灌注化療護(hù)理講課

1、惡性胸腹腔積液的灌注化療 青島市市立醫(yī)院腫瘤二科 崔娟娟,青島市市立醫(yī)院,技術(shù)原理,惡性胸腹腔積液是癌癥病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，常提示預(yù)后不良。 抗癌藥物已廣泛應(yīng)用于胸腹腔內(nèi)化療。,灌注化療優(yōu)勢(shì),胸腹腔提供了局部化療條件，局部藥物濃度高。 比全身給藥高2.5-8倍，延長(zhǎng)藥物與腫瘤直接接觸的時(shí)間 清除率僅為全身化療的1I10化療藥物胸腹腔灌注副作用小于全身化療， 腹腔化療藥物經(jīng)門(mén)脈系

2、統(tǒng)入肝臟代謝，原形藥物在體循環(huán)的濃度低，不良反應(yīng)低。且控制胸腹水療效較好。 單純胸腔排液僅少數(shù)病人可控制癥狀持續(xù)1個(gè)月以上，而化療藥物胸腹腔灌注一般可維持癥狀3個(gè)月以上，并可望胸腹水得到長(zhǎng)期控制。,選用藥物原則,一是盡可能為水溶性二是加溫下藥效提高較明顯的三是藥物局部腐蝕作用輕的。,胸腔灌注藥物,硬化劑： 刺激胸膜引起炎癥黏連，四環(huán)素 博來(lái)霉素 美滿霉素 滑石粉 胸痛（20-70%，利多卡因），發(fā)熱（33%）

3、化療藥物 抗腫瘤 炎癥黏連 腫瘤類型對(duì)化療藥物的反應(yīng) DDP VP-16 ADM生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 刺激免疫細(xì)胞釋放炎癥因子，促進(jìn)胸膜纖維化增厚和黏連，兼有免疫因素和化學(xué)因素 干擾素，白介素-2,腹腔灌注藥物,藥物選擇可參考全身化療的敏感性胃腸道腫瘤腹水 DDP,CBP,5-FU,MMC卵巢癌腹水 DDP,CBP,TAXOL,MITOXANTRON,胸腔與腹腔灌注化療不同,

4、胸腔灌注化療前，盡量抽凈胸水之后，再灌注藥物腹腔灌注化療前，應(yīng)保持腹水在1500-2000ml。腹腔積液不必全部抽出。,具體方法,1.應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腹腔穿刺置管。2 部位選擇，局麻，穿刺，置管，引流，灌注，拔管。3.將化療藥物溶解于生理鹽水或注射用水中，經(jīng)引流導(dǎo)管注入胸腔或腹腔中。囑患者反復(fù)翻身。4.藥物的選擇和劑量： 原發(fā)腫瘤對(duì)藥物的敏感性，如胃癌可選用5-FU、絲裂霉素、順鉑等，肺癌和乳腺癌可選用順鉑或卡鉑、阿

5、霉素等。 患者一般情況、肝腎功能、血常規(guī)、體表面積、是否同時(shí)或近期應(yīng)用全身化療，原發(fā)腫瘤對(duì)藥物敏感性。5.胸腹腔內(nèi)化療間隔時(shí)間一般為1周。,該技術(shù)易出現(xiàn)的并發(fā)癥,1、胸腹腔穿刺的相關(guān)并發(fā)癥：感染、出血、胸腹膜反應(yīng)、肺水腫、心跳呼吸驟停、穿刺失敗等。 氣胸，胸膜、腸黏連2、化療藥物引起的不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、肝腎功損害、骨髓抑制、脫發(fā)、過(guò)敏反應(yīng)等。,適應(yīng)癥,1、胸腹腔惡性腫瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)沖洗液癌細(xì)胞為陽(yáng)性者

6、2、惡性腫瘤造成的胸腹水3、胸腹腔腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，考慮不能再次手術(shù)的4、胸腹腔手術(shù)術(shù)后常規(guī)行輔助化療的。5、腫瘤的大小影響化療效果。因DDP藥物在腹腔中滲透深度為1-2mm.T大于2cm，效果差。,禁忌癥,1．各種胸腹腔穿刺的禁忌癥2．預(yù)計(jì)病人對(duì)化療耐受性不夠。3．心血管系統(tǒng)疾病及高血壓在大量胸腹腔注水時(shí)可能引起心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重和血壓升高，應(yīng)慎用或禁用。4．胸腹腔有炎癥病變時(shí),置管前護(hù)理,作好解釋工作 重要性 必要

7、性 安全性 注意事項(xiàng) 取得配合完善相關(guān)檢查： 血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖等 操作前房間消毒，減少術(shù)后感染機(jī)會(huì) 備齊中心靜脈穿刺包，利多卡因，引流裝置，搶救藥物，心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧裝置擺好體位,置管后護(hù)理,取半臥位，利于引流嚴(yán)密觀察記錄引流液顏色、量、引流速度、患者反應(yīng)。早期胸水量較大應(yīng)控制引流液的速度，一般不超過(guò)50ml/h,每天控制在1000ml。腹水可在2000ml左右。 引流時(shí)間超過(guò)48h應(yīng)2天更換一次敷料，如有污

8、染，潮濕，與皮膚黏貼不好時(shí)隨時(shí)更換。 反復(fù)抽胸腹水可丟失大量蛋白，應(yīng) 指導(dǎo)患者高蛋白飲食，保證治療順利進(jìn)行。,,放引流袋內(nèi)液體時(shí)，睡前，均應(yīng)關(guān)閉引流管開(kāi)關(guān)，以免氣體進(jìn)入。不引流時(shí)，應(yīng)肝素帽封閉。,灌注化療期間護(hù)理,藥物刺激胸膜，引起胸膜黏連地塞米松、利多卡因（鎮(zhèn)痛，擴(kuò)張血管，促進(jìn)藥物吸收）局部處理胸膜反應(yīng)（腎上腺素，吸氧裝備，心電監(jiān)護(hù)） 如患者出項(xiàng)心悸、胸悶，大汗淋漓， 應(yīng)暫時(shí)停止引流，給予吸氧，測(cè)量生命體征，并

9、向醫(yī)生匯報(bào)病情行相應(yīng)的處理。,灌注過(guò)程期間護(hù)理,藥物刺激腹膜、腸管，引起痙攣性腹痛，應(yīng)及時(shí)觀察詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛，及時(shí)處理。,灌注化療期間護(hù)理,管道護(hù)理，1.避免脫管，局部輔料妥善固定，囑患者避免局部受壓，摩擦，引流袋每天排空。2.觀察引流管是否通暢，打折，血塊堵塞，囑患者更換臥位，使穿刺點(diǎn)位于胸腔最低點(diǎn)，便于引流通暢，如有堵塞，可回抽。3.避免感染，更換輔料要嚴(yán)格無(wú)菌操作，每周更換2-3次。引流袋每天更換。引流袋不能高

10、于穿刺點(diǎn)，防止引流液倒流，引發(fā)感染。,管道護(hù)理,胸腔積液引流徹底是治療惡性胸腔積液效果的保障。引流期間大部分患者因擔(dān)心導(dǎo)管脫落而被迫臥床，不敢活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)情況鼓勵(lì)其下床行走、半坐臥位、偏患側(cè)臥位交替；對(duì)有部分胸膜粘連或部分肺不張的患者，在胸腔積液減少、引流速度下降時(shí)鼓勵(lì)患者間斷咳嗽、深吸氣和屏氣，以提高胸腔內(nèi)壓力促進(jìn)引流?；颊呦麓不顒?dòng)時(shí)將引流袋以背帶式隨患者身體懸掛，臥床時(shí)懸掛于床邊，避免牽拉過(guò)度使導(dǎo)管向外滑脫。惡

11、性胸腔積液中含有大量纖維蛋白，極易凝固引起導(dǎo)管阻塞，同時(shí)藥物殘留于管內(nèi)，也易阻塞，因此在引流胸腔積液及注入化療藥物前后，均用生理鹽水20ml推注沖洗，一次引流完畢用肝素液封管，抗菌接頭封口，預(yù)防感染。,灌注化療期間病人護(hù)理,體位：15分鐘更換體位 目的是利于藥物均勻的與周圍臟器和組織接觸，直接殺傷癌細(xì)胞。指導(dǎo)患者保護(hù)引流管 避免脫管，局部輔料妥善固定，囑患者避免局部受壓，打折，扭曲，摩擦，引流袋每天排空。穿刺點(diǎn)：局部