狂犬病版指南新

1、狂犬病預防控制,Interpretation of the 2016 Technical Guidelines,技術指南解讀,2016版,北京大學人民醫(yī)院 王傳林,2016版技術指南概況,,人間狂犬病的預防建議 —— 暴露前預防,,人間狂犬病的預防建議 —— 暴露后預防,,熱點問題解答,,02,03,04,01,,CONTENTS,,目錄,第一章 2016版技術指南概況,The First Chapte

2、r,相關國際技術文件進行更新,傷口使用消毒劑,,十日觀察法條件更苛刻——只針對犬和貓，至少兩次免疫,風險評估……,,,,2006,2007,,2009,,2016,我國狂犬病暴露后處置的依據(jù),衛(wèi)生部狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（2006版）,中國疾控狂犬病暴露預防處置操作指南（2007版）,衛(wèi)生部狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009版）,中國疾控狂犬病預防控制技術指南（2016版）,狂犬病預防控制技術指南（2016版）,

3、2016版指南修改的核心內容,,,,,,2016,,,對傷口處理更加強調及重視，并對這一步驟提出更高要求 （建議使用狂犬病專業(yè)清洗設備和專用清洗劑對傷口內部進行沖洗）,盡可能讓機體快速產生抵抗力（增加2-1-1程序）,第二章 人間狂犬病預防建議 —— 暴露前預防,The Second Chapter,基 礎 免 疫,PART 01,1、實驗室

4、工作人員；2、可能涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護人員；3、狂犬病病人的密切接觸者；4、獸醫(yī)；5、動物馴養(yǎng)師；6、經常接觸動物的農學院學生等,新版建議,居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童，建議進行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 2,新版增加 - 2,到高危地區(qū)旅游的游客，建議進行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 1,新版增加 - 1,到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童，建議進行暴露前免疫

5、,ADDITIONS OF NEW EDITION - 3,新版增加 - 3,適用人群 高概率接觸到病毒的人,免疫程序：共3劑，第0、7、21天（或28天）分別接種1劑,釋 義：所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體，均推薦進行暴露前預防性疫苗接種,ADVICE OF NEW EDITION,加 強 免 疫,PART 02,定期加強 風險極高、頻繁接觸的人,如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī),,,,接觸狂

6、犬病病毒的實驗室人員風險極高，建議每6個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；,獸醫(yī)、動物疫控部門等，建議每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平；,新版增加：當血清中和抗體水平<0.5 IU/ml時需加強接種1劑，如大于等于0.5IU無需加強。,6個月,2年,0.5IU,免疫程序,使 用 禁 忌,PART 03,暴露后無任何禁忌 狂犬病是致死性疾病,,,,,患—— 急性發(fā)熱性疾病 急性疾病

7、 慢性疾病的活動期,妊娠,免疫缺陷者 使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進行抗體檢測,,對一種品牌疫苗過敏可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種,1,2,3,4,5,需要風險評估，有一定禁忌，禁忌如下：,對疫苗過敏者,The Third Chapter,第三章 人間狂犬病預防建議 —— 暴露后預防,暴露的定義,PART 01,暴露

8、的定義,,,狂犬病暴露是指—— 被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。,新版增加：罕見情況下，可通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。,真正的暴露必須符合兩個條件： 一、接觸到狂犬病病毒 二、皮膚有破損或粘膜接觸,,,,,,,,,高,低,新版,無,,高風險,犬和貓野生哺乳動物蝙蝠（屬于

9、III級暴露）,,低風險,家畜：牛、羊、馬、豬,,無風險,,特 例,哺乳動物以外的動物,人,,新版增加,暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時， 通常無需接受狂犬病暴露后免疫預防 個人建議劃歸低風險,有可能提供病毒的動物,,新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行 況且我國目前沒有執(zhí)行的條件—— 1、誰觀察？ 2、哪里觀察？ 3、哪里檢測？ 4、失敗后的法律風險誰承擔？ 況且我國情況復

10、雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低,十日觀察法,積極意義：消除部分恐狂癥患者的疑慮,,,十日觀察法的臨床應用：確定啟動？終止？,啟動 —— 被動物咬傷后觀察十日，是否啟動開始處理，適用于無人狂犬病低風險地區(qū),終止 —— 被動物咬傷后立即開始處理，觀察十日，再定是否終止繼續(xù)處理,注 —— 我國屬于高風險地區(qū)，只能用于終止，但十日后只剩1或2針疫苗，終止得不償失,暴露的分級,PART 02,暴露的分級,暴露后處置,PART 03,,,

11、降 低,提 高,暴露后處置的核心原理,最大限度降低污染于傷口內病毒的含量,盡快提高機體抵抗力,暴露后處置的目標——100%不得病,降病毒途徑——,1、傷口處理2、及時應用被動免疫制劑,提抵抗力途徑——,1、應用高質量疫苗2、及時應用被動免疫制劑,降病毒途徑一 —— 傷口的外傷處置,傷口處理具有極大意義 ——,1、預防狂犬病的發(fā)生；2、預防傷口發(fā)生繼發(fā)細菌感染,目標 ——,,,1、無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述

12、步驟規(guī)范處理2、患者拒絕，必須簽字,降病毒途徑一 —— 傷口的外傷處置,原理 ——,1、物理性：傷口沖洗 —— 肥皂水15分鐘（新版指南無濃度限制），生理鹽水沖洗,2、化學性：消毒處理 —— 具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨）,3、免疫性：局部被動免疫制劑,,步驟 ——,共分9步,,傷口的外傷處置——步驟 1,1,檢查傷口并記錄,1、首先檢查受傷情況；2、并且及時記錄，特別是嚴重傷口必須有詳細記錄—— 主要查看神經，

13、血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù),傷口的外傷處置——步驟 2-3,2,3,保護傷口,用無菌敷料保護傷口,傷口周圍清洗,用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍,傷口的外傷處置——步驟 4-5,4,5,傷口周圍消毒,碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍,局部麻醉,損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦注 —— II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經過這個步驟,傷口的外傷處置——步驟 6-8,6,7,沖洗（清水或專業(yè)沖洗設備

14、）,使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口,清洗液沖洗,用稀肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底,8,生理鹽水洗凈,用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水,步驟6和7 交替至少15分鐘,,傷口的外傷處置——步驟 9,9,傷口消毒,徹底沖洗后用具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨）新版規(guī)范已刪除75%酒精涂擦傷口

15、如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理,何種情況下縫合如何預防傷口感染傷口復原及美容目的,沖洗和消毒后傷口處理,狗咬傷特點,,,,,傷口：大相對是表面擠壓傷、比較少損傷肌腱、骨關節(jié)及神經、穿刺傷相對少、經常傷口周圍淤血、血腫；,細菌學：多種微生物；,感染率：面部5%以下、手部10%--30%。感染潛伏期2-3天；,偶見二氧化碳噬纖維菌：可以引起嚴重感染致死率30%以上,貓咬傷特點,,,,傷 口：傷口較深（由于貓牙鋒利

16、）多數(shù)是刺傷、也常常并發(fā)擦傷、 撕裂傷、撕脫傷。多見穿透肌腱、關節(jié)、骨骼及神經；,細菌學：出血敗血性巴氏桿菌是感染重要因素、毒性極強70-90% 貓口腔有該菌、大部分抗菌素敏感；,感染率：30-50%甚至高達80%以上、感染潛伏期6小時、24小時很 明顯（普通感染要3天）,哺乳動物咬傷感染危險因素,預防傷口感染,· 貓、狗咬傷后發(fā)生感染

17、3% - 18%，3% - 80%，貓咬傷是深的刺傷， 而狗咬傷是開放性撕裂傷· 規(guī)范的清創(chuàng)術是預防感染的基礎· 合理選擇抗生素,傷口縫合（6小時內）和抗生素應用建議,傷口縫合方法,,,,時間：縫合應在使用被動制劑后的數(shù)小時進行（不低于2小時）；,注意事項 1：縫合不應過密、過緊，以便于引流為宜；,注意事項 2：大而深的傷口縫合時，建議放使用引流條，降低感染幾率；,傳統(tǒng)理解 —— 被動免疫制劑即可

18、給予保護原理本質 —— 通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內病毒含量，從而 1、降低發(fā)病率 2、延長潛伏期，為主動免疫贏得時間,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后，狂犬病毒抗體滴度的變化,在疫苗能夠產生可檢測到的抗體前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護,圖 示,結 論,降病

19、毒途徑二 —— 被動免疫制劑,原 理,被動免疫制劑 —— 代謝圖,降病毒途徑二 —— 被動免疫制劑,作用機理示意圖——,被動免疫制劑理論上就是中和抗體,,,,被動免疫制劑 —— 適應人群,,Ⅲ級暴露者,,,,嚴重的免疫功能低下者的Ⅱ級暴露,長期大量使用免疫抑制劑,傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者,所有被動免疫制劑只在首次暴露后應用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,被動免疫制劑 —— 種類,被動免

20、疫制劑 —— 劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg,被動免疫制劑 —— 注射方法,,應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）,,,開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效,盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清,實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構，必須具備對過敏反應的搶救能力,被動免疫制劑 —— 注射要求,,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍,,,避免多次重復針刺進傷口,所有傷口均需覆蓋,被動免疫制劑

21、—— 注射注意事項 1,,避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織,,,進針深度應超過傷口的深度,浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內,避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織,進針深度應超過傷口的深度,浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內,,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血,被動免疫制劑 —— 注射注意事項 2,,對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上,,,當全部傷口進行浸

22、潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉,遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響,,深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可,被動免疫制劑 —— 注射注意事項 3,,剩余被動免疫制劑推薦注射部位,,,—— 頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側背部肌肉群，如斜方肌， 疫苗接種于對側；—— 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群。,傷口嚴重或有多處傷口（特

23、別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再浸潤注射,需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射,被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用,被動免疫制劑 —— 注射注意事項 4,,被動免疫制劑不足怎么辦？,,傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗,先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口,,高度懷疑是瘋狗時建議使用2-1-1或按說明書首劑加倍的5針法,被動免疫制

24、劑 —— 注射注意事項 5,,,不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位,禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用,,能否與疫苗在同側注射？,提高抵抗力途徑 —— 疫苗接種,,接種程序,5 針 法 程 序 ：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；,,“2-1-1”程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天 各接種1劑，共接種4劑。,新版指南增加2

25、-1-1程序，同等推薦但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產品，需經過國家藥監(jiān)局批準,為什么 —— 新增“2-1-1”程序,,,,“2-1-1”是WHO推薦程序,全球20個國家使用超過30年，安全有效,我國已大規(guī)模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效,使用禁忌,,,,暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等）；,即使存在不適合接種疫苗的情況，也應在嚴密監(jiān)護下接種疫苗；

26、,如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應更換無該成分的疫苗品種。,接種延遲,,,,狂犬病疫苗接種應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產生抗狂犬病 的免疫力非常關鍵；,前三針至關重要！,如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延 。,疫苗品牌更換,,,盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的 合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種,原則上不建議就診

27、者攜帶狂犬病疫苗至異地注射 。,再次暴露后的處置,PART 04,傷口處理,任何一次暴露后均應及時進行規(guī)范的傷口處理,被動免疫制劑,· 以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無需使用被動免疫制劑；· 以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露后處理；· 接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內應追加，7天以上可不注射,疫苗接種,· 也可按09《規(guī)范》或藥品說明書處置

28、；· 按WHO執(zhí)行：3個月內觀察不加強，超過3個月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗；· 個人建議按09《規(guī)范》，等待藥典更新后統(tǒng)一,不良反應的臨床處置,PART 05,不良反應處理 —— 部位,局 部,注射部位疼痛、紅斑、水腫、搔癢、硬結,全 身,· 輕度發(fā)熱、寒戰(zhàn)；· 頭疼，關節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛；· 胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉；· 皮疹，蕁麻疹

29、,不能輕率診斷感染,不良反應處理 —— 方法,,一般反應不需處理即可自行消退；,,中度以上發(fā)熱反應：可先采用物理降溫方法，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑；,,過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應時，應及時就診，給予抗過敏治療。,極罕見不良反應,過敏性休克過敏性紫癜血管性水腫,過敏性休克搶救 - 具體措施,,立即停用引起過敏的藥物；,,保持呼吸道通暢以防窒息；,,緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開；,,藥物搶救:

30、 —— 一定是先用腎上腺素而不是激素 —— 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑,過敏性休克搶救 - 具體步驟,,平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供；,,心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化；,,開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體；,,腎上腺素和激素的應用: —— 首先必須是腎上腺素 —— 留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內，

31、 可再發(fā)危及生命的過敏癥狀,不良反應處理 —— 腎上腺素應用,,快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復，2－3次；,,嚴重者0.1mg，5分鐘內靜脈緩慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注；,,無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注。,不良反應處理 —— 腎上腺皮質激素應用,,氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復1次，維持24－48小時

32、；,,地 塞 米 松：10－20mg靜脈注射；,,甲基強的松龍：80－120mg靜脈滴入，8－12小時重復一次，維持24小時或更長,激素4-6小時才奏效,不良反應處理 —— 過敏性紫癜,,一般治療：急性期臥床休息；,對癥治療：有蕁麻疹或血管神經源性水腫時，應用抗組織胺藥物和鈣劑；有腹痛時應用解痙攣藥物，消化道出血時應禁食；,抗血小板凝集藥物：阿司匹林3-5 mg/kg·d或25-50mg/kg·d，每日一

33、次口服；潘生丁3-5mg/kg·d，分次服用；,,,,,抗凝治療；,有嚴重消化道病變、腎病綜合征、 急進性腎炎可用腎上腺皮質激素沖擊治療。激素治療無效者，可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。,—— 有腎功能衰竭時，可采用血漿置換及透析治療； —— 其他：反應嚴重的病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為400mg/kg·d， 靜脈滴注，連用2-

34、3天。對急進性腎炎可進行血漿置換療法。,不良反應處理 —— 血管神經性水腫,,,可應用抗組織胺藥物治療；,必要時可聯(lián)合使用糖皮質激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）給予抗過敏治療。,不良反應 —— 血清病,,注射抗血清后發(fā)生率約1-3%；,,主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫，一般在注射后7-14天發(fā)病，稱為延緩型；亦有在注射后2-4天發(fā)病者，稱為加速型；,,治療主要是

35、對癥處理和抗組織胺藥物治療，必要時可聯(lián)合使用糖皮質激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）和鈣劑給予抗過敏治療。一般數(shù)天至十余天可痊愈。,狂犬病暴露預防處置服務設施,PART 06,推薦規(guī)范化犬傷門診建設,狂犬病暴露專用傷口沖洗設備,使傷口清洗處置流程實現(xiàn)了數(shù)字自動化控制，工作更便捷。 自清洗及消毒功能和噴頭的可更換設計，使交叉感染的風險 得以控制。 精準的溫度及水流、水壓控制系統(tǒng)，有效的解決了傷口處置 過程對傷