體彎曲甚至折斷,致意外出現(xiàn),如一旦出現(xiàn),則只能經(jīng)恥骨上切開膀胱取出。6、輸尿管口狹窄或返流:多見于輸尿管鏡檢查遠(yuǎn)期合并癥,如出現(xiàn)則必要時(shí)行輸尿管口擴(kuò)張,如有返流,則低壓力排尿,勿過度憋尿等預(yù)防。,二、輸尿管鏡取石術(shù) (一)輸尿管鏡取石術(shù)適應(yīng)
19、證與禁忌證:1、適應(yīng)證:(1)無血液病史,凝血功能正常; (2)尿路無明顯感染者; (3)前列腺無明顯增生; (4)未行輸尿管開放手術(shù),造影無明顯狹窄者; (5)結(jié)石停留時(shí)間不長(zhǎng),結(jié)石不過大。2、禁忌證: (1)管口狹窄、輸尿管先天細(xì)小,無法置鏡者; (2)因手術(shù)、放療導(dǎo)致輸尿管瘢痕狹窄,而結(jié)石位于狹窄之上者; (3)輸尿管扭曲嚴(yán)重,估計(jì)鏡身無法通過者; (4)結(jié)石過大,與輸尿管壁粘連嚴(yán)重,腎積水明顯者; (5)膀胱頸過于抬高,或前
20、列腺增生影響進(jìn)鏡者; (6)嬰兒患者;(7)血液病患者。 (二)輸尿管鏡取石術(shù)必要的器械:1、輸尿管硬鏡:一般多用F8/9.8,7度或12度鏡子。2、液壓灌注泵:在輸尿管鏡口造成持續(xù)的壓力“噴泉”,擴(kuò)張管口和管壁。3、體內(nèi)碎石器:常用的有三種, (1)超聲碎石器,碎石效果好,但只能用于硬鏡; (2)液電碎石器,能量較強(qiáng),但液電產(chǎn)生的沖擊波對(duì)輸尿管壁造成損傷; (3)激光碎石器,能量強(qiáng),碎石效果好,但設(shè)備價(jià)格較高。,
21、,三、輸尿管鏡取石操作方法第一步:在膀胱鏡或輸尿管鏡直視下,逆行插入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管。第二步:擴(kuò)張輸尿管口和管壁,準(zhǔn)備上鏡。輸尿管口擴(kuò)張采取以下幾種方法:①金屬橄欖頭擴(kuò)張器,②多導(dǎo)管擴(kuò)張,③輸尿管氣囊擴(kuò)張管擴(kuò)張,④液壓泵灌注擴(kuò)張。第三步:輸尿管上鏡。上鏡方法有兩種: ①沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡(套入法),擴(kuò)張管口后,輸尿管內(nèi)插入導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲套入鏡子到管口處,旋轉(zhuǎn)鏡體180度,上挑管口進(jìn)鏡,再回轉(zhuǎn)鏡子緩緩?fù)迫搿?②導(dǎo)絲外進(jìn)鏡(側(cè)入法),鏡輸尿管鏡
22、頭對(duì)準(zhǔn)管口,一般在導(dǎo)絲的下方或側(cè)方進(jìn)鏡,然后緩緩上鏡,借助液壓灌注,使輸尿管張開,直視下上鏡,當(dāng)鏡子越過髂血管后,管腔突然變大,上鏡也容易,注意不能快速、暴力上鏡,一定看清輸尿管內(nèi)壁后緩慢向上推進(jìn),有明顯阻力進(jìn)停止前進(jìn)。第四步:輸尿管鏡直視下取石:注意結(jié)石可能被輸尿管粘膜包裹,應(yīng)仔細(xì)尋找,如果結(jié)石過大,先行體內(nèi)碎石,采用超聲、激光碎石等;取石一般用套石網(wǎng)藍(lán)或三叉鉗取石。第五步:留置輸尿管支架管,如留置輸尿管導(dǎo)管,數(shù)日后尿液變清,即可
23、拔管,如為雙豬尾導(dǎo)管,1月后拔除支架管。,四、并發(fā)癥及其防治(一)術(shù)中并發(fā)癥:1、輸尿管粘膜下?lián)p傷,假道形成。屬于輕微損傷,關(guān)鍵是能及時(shí)發(fā)現(xiàn),將導(dǎo)管或?qū)Ыz抽回,正確插放,不會(huì)對(duì)病人造成任何危害。2、輸尿管穿孔,多見于導(dǎo)絲或?qū)Ч艽┛祝胖秒p豬尾支架管引流即可,嚴(yán)重的穿孔需行腎穿刺造瘺引流。3、輸尿管撕裂或斷裂,屬于較嚴(yán)重的并發(fā)癥,應(yīng)開放手術(shù)修復(fù)。,三、輸尿管鏡下取活檢、腫瘤切除與電灼 輸尿管和腎盂的乳頭狀移行上皮腫
24、瘤外形很典型,鏡下觀察即可肯定,如不能確定時(shí),則可于鏡下取活組織,用活檢鉗夾取,活檢后可即用高頻電刀切除之。應(yīng)注意輸尿管壁較薄,切除時(shí)不能過深,此法僅適用于腫瘤分化較好,較表淺的移行上皮腫瘤;如一旦切穿輸尿管,則應(yīng)直視下將導(dǎo)管插過穿孔處進(jìn)入腎盂,保留7~10天,如無損傷則放置引流管48~72小時(shí)即可拔除。四、輸尿管支架管的應(yīng)用 有兩種情況可留置支架管: (一)、短時(shí)間置管:行輸尿管鏡檢查后
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