第8、9抗膽堿藥模板

1、第八～九章 膽堿受體阻斷藥,定義：能與膽堿受體結(jié)合，而本身不產(chǎn)生或較少產(chǎn)生擬膽 堿作用，卻能妨礙膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)（Ach）或擬膽 堿藥（毛果蕓香堿）與受體的結(jié)合，從而產(chǎn)生抗膽 堿作用一、按其選擇性的不同分為 M受體阻斷藥：M1、M2、M3受體阻斷藥 N受體阻斷藥：NM、NN膽堿受體阻斷藥 二、按用途不同可分為 平滑肌解痙藥 神經(jīng)節(jié)阻斷藥

2、骨骼肌松弛藥 中樞性抗膽堿藥,第八章 膽堿受體阻斷藥(I) ----M受體阻斷藥,§ 1 阿托品和阿托品類生物堿[來源與化學(xué)]阿托品:從茄科植物顛茄、曼陀羅或莨菪等提取的主要 生物堿。也可人工合成，溶于水。阿托品為左 旋莨菪堿和右旋莨菪堿的混合物（消旋莨菪堿）東莨菪堿:主要從洋金花（白曼陀羅）、莨菪和東莨菪 等提取而得東莨菪堿是左旋品，左旋體較其

3、右旋體作用強(qiáng)山莨菪堿:從唐古特莨菪中提取的生物堿，目前已人工 合成樟柳堿:從唐古特莨菪中分離的另一種生物堿,一、阿托品（Atropine）[體內(nèi)過程]口服：吸收----較快，1h達(dá)峰值 分布----全身組織 維持時(shí)間:4h 排泄:尿排泄----12h內(nèi)大部分從尿中排出， 約13-15%以原形排出 糞便、乳汁等排

4、泄滴眼：主要起局部作用，但作用持續(xù)數(shù)日 ----被其他阿托品的合成代用品代替,[藥理作用及臨床應(yīng)用] 機(jī)制：竟?fàn)幮宰钄郙受體 特點(diǎn)：作用廣泛，但各器官對(duì)阿托品敏感性不同， 隨劑量的增加依次出現(xiàn)下列作用： 腺體分泌下降>瞳孔擴(kuò)大、調(diào)節(jié)麻痹> 膀胱和胃腸平滑肌興奮性下降>心率加快> 中樞作用(中毒劑量),1、 抑制腺體分泌(制止分泌)----作用1

5、 唾液腺和汗腺>淚腺和呼吸道腺體>胃液>胃酸 治療量（0.5mg） 口干、皮膚干燥 淚腺、呼吸道分泌物大為減少 較大劑量　　　 減少胃液（無機(jī)鹽，消化酶）分泌 胃酸影響較小（因胃酸還受胃泌素調(diào)節(jié)） ----用途1： （1）麻醉前給藥：減少呼吸道腺體和唾液腺分泌

6、 防止分泌物阻塞呼吸道及吸入 性肺炎發(fā)生 （2）嚴(yán)重盜汗和流涎癥,2、對(duì)眼的作用----作用2 1）擴(kuò)瞳 虹膜括約肌上 M1

7、受體阻斷 ----瞳孔括約肌松弛 （相對(duì)α功能增強(qiáng)----瞳孔輻射肌收縮 ） 2）升高眼內(nèi)壓　瞳孔擴(kuò)大 ----虹膜退向邊緣----虹膜根部變厚---- 前房角變窄----房水回流受阻----眼內(nèi)壓上升 （青光眼、眼內(nèi)壓有升高傾向的病人禁用） 3）調(diào)節(jié)麻痹 睫狀肌M受體

8、阻斷----睫狀肌松弛----懸韌帶拉緊---- 晶狀體變扁平----曲光度變小---- 視遠(yuǎn)物清楚， 視近物模糊 （導(dǎo)致遠(yuǎn)視，近物散射光成像之于視網(wǎng)膜后—視近物模糊）

9、,,,,用途2----1）虹膜睫狀體炎：使發(fā)炎組織松弛利于炎癥消退 ，防止粘連，常與縮瞳藥交替使用 2）檢查眼底：利用擴(kuò)瞳及調(diào)節(jié)麻痹（因作用持久，現(xiàn)已被 后馬托品取代） 3）

10、驗(yàn)光配眼鏡：使睫狀肌調(diào)節(jié)麻痹，晶狀體固定，以便 正確檢驗(yàn)屈光度（現(xiàn)已少用）,,3、解除平滑肌痙攣 （松弛平滑?。?---作用3 胃腸平滑肌>膀胱平滑肌>膽管、輸尿管、支氣管平滑肌> 子宮平滑肌 對(duì)胃腸括約肌也有作用，但取決于其機(jī)能狀態(tài)，痙攣時(shí)松弛作用尤為明顯 用途3-----主要用于內(nèi)臟絞痛（由平滑肌痙攣引起）

11、 1）緩解或消除胃腸道絞痛（降低蠕動(dòng)和頻率） ----效果好（但對(duì)幽門痙攣較差） 2）膀胱刺激癥狀：膀胱逼尿肌過度收縮導(dǎo)致的 尿頻、尿急、尿痛等----效次之

12、 3）腎絞痛、膽絞痛: 效稍差，常配合鎮(zhèn)痛藥， 以增強(qiáng)療效,平滑肌痙攣,4、對(duì)心臟的作用----作用4（1）心率 治療量（0.5mg） 短暫心率 （無實(shí)用價(jià)值） （阻斷突觸前膜M1受體，增加Ach釋放—心率↓）

13、 較大劑量 （1－2mg） 心率 （阻斷竇房起博點(diǎn)M2受體——心率↑） 心率加快的程度：青壯年（迷走N張力上升）----明顯　　　　　　　 幼兒老人（迷走N張力下降）----不明顯,,,（2）房室傳導(dǎo)：加快 能對(duì)抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯和心律失常 用

14、途4----緩慢型心律失常 A.迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇房阻滯、房室阻滯等 B.強(qiáng)心苷、擬膽堿藥中毒所致的心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯 C.心肌梗死時(shí)慎用，以防止加重心肌缺血、激發(fā)室顫,,5、對(duì)血管與血壓的作用----作用5 治療量：對(duì)血管、血壓無明顯影響 較大劑量：擴(kuò)張皮膚血管（皮膚潮紅、溫?zé)幔?---解除小血管痙

15、攣（機(jī)制不明。可能是阿托品升高體溫的代償性散熱反應(yīng) 也可能是阿托品的直接擴(kuò)張血管作用,用途5：抗休克（感染性休克） 大劑量阿托品——解除血管痙攣，擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán) ** 對(duì)休克伴有心率過速或高燒者，不用阿托品休克是多種原因引起的血容量減少，心臟功能低下或血管床的擴(kuò)大，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，血流動(dòng)力學(xué)因而引起一系列的異常改變，引起微循環(huán)的障礙導(dǎo)致組織血液灌注不足，表現(xiàn)為皮膚蒼白、發(fā)冷、出

16、汗、BP↓、脈細(xì)速、口渴、軟弱無力等 阿托品對(duì)微血管痙攣期休克療效好，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量,6、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮 較大劑量（1－2mg）— 輕度興奮延髓和大腦：呼吸興奮 焦慮不安

17、 多語譫忘 中毒劑量（＞10mg）---- 定向障礙 幻覺、驚厥昏迷　呼吸麻痹

18、運(yùn)動(dòng)失調(diào)7、對(duì)抗有機(jī)磷引起的M樣癥狀 ----解救有機(jī)磷酸酯類中毒 能迅速有效地解除M樣癥狀，但不能解除N樣癥狀 輕度興奮延腦和大腦，能對(duì)抗有機(jī)磷中毒引起的呼吸抑制,,[不良反應(yīng)及中毒] 因其作用廣泛，副作用較多1、治療量時(shí)：可見口干，視力模糊，心悸，皮膚干燥， 潮紅、體溫升高等

19、 ----一般停藥后便會(huì)慢慢消失2、中毒過量時(shí)：除上述癥狀加重外，可出現(xiàn)中樞興奮癥狀（煩躁不安，呼吸加快加深，譫忘，幻覺，驚厥），嚴(yán)重時(shí) 由興奮轉(zhuǎn)為抑制（昏迷，呼吸麻痹） 阿托品最低致死量成人80-130mg, 兒童10mg,,[中毒時(shí)解救]1、0.02%高錳酸鉀洗胃2、MgSO4導(dǎo)瀉3、地西泮 巴比妥/水合氯醛對(duì)抗中樞興奮癥狀4、注射新期的明/毛果蕓香堿對(duì)抗外周癥狀（M樣）（有機(jī)磷中毒時(shí)的阿托品過量，不宜使用

20、新斯的明，防止有機(jī)磷中毒加重）5、吸氧/人工呼吸[禁忌癥 ]1、青光眼或眼內(nèi)壓升高傾向者2、前列腺肥大（可加重排尿困難）、幽門梗阻3、心動(dòng)過速,二、山莨菪堿 是我國(guó)1965年從山莨菪中分離出的一種生物堿，也稱654，人工合成的山莨菪堿稱為654－2 作用特點(diǎn)： 作用與阿托品相似、稍弱、毒性和副作用低，安全 *解痙作用：較強(qiáng)、選擇性較高---用于內(nèi)臟平滑肌絞痛 *解除小血管痙攣，改善微循環(huán) 抑制腺體

21、分泌，散瞳作用弱 不易透過血腦屏障，中樞作用弱 臨床應(yīng)用：感染性休克、內(nèi)臟平滑肌絞痛 *青光眼禁用,三、東莨菪堿 曼陀羅的花，也稱洋金花，有止痛、平喘功能，也為中藥全身麻醉的主藥，東莨菪堿是洋金花的主要生物堿，基本作用與阿托品相似 作用特點(diǎn)1、外周作用 與阿托品比較　對(duì)腺體，眼作用較強(qiáng) 對(duì)心血管作用較弱 2、中樞作用

22、 較強(qiáng)的中樞神經(jīng)抑制作用，對(duì)呼吸中樞有興奮作用 小劑量：鎮(zhèn)靜；中劑量：催眠 較大劑量：淺麻醉 個(gè)別人出現(xiàn)不安，激動(dòng)等類似阿托品的興奮癥狀,Ach + M(中樞) 維持大腦覺醒 （-） 鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉 東莨菪堿 且由于抑制腺體分泌及中樞的抑制作用及興奮呼吸中樞 ----可用于麻醉前給藥3、抗暈動(dòng)病、止吐（與苯海拉明合用可增加療效）

23、 　-----用于暈車、暈船等暈動(dòng)?。蝗焉?、放射病等所致的嘔吐 與抑制大腦皮層、前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能、胃腸蠕動(dòng)有關(guān),,,,4、抗震顫麻痹癥（帕金森?。杭y狀體內(nèi)DA下降表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)徐緩，肌強(qiáng)直）----其作用與中樞性抗膽堿有關(guān) 能減輕流涎、肌強(qiáng)直與震顫等癥狀禁忌癥：同阿托品,第二節(jié) 阿托品的合成代用品 一、　合成擴(kuò)瞳藥 ----后馬托品、托吡卡胺、環(huán)噴托酯、尤卡托品 后馬托品

24、：人工合成品作用特點(diǎn)　1、散瞳，調(diào)節(jié)麻痹作用＜阿托品（作用弱而短）視近物不清　2、無抑制腺體作用臨床應(yīng)用　　眼底檢查，驗(yàn)光（阿托品作用維持7－10日，本品維持1－2日）,二、合成解痙藥 ㈠ 季銨類解痙藥　丙胺太林、普魯本辛  作用 1、對(duì)胃腸道M受體選擇性高（解痙，抑制胃液分泌作用強(qiáng)而久） 2、脂溶性低，不易透過血腦屏障，無中樞作用 3、副作用多（口干、視力模糊、排尿困難、便秘、頭痛、心

25、悸） ，但不嚴(yán)重，中毒量可致神經(jīng)肌肉傳遞阻斷引起呼吸麻痹臨床應(yīng)用 1、胃及十二指腸潰瘍、胃炎、幽門痙攣，膽道運(yùn)動(dòng)障礙，結(jié)腸痙攣 2、胃腸痙攣 3、泌尿道痙攣 4、 妊娠嘔吐、遺尿癥,㈡ 叔胺類解痙藥 ----胃復(fù)康作用特點(diǎn)　　1、解痙作用明顯　　　　　　　 2、抑制胃液分泌　　　　　　　 3、安定作用臨床應(yīng)用　適用于兼有焦慮癥的潰瘍病，胃酸過多

26、， 腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，膀胱刺激癥的患者副作用 口干、頭暈、惡心、感覺遲鈍等,三、選擇性M受體亞型阻斷藥哌侖西平、替侖西平：選擇性阻斷M1受體 -----抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，不進(jìn)入中樞，無中樞興奮作用，副作用較阿托品少 ----消化性潰瘍的治療,第九章   膽堿受體阻斷藥（ц）

27、 ----N膽堿受體阻斷藥     一、N1膽堿受體阻斷藥 ------神經(jīng)節(jié)阻斷藥 （美加明、阿方那特） 二、N2

28、膽堿受體阻斷藥 ----骨骼肌松弛藥 （琥珀膽堿、筒箭毒堿）,§ 1    N1膽堿受體阻斷藥 ----美加明、阿方那特 藥理作用　　　　 動(dòng)脈血管擴(kuò)張，外周阻力下降　　　　　　　 交感神經(jīng) 　靜脈血管擴(kuò)張，回心血量下降 血壓　　　

29、　　　　　　 　心肌收縮力下降，搏擊量下降神經(jīng)節(jié)N1阻斷　　　　　　　 胃腸道平滑肌松弛　　便秘　　　　　　　　副交感神經(jīng)　膀胱平滑肌松弛　　　尿潴留 眼平滑肌松弛　　　　擴(kuò)瞳 腺體抑制　　　　　　口干　臨床應(yīng)用 1、高血壓急癥（降壓快、強(qiáng)）現(xiàn)因作用廣泛，已少用

30、2、麻醉輔助藥（控制性降壓）,,,,,,,,,,§ 2　N2膽堿受體阻斷藥 ----骨骼肌松弛藥 一、除極化型肌松藥 本類藥作用特點(diǎn)： 1、肌松機(jī)制：與N2結(jié)合產(chǎn)生與Ach相似但較持久的除極化作用 ----失去電興奮性----肌松 2、肌松時(shí)常先出現(xiàn)短暫的肌束顫動(dòng) 3、連續(xù)用藥有快速耐受性（大量反復(fù)用后可使N2脫敏而呈可興奮狀，

31、 與肌松作用的2個(gè)時(shí)相有關(guān)） 4、抗膽堿酯酶藥不能拮抗本類藥的肌松作用，卻反能加強(qiáng) ----過量時(shí)不可用新斯的明解救 5、 治療量時(shí)無神經(jīng)節(jié)N1阻斷作用,琥珀膽堿 [藥理作用]　 松弛骨骼肌 肌松通常自眉際，上眼瞼小肌肉先開始顫搐　　肩胛　 胸大肌　　腹肌　　上下肢，顫頻繁時(shí)呼吸不規(guī)

32、則，須給氧　　　　　　　　　　　 [體內(nèi)過程]　　琥珀膽堿 　　 　 　 琥珀酸＋膽堿　　　　　　?。?分鐘內(nèi)90%被水解） 新斯的明抑制假性膽堿酯酶而加強(qiáng)和延長(zhǎng)本品作用,,,,,,,血漿、肝臟中假性膽堿酯酶,臨床應(yīng)用　　 1、用于氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡等操作 ----對(duì)喉肌麻痹力強(qiáng) （iv.作用快而短,適宜短時(shí)操作；靜滴也可用于較長(zhǎng)時(shí)間的操作）

33、因可引起強(qiáng)烈的窒息感，故清醒患者禁用 對(duì)本品個(gè)體差異大，須按反應(yīng)控制滴速，以達(dá)到滿意的肌 松程度 2、輔助麻醉,不良反應(yīng)及應(yīng)用注意： 1、 過量可致呼吸麻痹---須備人工呼吸機(jī) 2、 肌束顫動(dòng)會(huì)損傷肌梭，可引起肌肉酸痛甚至形態(tài)變化 3、 眼外骨骼肌收縮，使眼壓升高---青光眼禁用 4、遺傳性血漿膽堿酯酶活性降低的特異質(zhì)病人和有機(jī)磷酸 酯類中毒者對(duì)本品高度敏感，易中毒 （

34、特異質(zhì)反應(yīng)表現(xiàn)為惡心高熱，體溫升至42攝氏度以上，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，搶救不當(dāng)，死亡率極高。在國(guó)外1/3000具有遺傳缺陷者）,5、持久除極化、鉀離子釋出，使血鉀升高，故在燒傷、 廣泛性軟組織損傷、偏癱、腦血管意外患者（一般血鉀 已較高）禁用本品。以免產(chǎn)生高血鉀癥心跳驟停 6、有些氨基苷類抗生素、多肽類抗生素大劑量時(shí)，也有肌 松作用，與本品合用，易致呼吸麻痹 7、  嚴(yán)重肝功能不全，

35、營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂患者慎用,二、非除極化型肌松藥 ----競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥（非除極化型）肌松作用特點(diǎn)： 1、機(jī)制：與運(yùn)動(dòng)終板膜上N2受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷Ach的 除極化作用，使骨骼肌松馳(競(jìng)爭(zhēng)阻斷N2受體) 2、與抗膽堿酯酶藥之間有拮抗作用，故過量時(shí)可用新斯的 明解救  3、同類阻斷藥之間有相加作用 4、吸入性全麻藥（乙醚合用時(shí)劑量減半）和氨基苷類

36、 （鏈霉素）能加強(qiáng)和延長(zhǎng)此類藥肌松作用 5、有神經(jīng)節(jié)阻斷作用，使血壓下降,筒箭毒堿 1、口服難吸收，靜脈注射起效快（3－4min）， 維持時(shí)間短（20-40min） 2、有神經(jīng)節(jié)阻斷作用和促進(jìn)組胺釋放作用 ----BP下降，HR下降，支氣管痙攣 禁用于重癥肌無力，支氣管哮喘等 3、10歲以下兒童對(duì)此