糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合治療

1、糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合診治,周月紅,瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院,糖尿病足（1999WHO）的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的下肢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染，潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。消渴筋疽、脫疽：糖尿病足以肢體末端疼痛、感染、潰瘍、壞疽為主要臨床癥狀。古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無對應(yīng)的病名記載，但已有消渴病并發(fā)癰疽的論述。根據(jù)糖尿病足的臨床癥狀，與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中描述的消渴病脫疽基本一致，歸屬于中醫(yī)“消渴筋疽、脫疽”的范疇。,基本概念,

2、糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應(yīng)當(dāng)具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變； 三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。 感染不是必須的，但是大多數(shù)都會有感染，尤其是缺血情況下極易感染。,基本概念,西醫(yī)病因病理,糖尿病足部損害通常是由兩種及其以上因素所致。 周圍神經(jīng)病變：起著

3、主要作用，高達(dá)50％的2型糖尿病患者有神經(jīng)病變且有足病的危險因素。周圍血管病變：然而，合并有神經(jīng)缺血性潰瘍的患者，盡管可能存在嚴(yán)重的周圍性缺血，但可以沒有癥狀。微血管病變并不是潰瘍的主要原因。感染：足部畸形繼發(fā)的各種損傷其它：一氧化氮酶活性增加，而轉(zhuǎn)化生長因子-B的濃度下降。,糖尿病,,血管病變,神經(jīng)病變,,,,大血管病變,小血管病變,,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,,,,,,,,,,,自主神經(jīng)病變,,感覺神經(jīng)病變,運(yùn)動

4、神經(jīng)病變,,,,出汗少,感覺喪失,肌肉萎縮,,,,皮膚干裂,創(chuàng)傷、燙傷,異常受壓點(diǎn),,,,,潰瘍,感染,壞疽,,,,,,,截肢,,,,西醫(yī)病因病理,中醫(yī)對糖尿病足病因病機(jī)的認(rèn)識,綜合文獻(xiàn)，糖尿病并發(fā)糖尿病足的基本病機(jī)為：氣陰兩虛為本，濕熱壅盛，淤血阻絡(luò)為標(biāo)，其中氣虛與陰虛互為因果，淤血、濕熱既是氣陰兩虛的病理產(chǎn)物，又是消渴導(dǎo)致癰疽、脫疽的中心環(huán)節(jié)。,中醫(yī)對糖尿病足病因病機(jī)的認(rèn)識,氣陰兩虛則經(jīng)脈失養(yǎng)，臟腑受損，陰損及陽，陰陽俱虛，虛則無力

5、抗邪，濕熱之邪趁虛入足，陰虛則為內(nèi)熱，熱盛則肉腐，肉腐則為膿；氣虛無力推動血液運(yùn)行則血運(yùn)不暢，血脈瘀阻，淤血日久化熱，濕熱搏結(jié)，化腐成膿；消渴日久，則脾腎俱虛，脾氣虛弱，水濕運(yùn)化失常，濕邪侵淫，濕壅日久，化熱成毒；脾腎虛弱，則無力抗邪，濕熱之邪趁虛入侵，內(nèi)外相和，濕熱蘊(yùn)結(jié)，腐蝕筋肉，足部壞疽終成。,糖尿病足的診斷及評估,糖尿病足 – 總的危險因素評估,?????????,高血糖視力下降糖尿病腎病高

6、齡獨(dú)居,?????????,經(jīng)濟(jì)情況較差肥胖順應(yīng)性較差心理問題器質(zhì)性精神病變,糖尿病足 – 局部危險因素評估,???????????,動脈阻塞神經(jīng)病變以往的潰瘍病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏 (Charcot) 足,???????????,皮膚及趾甲病變鞋子不合適關(guān)節(jié)僵硬肢體癱瘓水腫行走姿

7、勢異常,糖尿病足的評估,病因?qū)W－機(jī)械、溫度、化學(xué)損傷等神經(jīng)病變－單絲，震動覺，定量音叉等血管病變－足背動脈搏動，ABI，TBP，TcPO2等結(jié)構(gòu)異常/足壓增高：胼胝，夏科氏關(guān)節(jié)病，錘狀趾等足病的分級分類－程度、深度、位置及面積等感染－采集細(xì)菌標(biāo)本培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、同位素掃描等,足潰瘍創(chuàng)面的評估,病因： 1神經(jīng)病變,2血管病變,3結(jié)構(gòu)異常,4足底壓,5感染,6分級分類,感染的評估：細(xì)菌標(biāo)本培養(yǎng)，同位素掃描，MRI感染的臨床表

8、現(xiàn)：,典型癥狀?? 局部紅斑增大?? 發(fā)燒?? 局部發(fā)熱?? 局部水腫/腫脹?? 疼痛,?? 化膿,次要癥狀?? 創(chuàng)面延遲愈合?? 創(chuàng)面顏色出現(xiàn)變化?? 肉芽組織不健康,糖尿病足的Wagner 分級,────────────────────────── 分級 臨床表現(xiàn) O級 有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍 1級

9、 表面潰瘍，臨床上無感染 2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫 或骨感染 3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背) 5級 全足壞疽 ──────────────────────────,,周圍血管病變的篩查及評估,?,足背和脛后動脈觸診,??足踝血壓、足趾血壓及

10、踝肱血壓比（ABI）檢查??血管多普勒超聲??血管造影,足部動脈搏動觸診,通過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了解足部大血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。,,,,,,,,,足背動脈,脛后動脈,腘動脈,下肢周圍血管多普勒（Dopplex）檢查,多普勒配合ABI血壓組件測量下肢血壓。可觀察下肢血管的血流量，檢查踝部、足趾血壓，踝肱指數(shù)（ABI）,趾肱指數(shù)(TBI)。快捷、非侵入

11、性的檢查方案，ABI檢查縮短原來的時間1/4。,血管病變篩查,糖尿病足篩查診斷箱,,足踝血壓、足趾血壓踝肱血壓比值（ABI）檢查,???????,ABI 踝臂指數(shù)正常值為1.0～1.4< 0.9為輕度缺血0.5～0.7為中度缺血< 0.5為重度缺血,?? ABI >1.5，應(yīng)高度懷疑患者有下肢動脈鈣化, 此時，應(yīng)該測定足趾的血壓。,經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測全球通用的三大評

12、估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一肢體缺血情況的定量評估直接反映血管向組織供氧情況評估組織存活率無創(chuàng)，低成本可重復(fù)使用TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足 小于20mmHg ，潰瘍愈合可能很小，需外科手術(shù),經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測,危重的肢體缺血,tcpO2<10,,,盡可能外科手術(shù),內(nèi)科保守治療,,,截肢手術(shù),,10< tcpO2 < 30,,進(jìn)行加強(qiáng)試驗(yàn)，判斷下肢缺血

13、程度,,tcpO2>30,tcpO2的臨床應(yīng)用---1,潰瘍愈合,tcpO240,,,可能性很小,成功率較高,,,tcpO2的臨床應(yīng)用---2,血管攝影成像,彩超,核磁,血管造影,血管造影—診斷下肢PAD的金標(biāo)準(zhǔn)血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA計算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）磁共振血管顯像。,糖尿病足神經(jīng)病變評估,周圍神經(jīng)病變的臨床

14、癥狀感覺閾值測定 振動感覺檢查（半定量音叉） 10克尼龍絲觸覺檢查 涼、溫覺反應(yīng)檢查肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查：檢測運(yùn)動與感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，重復(fù)性高靈敏度高、但特異性差，與臨床相關(guān)性低。有創(chuàng)檢查,周圍神經(jīng)病變的癥狀,糖尿病足篩查診斷箱,糖尿病足篩查診斷箱意義：是糖尿病下肢周圍血管和周圍神經(jīng)病變的普查設(shè)備 組成：四肢多普勒 感覺閾值

15、測定,,,,痛覺,觸覺溫度覺,糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查,淺感覺檢查,10克尼龍絲觸覺檢查,請病人閉眼。將單絲垂直施壓在病人足底8點(diǎn),受壓點(diǎn)及足背3點(diǎn)，共11點(diǎn)。使單絲彎曲，與皮膚成30-45 度，并停留1-2秒。請患者用拍手做答。,檢查位置示意圖,保護(hù)性溫度覺---局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。Tip-Therm涼熱感覺檢查器。,一頭為金屬涼感覺,一頭為

16、聚脂溫感覺,,,保護(hù)性疼痛覺---局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評判患者對疼痛的感覺。常用的是40g痛覺針檢查。定性檢查或半定量檢查,觸,覺,淺感覺檢查溫度覺,震動感覺閾值,（VPT）檢查,深感覺檢查,音叉感覺檢查,音叉震動感覺檢查,128Hz音叉震動感覺檢查：使用128Hz聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺

17、到震動的時間。不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小誤差。Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）：神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動大小可以量化。較普通的聽覺音叉更準(zhǔn)確。,神經(jīng)病變定量刻度,,Rydel Seiffer 神經(jīng)病變定量音叉,Rydel Seiffer 神經(jīng)病變音叉的正常查考值,隨著音叉的震動，會對應(yīng)在刻度上顯示震動大小的讀數(shù),Diabet Med. 2004 Jun;21(6)

18、:563-7. Neurology. 2004 Feb 10;62(3):461-4. Diabetes Metab. 2003 Nov;29(5):489-95. Diabet Med. 1990 Dec;7(10):859-64.,糖尿病足西醫(yī)治療,糖尿病足的治療,內(nèi)科治療嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓、戒煙嚴(yán)格控制感染糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理糖尿病周圍血管病變的處理支持治療,六環(huán)療法控制血糖抗感染改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)

19、局部清創(chuàng)換藥支持治療,,,歸納,控制血糖,應(yīng)用胰島素控制血糖感染控制后注意胰島素減量，防止低血糖,控制感染,基本原則：一步猛擊，二步調(diào)整（先經(jīng)驗(yàn)，后藥敏）降階梯療法,糖尿病足感染分級,糖尿病足感染分級,內(nèi)科藥物治療：抗凝療法——低分子肝素纖維蛋白溶解療法（溶栓）降纖療法——降纖酶抗血小板聚集療法—阿司匹林、西洛他唑擴(kuò)張血管療法——丁咯地爾、凱時改善脂代謝——他汀類、貝特類中藥活血化瘀——川芎嗪、血栓通注射液等,

20、改善循環(huán),營養(yǎng)神經(jīng),改善周圍神經(jīng)功能的藥物α-硫辛酸甲鈷胺 腺苷鈷胺神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長因子,局部清創(chuàng)換藥,1.傳統(tǒng)外科清創(chuàng)術(shù)2.新型敷料的應(yīng)用3.負(fù)壓吸引技術(shù)4.超聲清創(chuàng)技術(shù)5.干細(xì)胞技術(shù)6.組織工程技術(shù),我科暫未引進(jìn)的技術(shù),,新型敷料應(yīng)用,藻酸鹽敷料：極強(qiáng)的吸收性，柔軟，可做填充體，有助于血 液凝血水凝膠敷料：不透氣，吸收性好，保濕，不污染傷

21、口泡沫類敷料：透氣性好吸收容量大水膠體敷料：粘貼性好，吸收性好，不透氣，保濕銀離子敷料：抗菌素的特性，無細(xì)菌耐藥，促進(jìn)傷口愈合， 傷口的再上皮化 作用，抗炎效果，安全無過敏,,,,,,,黑期：主要針對較多壞死性負(fù)荷、細(xì)菌性負(fù)荷及細(xì)胞性負(fù)荷,評估允許評估不允許,外科清創(chuàng)術(shù)水凝膠敷料,抗菌型敷料,不同階段的局部針對性處理,,,,,,,,,,,黃期： 主

22、要針對存在的感染、過度的炎癥反應(yīng)及大量炎性滲出液。,手術(shù),評估允許滲出量多,外科清創(chuàng)藻酸鹽敷料,敷料泡沫類敷料 軟聚硅酮敷料,敷料,感染嚴(yán)重,抗菌型敷料,,不同階段的局部針對性處理,,,,,,,,,,,,,紅期：針對保護(hù)和促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長、快速填充創(chuàng)面缺損調(diào)節(jié)滲出液量應(yīng)用水凝膠敷料水膠體敷料保護(hù)肉芽組織,促進(jìn)肉芽組織促進(jìn)表皮生長,堿性成纖維細(xì)胞生長因

23、子重組人表皮細(xì)胞,生長因子生物蛋白海綿選擇合適的手術(shù)方式,不同階段的局部針對性處理,,,,,,,粉期：針對保護(hù)和促進(jìn)上皮化覆蓋,維持肉芽生長,生長因子/生物蛋白海綿,生長因子,促進(jìn)上皮增生、覆蓋創(chuàng)面,不同階段的局部針對性處理,在特殊的負(fù)壓引流管持續(xù)的負(fù)壓作用下，緊貼傷口引流。創(chuàng)面的各種滲出物經(jīng)由泡沫敷料中的微孔和引流管被及時排出。,負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的應(yīng)用,封閉負(fù)壓吸引技術(shù)的作用機(jī)理,經(jīng)大量研究表明，負(fù)壓增加傷口床血流

24、量的機(jī)理可能與下例因素有關(guān)：     1、傷口床滲液被吸出，組織腫脹消退，小血管后負(fù)荷降低。     2、負(fù)壓吸引后，局部與周圍組織表面形成的壓力差可促進(jìn)傷口床的血流灌注。     3、負(fù)壓的機(jī)械作用有助于克服血管自身緊張性收縮，引起微血管擴(kuò)張，促進(jìn)毛系血管床和動靜脈交通支的開放。  

25、60; 4、負(fù)壓作用是局部密閉，低氧環(huán)境引起酸性代謝產(chǎn)物如乳酸、二氧化碳和組胺等聚焦，引起微血管擴(kuò)張，刺激毛細(xì)血管床開放。,???????????,引流徹底改善創(chuàng)面微循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長減少細(xì)菌定植和繁殖保持傷口環(huán)境濕潤促進(jìn)移植皮膚、皮瓣的成活,負(fù)壓吸引技術(shù)優(yōu)勢,糖尿病足中醫(yī)治療,中醫(yī)病機(jī)及演變規(guī)律,早期：氣陰兩虛,脈絡(luò)閉阻。表現(xiàn)為肢冷、麻木、疼痛。中期：濕熱瘀毒,化腐成疽?；蚧贾茡p

26、,外感邪毒,熱毒蘊(yùn)結(jié);或肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn),濕熱下注,阻滯脈絡(luò);或脈絡(luò)瘀血化熱,淫氣于筋,發(fā)于肢末,則為肢端壞疽,而致肉腐、筋爛、骨脫。若毒邪內(nèi)攻臟腑,則高熱神昏,病勢險惡。晚期：若遷延日久,氣血耗傷, 傷口遷延難愈。表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,以肝腎陰虛或捭腎陽虛夾痰瘀濕阻為主。發(fā)展至后期則陰損及陽,陰陽兩虛,陽氣不能敷布溫煦,致肢端陰寒凝滯。血脈瘀阻而成。,中醫(yī)辨證論治,本虛標(biāo)實(shí)之證,以氣血陰陽虧虛為本,以濕熱、邪毒、絡(luò)阻、血瘀為標(biāo)病位在血、脈、

27、筋。整體辨證與局部辨證扶正與祛邪并重,內(nèi)治法（重在全身辨證）,1、濕熱毒蘊(yùn),筋腐肉爛證癥狀:足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅,觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動感,切開可溢出大量污穢臭味膿液,周邊呈實(shí)性漫腫,病變迅速,嚴(yán)重時可累及全足,甚至小腿,舌質(zhì)紅絳,苔黃膩,脈滑數(shù),趺陽脈可觸及或減弱。治法:清熱利濕,解毒化瘀。方藥:四妙勇安湯合茵梔蓮湯(奚九一驗(yàn)方)加減,2、熱毒傷陰,瘀阻脈絡(luò)證癥狀:足局部紅、腫、熱、痛,或伴潰爛,

28、神疲乏力,煩躁易怒,口渴喜冷飲,舌質(zhì)暗紅或紅絳,苔薄黃或灰黑,脈弦數(shù)或洪數(shù),趺陽脈可觸及或減弱。治法:清熱解毒,養(yǎng)陰活血。方藥:顧步湯(《外科真詮》)加減。黃芪 石斛 當(dāng)歸 牛膝 紫花地丁 太子參 金銀花 蒲公英 菊花,內(nèi)治法,3、氣血兩虛,絡(luò)脈瘀阻證癥狀:足創(chuàng)面腐肉已清,肉芽生長緩慢,久不收口,周圍組織紅腫已消或見瘡口膿汁清稀較多,經(jīng)久不愈,下肢麻木、疼痛,狀如針刺,夜間尤甚,痛有定處,足部皮膚感覺遲鈍或消失,皮色暗紅或見紫斑

29、;舌質(zhì)淡紅或紫暗或有瘀斑,苔薄白,脈細(xì)澀,趺陽脈弱或消失。治法:補(bǔ)氣養(yǎng)血,化瘀通絡(luò)方藥:生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)合血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。黨參 麥冬 當(dāng)歸 川牛膝 桃仁 紅花 川芎 赤芍 枳殼 地龍 熟地黃,內(nèi)治法,4、肝腎陰虛,瘀阻脈絡(luò)證癥狀:病變見足局部、骨和筋脈,潰口色暗,內(nèi)色暗紅,久不收口,腰膝酸軟,雙目干澀,耳鳴耳聾,手足心熱或五心煩熱,肌膚甲錯,口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔膩,脈沉弦。治法:滋養(yǎng)肝腎,活

30、血通絡(luò)。方藥:六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加減熟地黃 山茱萸 山藥 丹皮 茯苓 三七 地龍 穿山甲 枳殼,內(nèi)治法,5、脾腎陽虛,痰瘀阻絡(luò)證癥狀:足發(fā)涼,皮溫低,皮膚蒼白或紫暗冷痛,沉而無力。間歇性跛行或劇痛,夜間更甚,嚴(yán)重者趾端干黑,逐漸擴(kuò)大,腰酸,畏寒吱涼。肌瘦乏力,舌淡,苔白膩,脈沉遲無力或細(xì)澀,趺陽脈弱或消失。治法:溫補(bǔ)脾腎,化痰通脈方藥:金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減。制附子 桂枝 地黃 山茱萸 山藥 黃精 枸杞子

31、 三七粉(沖) 水蛭粉(沖) 海藻,內(nèi)治法,外治法 （重在局部辨證）,1、清創(chuàng)術(shù)一次性清法　適應(yīng)證:生命體征穩(wěn)定,全身狀況良好;濕性壞疽(筋疽)或以濕性壞疽為主,而且壞死達(dá)筋膜肌肉以下,局部腫脹明顯、感染嚴(yán)重、血糖難以控制者。蠶食清法　適應(yīng)證:生命體征不穩(wěn)定,全身狀況不良,預(yù)知一次性清創(chuàng)難以承受;干性壞疽(脫疽)分界清楚者或混合型壞疽,感染、血糖控制良好者。,2、外敷藥濕熱毒盛　瘡面糜爛,膿腔,穢臭難聞,肉腐筋爛,多為早期

32、(炎癥壞死期),宜祛腐為主,方選九一丹、紅升丹等。正邪分爭　瘡面分泌物少,異味輕,肉芽漸紅,多為中期(肉芽增生期),宜祛腐生肌為主,方選紅油膏、生肌玉紅膏等。毒去正勝　瘡面干凈,肉芽嫩紅,多為后期(瘢痕長皮期),宜生肌長皮為主,方選生肌玉紅膏、生肌散、象皮生肌膏等。,外治法,3、中藥浸泡熏洗清化濕毒法　適用于膿水多而臭穢重、引流通暢者　　藥用土茯苓、馬齒莧、苦參、明礬、黃連、蚤休等煎湯,待溫浸泡患足。溫通經(jīng)脈法　適用于陽虛

33、絡(luò)阻者藥用桂枝、細(xì)辛、紅花、 蒼術(shù)、土茯苓、黃柏、百部、 苦參、毛冬青、忍冬藤等煎湯,待溫浸泡患足。清熱解毒、活血化瘀法　適用于局部紅、腫、熱、痛明顯,熱毒較甚者藥用大黃、毛冬青、枯礬、馬勃、元明粉等煎湯,待溫浸泡患足。 中藥浸泡熏洗時,應(yīng)特別注意引流通暢和防止藥液燙傷！,外治法,小結(jié),糖尿病足以中西醫(yī)治療相結(jié)合，內(nèi)治外治相結(jié)合。分期辨證論治，內(nèi)服中藥改善全身情況；局部傷口徹底清創(chuàng)引流，外敷藥物；同時配合西藥