谷強(qiáng)業(yè)狂犬病

1、20111022,1,狂犬病RABIES,濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院 谷強(qiáng)業(yè),20111022,2,20111022,3,狂犬病 Rabies,狂犬?。╮abies）又稱恐水癥（hydrophobia），是狂犬病病毒引起的一種人獸共患的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。,,20111022,4,,多數(shù)情況下，人因?yàn)楸徊～F咬傷而感染。一旦發(fā)病，死亡率幾乎100%。臨床表現(xiàn)特征：高度興奮、恐懼不安、恐水怕風(fēng)、流涎和咽肌痙攣，終至癱瘓而危及生命。,2011

2、1022,5,北美和歐洲<100 死亡數(shù)<100 000 暴露后免疫,拉丁美洲<30 死亡數(shù)<350 000 暴露后免疫,中東<50 死亡數(shù)<150 000 暴露后免疫,非洲 5000 - 15000 死亡數(shù) < 500 000 暴露后免疫,亞洲35 – 55 000死亡數(shù)>7000 000 暴露后免疫,,2000年各地區(qū)狂犬病發(fā)生情況,2011

3、1022,6,建國以來全國狂犬病報(bào)告發(fā)病情況,,20111022,7,病 原 學(xué),,20111022,8,病原學(xué),狂犬病病毒屬RNA型彈狀病毒。主要有5種蛋白(G,N,P,L,M)。其中外膜糖蛋白G能與乙酰膽堿受體結(jié)合，決定了狂犬病毒的嗜神經(jīng)性，還可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體及血凝抑制抗體。N蛋白（核蛋白）是熒光免疫法檢測的靶抗原，有助于臨床診斷。,,20111022,9,,患者和病獸體內(nèi)的病毒為野毒株或街毒株，其特點(diǎn)是致病力強(qiáng)。固定

4、毒株是街毒株連續(xù)多次在家兔腦內(nèi)傳代后獲得的毒株。固定毒株特點(diǎn)為毒力降低，自然感染不能侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但仍保持其免疫原性，可制備疫苗。,20111022,10,抵抗力,狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺類化合物（新潔爾滅）等滅活。其懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，對酚有高度抵抗力。在冰凍干燥下可保存數(shù)年。,20111022,11,,,,20111022,12,彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的

5、單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀: 180 nm ? 75 nmRNA基因組編碼5種蛋白: N, NS, M, G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生病毒中和抗體,結(jié) 構(gòu),20111022,13,,,20111022,14,,,Rabies Virus,20111022,15,,20111022,16,傳染源 ：帶狂犬病毒的動(dòng)物,發(fā)展中國家的狂犬病主

6、要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播者約占80～90%，其次為貓和狼。發(fā)達(dá)國家由于狗狂犬病被控制，野生動(dòng)物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源。患病動(dòng)物唾液中含有大量的病毒，于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染的犬、貓等獸類亦有傳染性。,20111022,17,狂犬病的主要傳染源,區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，狼，貓，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒

7、比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗,,,幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國家野生動(dòng)物是主要的傳染源。,20111022,18,傳播途徑,主要通過被患病動(dòng)物咬傷、抓傷傳播。眼結(jié)合膜被病獸唾液沾污，或病獸唾液污染外環(huán)境（石頭、樹枝等）后，再污染普通創(chuàng)面，或經(jīng)呼吸道及消化道粘膜感染。,,20111022,19,狂犬病的傳播,,,,人類,20111022

8、,20,易感人群,人對狂犬病普遍易感.獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)者與獵手尤易感染。被病獸咬傷后如未進(jìn)行預(yù)防免疫，發(fā)病率達(dá)15%～60%。,,20111022,21,被病獸咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素,1、咬傷部位：頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機(jī)會(huì)多。2、咬傷的嚴(yán)重性：創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高。3、局部處理情況：咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病少。4、及時(shí)、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者 發(fā)病率低。5、被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者發(fā)病機(jī)會(huì)多。

9、,,20111022,22,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致,亞非國家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見,20111022,23,兒童狂犬病的特殊性,發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告

10、訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。,,20111022,24,,20111022,25,? 全國1984-2001年狂犬病發(fā)病數(shù),20111022,26,發(fā)病機(jī)理,,20111022,27,狂犬病病毒對神經(jīng)組織有很強(qiáng)的親和力。發(fā)病原理分為三個(gè)階段,1、局部組織內(nèi)小量繁殖期2、從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期3、向各器官擴(kuò)散期,,20111022,28,1、局部組織內(nèi)小量繁殖期,病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖

11、。約4～6日內(nèi)侵入鄰近的末梢神經(jīng)。此時(shí)病人無任何自覺癥狀。,,20111022,29,2、從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期,病毒沿末梢傳入神經(jīng)的軸突迅速上行向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)展，到達(dá)脊髓背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓并很快到達(dá)腦部，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴(kuò)散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。,,20111022,30,3.向各器官擴(kuò)散期,病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、

12、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損，可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)，可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死。,,20111022,31,狂犬病致病機(jī)理,,,,,,通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒,進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng),通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷

13、口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制,被動(dòng)物咬傷而感染病毒,20111022,32,20111022,33,病理變化,,20111022,34,病理變化,病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，腦實(shí)質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血。,20111022,35,,80%病例在腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中，可見到1至數(shù)個(gè)圓形或卵圓形、直徑約3～10μm 的嗜酸性包涵體(病毒集落)，即內(nèi)基小體（Negri body）。是本病特異且具有診斷價(jià)值的病變。,20111022,3

14、6,,,20111022,37,20111022,38,,20111022,39,,20111022,40,臨床表現(xiàn),潛伏期:長短不一，短的5日，長的達(dá)19年或更長，多數(shù)1～3個(gè)月。,,20111022,41,影響潛伏期長短的因素,兒童、頭面部咬傷、傷口深、擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短。此外，潛伏期長短也與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。,,20111022,42,典型病例臨床經(jīng)過分為三期,1.前驅(qū)期2.興奮期3.麻痹期,,2

15、0111022,43,前驅(qū)期,有低熱、倦怠、頭痛、惡心、煩躁、全身不適。繼而恐懼不安、對痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約50～80%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。本期持續(xù)2～4日,,警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒?20111022,44,興奮期 持續(xù)1～3日,高度興奮極度恐怖恐水怕風(fēng)流涎神志清楚可出現(xiàn)精神失常、幻視幻聽,,20111022,45,興奮期

16、 持續(xù)1～3日,神志清楚但表現(xiàn)為高度興奮，突出的是極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)。體溫常升高，380C~400C。,,20111022,46,恐水,恐水是本病的特癥，在飲水、見水、聞流水聲或談水時(shí)即可誘發(fā)嚴(yán)重咽喉肌痙攣、呼吸困難等。故患者渴極畏飲，飲不能下咽，聲嘶和脫水。,,20111022,47,怕風(fēng),怕風(fēng)也是本病常見的癥狀。外界多種刺激，如微風(fēng)、吹風(fēng)、聲響、光亮、觸動(dòng)等均能誘發(fā)咽喉肌痙攣。常常因聲帶痙攣而伴有聲嘶、說話吐詞不

17、清。,,20111022,48,交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的表現(xiàn),患者交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為大量流涎（唾液分泌增加）、亂吐唾液、大汗淋漓、心率加快、血壓上升。,,20111022,49,麻痹期,痙攣減少，逐漸安靜，出現(xiàn)全身性弛緩性癱瘓，呼吸變慢及不整，由安靜進(jìn)入昏迷.可迅速因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期約為6--18小時(shí)。 總病程一般在6日以內(nèi)，超過10日者極少見。,,20111022,50,昏迷和死亡,幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展

18、成為昏迷和死亡在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開始昏迷由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡,20111022,51,興奮期,情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁, 攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水 恐光 恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大),癱瘓,格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓,腦炎型(狂躁型) 狂犬病,約80%,麻痹型(啞型) 狂犬病,約20%,持續(xù)數(shù)天 兩種類型,20111022,52,麻痹型或靜型狂犬病,脊髓和延髓受損為主的表現(xiàn)無興奮期和典型的恐水表現(xiàn)表現(xiàn):高

19、熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、肢體軟弱無力、大小便失禁，最終因癱瘓死亡。,,20111022,53,實(shí)驗(yàn)室檢查,,20111022,54,實(shí)驗(yàn)室檢查,1．血象：白細(xì)胞總數(shù)12～30×109/L不等，N在80%以上。,,20111022,55,,2．免疫學(xué)試驗(yàn) 　　采用ELISA檢測血清中特異性抗體，用于證實(shí)狂犬病診斷。,20111022,56,,3. 病原學(xué)檢查（1）病毒分離：病人唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種鼠腦，

20、分離病毒。 （2）內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織作病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體，陽性率約70～80%。 （3）RT-PCR檢測病毒核酸 （4）抗原檢查：取病人腦脊液或唾液或咬傷部位皮膚組織直接涂片，通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測病毒抗原，陽性率98%。還可使用快速狂犬病酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗原。,以上任何一項(xiàng)陽性時(shí)可確診,20111022,57,狂犬病診斷,患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床癥狀，即可作出臨

21、床診斷。但在疾病早期，兒童及咬傷不明確者易誤診。確診有賴于病原學(xué)檢測或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體。,,20111022,58,狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn),1、流行病學(xué)史 有被犬、貓、野生食肉動(dòng)物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。2、臨床癥狀2.1 愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒?。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。2.2 “恐水”

22、癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。,,20111022,59,,3、實(shí)驗(yàn)室檢查3.1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性 。3.2 細(xì)胞培養(yǎng)法從病人標(biāo)本中分離到狂犬病毒。 3.3 死后腦組織標(biāo)本病毒分離陽性或熒光抗體染色陽性或檢到

23、內(nèi)基氏小體。,20111022,60,,4、病例分類臨床診斷病例： 具備流行病學(xué)加臨床癥狀兩條中的任何一條。確診病例： 臨床診斷病例加實(shí)驗(yàn)室檢查的任何一條。,20111022,61,鑒別診斷,本病應(yīng)與病毒性腦炎、破傷風(fēng)、格林巴綜合征、脊髓灰質(zhì)炎、假性恐水癥、接種后腦脊髓炎、神經(jīng)官能癥等疾病相鑒別。,20111022,62,治療,（一）一般處理 單間隔離病人，避免不必要的刺激。醫(yī)護(hù)人員戴口罩和手套、以防感

24、染。嚴(yán)格消毒病人的分泌物和排泄物。 （二）加強(qiáng)監(jiān)護(hù) （三）對癥處理 補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑，有腦水腫時(shí)給脫水劑。有心動(dòng)過速、心律失常、血壓升高時(shí)，可應(yīng)用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。,,20111022,63,預(yù)防 （一）加強(qiáng)動(dòng)物管理，控制傳染源,1．宣傳養(yǎng)狗及其他動(dòng)物的危害。 　　2．捕殺帶毒野犬。 　　3．家犬登記管理和疫苗接種。 　　4．帶毒犬或野獸應(yīng)立即擊斃焚毀或深埋，嚴(yán)禁剝

25、皮吃肉。,20111022,64,WHO 對暴露后分級及處理的指導(dǎo)原則,,,,,,,,,,,,,暴露于嚙齒動(dòng)物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。,暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理,20111022,65,,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在判定暴露級別并告知患者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施后，應(yīng)立即開展以下處置工作。判定暴露級別傷口處理 暴露后免疫,主動(dòng)免疫被動(dòng)免疫,,20111022,66,傷口處理,人被犬、貓等宿主動(dòng)物咬、抓傷后，凡不能

26、確定傷人動(dòng)物為健康動(dòng)物的，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)，只要傷口未愈合就應(yīng)按以下步驟進(jìn)行傷口處理。,,20111022,67,,（一）徹底沖洗 用20%肥皂水或0.1%新潔爾滅或清水徹底沖洗傷口至少30分鐘。 盡可能去除狗涎，擠出污血。,20111022,68,,（二）消毒處理 徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。,20111022,69,,（三）沖洗和消毒后傷口處理。

27、1.只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。在傷口底部和周圍用人源狂犬病免疫球蛋白或 抗狂犬病免疫血清行局部浸潤注射。2.傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。 3.傷口較深、污染嚴(yán)重者進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。,201110

28、22,70,暴露后免疫,主動(dòng)免疫:狂犬病疫苗接種 被動(dòng)免疫:抗狂犬病免疫血清 人源狂犬病免疫球蛋白,,20111022,71,,（一）首次暴露后狂犬病疫苗接種。 原則上是越早越好。但對已暴露一段時(shí)間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。一旦不能排除傷人動(dòng)物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序注射狂犬病疫苗.接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14、28天各注射狂

29、犬病疫苗1個(gè)劑量（兒童用量相同）。 注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。,20111022,72,,（二）再次暴露后疫苗接種。 全程接種符合效價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的疫苗后1年內(nèi)再次被動(dòng)物致傷者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次被動(dòng)物致傷，且已進(jìn)行過上述處置者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應(yīng)接種全程疫苗。,20111022,73,,(三)對暴露前后所用的疫苗效價(jià)無法證實(shí)者及免疫回憶

30、應(yīng)答無法確認(rèn)者仍應(yīng)進(jìn)行全程免疫。,20111022,74,,對于Ⅲ類暴露及免疫功能低下者Ⅱ類以上的暴露，接種疫苗的同時(shí)要在傷口周圍浸潤注射動(dòng)物源性抗狂犬病血清或人源狂犬病免疫球蛋白.,20111022,75,,（一）過敏試驗(yàn)。 注射動(dòng)物源性抗血清前必須嚴(yán)格進(jìn)行過敏試驗(yàn)。方法是使用抗血清1／10～1／100稀釋血清0.1mL做皮內(nèi)注射，30min后皮丘紅暈小于1cm為陰性，可全量注射。若為陽性，可逐步加量脫敏注射，用完全量或改用人源免

31、疫球蛋白。,20111022,76,,（二）使用劑量。 人源免疫球蛋白20IU／kg。 動(dòng)物源性抗血清40IU／kg。,20111022,77,（三）注射方法和要求。,1.注射動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）。7天內(nèi)注射血清仍有效。盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清。 2.實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力。 3.注意不要把動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白和

32、狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止將動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白與狂犬病疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用。,,20111022,78,,4.如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，同時(shí)應(yīng)避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口。假如手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進(jìn)行以防止引起間隔綜合征。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注

33、射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。,20111022,79,,5.疫苗注射應(yīng)當(dāng)在清洗傷口和使用被動(dòng)免疫制劑后進(jìn)行。 6.對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上。,20111022,80,妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題,我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對胎兒致畸。現(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒