中西醫(yī)結(jié)合治療老年性糖尿病

1、中西醫(yī)結(jié)合治療老年性糖尿病,,目 錄,老年糖尿病的定義老年糖尿病的特點(diǎn)老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病的治療老年糖尿病急性并發(fā)癥的治療,一、老年糖尿病的定義,老年糖尿病即指：年齡＞60歲的糖尿病患者（西方＞65歲）包括60歲前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。,中國(guó)糖尿病防治指南 2004,老年糖尿病不容忽視,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活的改善，我國(guó)國(guó)民的平均壽命逐漸延長(zhǎng)。2006年我國(guó)60歲以上的人口達(dá)13%，真正成為老

2、齡化國(guó)家。目前，我國(guó)已成為世界上老年人口最多的國(guó)家，占全球老年人口總量的1/5。,《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》,不容忽視的糖尿病“增齡效應(yīng)”,1985-2005年美國(guó)各年齡段糖尿病的發(fā)病率,http://www.cdc.gov/diabetes/Statistics/prev/national/figpersons.htm,老年人更易患糖尿病,老年人是糖尿病的高發(fā)人群主要有兩大原因：隨年齡增長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能相應(yīng)減退；體

3、力活動(dòng)減少，基礎(chǔ)代謝率下降，胰島素敏感性降低。,二、老年糖尿病的特點(diǎn),患病率高（20.4%）起病隱匿癥狀不典型合并癥多慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重，急性并發(fā)癥的死亡率高易發(fā)生低血糖,五大特點(diǎn),患病率高,絕大多數(shù)為2型糖尿病2007--2008年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示： 60歲以上人群2型糖尿病患病率為20.4%，糖耐量減低的患病率為25%。,中國(guó)糖尿病防治指南 2004,起病隱匿癥狀不典型,多數(shù)起病緩慢，無(wú)明顯“三多一少”癥狀，甚至是

4、其他非特異癥狀。往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等,中國(guó)糖尿病防治指南 2004,合并癥多,老年人本身就容易發(fā)生動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂、冠心病、腦梗塞等患了糖尿病無(wú)疑是雪上加霜，高血糖使大、小血管病變進(jìn)展加快，病情加重，更易發(fā)生腦梗塞、心肌梗死、下肢壞疽等。,中國(guó)糖尿病防治指南 2004,并發(fā)癥嚴(yán)重,急性并發(fā)癥 非酮癥性高滲綜合征

5、是老年糖尿病患者最嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥，死亡率高達(dá)15％-20％。 慢性并發(fā)癥 （1） 心、腦血管并發(fā)癥多且重。80%死于心血管合并癥。（2） 老年糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變?cè)黾?（3） 老年糖尿病患者白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯多于年輕患者。,中國(guó)2型糖尿病防治指南 2007,易發(fā)生低血糖,首先，老年人代謝率低，肝腎功能減退，用藥易發(fā)生低血糖，尤其是夜間低血糖。其次，老年人由于感覺(jué)遲鈍，常常發(fā)生無(wú)癥狀性低血糖。此外

6、，老年糖尿病患者易合并或并發(fā)動(dòng)脈硬化及心血管病變，一旦發(fā)生低血糖可能會(huì)誘發(fā)心肌梗塞、腦血管意外, 甚至猝死；長(zhǎng)期反復(fù)低血糖可能導(dǎo)致老年性癡呆。,三、老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 (1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天 中任意時(shí)間的血糖）≥11.1(200)（靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL） (2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）≥7.0

7、(126) (3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1(200)2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷,四、老年糖尿病的治療,心理治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病教育糖尿病監(jiān)測(cè),心理治療,支持療法、分析療法、個(gè)別心理療法、集體心理療法、家庭心理療法、自我心理療法（觀賞花草、音樂(lè)療法、多接觸自然光線、自我安慰法、培養(yǎng)有益的興趣與愛(ài)好）。,飲食治療,1、總量控制：主食副食均應(yīng)控制2、多樣化、多食纖維素3

8、、多飲水、少喝酒、限制鈉鹽、膽固醇的攝入4、飲食量、勞動(dòng)強(qiáng)度、用藥量三者匹配5、飲食定時(shí)定量、與用藥時(shí)間匹配6、可分餐以降低餐后血糖7、平衡膳食8、貴在堅(jiān)持飲食秘訣：粗糧豆，菜果奶；肉魚(yú)蛋，細(xì)安排；食多樣，求均衡；免饑餓，纖維增；淡食益，高粱損；選水果，餐前進(jìn)。,運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)新陳代謝，降低血糖、血脂、體重，增加人體對(duì)胰島素的敏感性，對(duì)糖尿病是十分有益的。糖尿病人運(yùn)動(dòng)三法則就是：持之以恒、量力而行、循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)

9、三步曲：熱身期，有氧運(yùn)動(dòng)期，放松期。,老年糖尿病的藥物治療,老年糖尿病的用藥原則：嚴(yán)防低血糖的發(fā)生控制多重危險(xiǎn)因素積極治療并發(fā)癥,糖尿病自我管理,軟 著 陸,降糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬,1中國(guó)糖尿病防治指南 20072. 中國(guó)2型糖尿病防治指南 2004,口服降糖藥的注意事項(xiàng),老年人常伴多器官功能減退。心、腎、肝、肺功能不良者，忌用二甲雙胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖,中國(guó)2型糖

10、尿病防治指南2007,,口服降糖藥物，長(zhǎng)期使用對(duì)肝、腎的損傷較大，對(duì)胃腸功能也有影響。有學(xué)者把降糖西藥比作一把“雙刃劍”一方面控制血糖，另一方面也在危害著健康。為避免口服降糖藥的不良反應(yīng)，主張盡早使用胰島素控制血糖,21,應(yīng)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素,對(duì)病程長(zhǎng)的老年糖尿病患者，已出現(xiàn)對(duì)口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者，宜盡早改用胰島素。 ──中國(guó)糖尿病防治指南 2004版,UKPDS GROUP, Diabetes. 19

11、95;44(11):1249-58,具體用藥,控制空腹血糖：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列美脲、鹽酸二甲雙胍、基礎(chǔ)胰島素控制餐后血糖：瑞格列奈、那格列奈、α--葡萄糖苷酶抑劑制、餐時(shí)胰島素、GLP-1、DPP-4抑制劑（西他列丁）、胰淀素類似物（普蘭林肽）胰島素增敏劑：吡格列酮,中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì),西醫(yī)藥治療老年性糖尿病的療效是肯定的，其降糖的顯效時(shí)間快，療效顯著，這是西醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。但也存在諸多不利之處，難以達(dá)到全面兼顧，有

12、顧此失彼之弊。中醫(yī)主張整體治療，強(qiáng)調(diào)辨證論治，對(duì)防治各種慢性并發(fā)癥有一定的優(yōu)勢(shì)。中西藥聯(lián)合治療，可使血糖下降，癥狀改善，病情穩(wěn)定，且能不同程度地減少藥物用量。兩者合用可揚(yáng)長(zhǎng)避短，相得益彰 。,24,中醫(yī)治療方案,（一）辨證論治1.氣陰兩虛型 ：疲乏無(wú)力、口干，無(wú)明顯多飲，大便干，易感冒，舌胖或舌邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散加減：黃 芪30g 生 地30g 瓜蔞根30g 人

13、參10g麥 冬12g 茯 苓10g 五味子10g 生山藥15g葛 根10g 知 母10g 生雞內(nèi)金10g 花 粉30g炙甘草6g,25,,2.氣陰兩虛兼瘀型 ：疲乏無(wú)力、口干、舌胖或有齒印、舌質(zhì)暗或有瘀斑點(diǎn)、脈沉細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀方藥:：益氣降糖活血湯加減：木 香10g 當(dāng) 歸10g 赤 芍12g 川 芎12g葛 根12g

14、 丹 參30g 黃 芪30g 北沙參30g黃 精30g 益母草30g,,3.肝腎陰虛型：口干無(wú)明顯多飲，腰膝酸軟、頭暈耳鳴、雙目干澀、視物模糊、疲乏無(wú)力、遺精、失眠、舌紅少苔、脈沉細(xì)。治法：滋養(yǎng)肝腎方藥：六味地黃湯加減：細(xì)生地30g 棗 皮10g 山 藥10g 茯 苓10g澤 瀉10g 當(dāng) 歸10g 丹 皮10g 黃 精15

15、g肉蓯蓉15g 制首烏15g 枸 杞15g 粉葛根15g花 粉15g,,4.陰陽(yáng)兩虛型：小便頻數(shù)，尿濁如膏，腰膝酸軟，疲乏無(wú)力，畏寒肢冷，水腫，陽(yáng)痿或遺精，大便溏瀉，面色黧黑，耳輪干枯，舌淡胖、苔白潤(rùn)、脈沉細(xì)無(wú)力。治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)方藥：腎氣丸加減：熟 地12g 山 藥12g 枸 杞10g 山茱萸10g杜 仲10g 制附片20g 肉 桂3g

16、 茯苓30g牛 膝12g 當(dāng) 歸12g 益母草30g 黃芪40g,（二）其他療法,中成藥、中藥?kù)o脈制劑治療1.使用院內(nèi)中成藥：據(jù)癥狀使用院內(nèi)降糖丸、通脈降脂丸，2.辨證使用中藥?kù)o脈針劑：氣陰兩虛證：生脈注射液；氣陰兩虛血瘀證：燈盞花注射液；肝腎陰虛證：刺五加注射液；陰陽(yáng)兩虛證：參附注射液,29,糖尿病教育,牢記五個(gè)點(diǎn)：多學(xué)一點(diǎn)兒少吃一點(diǎn)兒勤動(dòng)一點(diǎn)兒放松一點(diǎn)兒藥用一點(diǎn)兒,

17、糖尿病監(jiān)測(cè),全球?qū)＜夜沧R(shí)：常規(guī)自我監(jiān)測(cè)血糖+每三個(gè)月一次糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè),糖尿病合并酮癥酸中毒,有糖尿病史、用藥不規(guī)律或應(yīng)激狀態(tài)、感染、精神因素等。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛、無(wú)力、昏睡等輕度脫水征，酸中毒呼吸，呼氣有酮味，脈搏細(xì)速，血壓下降，血糖顯著升高，多為16. 7?33.33mmol/l，尿糖（+++),尿酮（+?++++)，血PH下降，乳酸稍升高，血酮顯著升髙，滲透壓可正常。實(shí)驗(yàn)室檢査：血糖升高，一般在16.

18、7?33.3mmol/l。血酮體增高大于5mmol/l，血PH值下降。小于7.35時(shí)表示酸中毒失代償.，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性.尿酮體陽(yáng)性。在治療時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：,酮癥酸中毒治療原則,(1)立即補(bǔ)充胰島素 第一階段：以每小時(shí)每公斤體重0.1u的速度（或4—6u/h）持續(xù)靜脈輸注、間歇靜脈注射或間歇肌內(nèi)注射均可，但組織灌注欠佳或有休克的病人，應(yīng)以靜脈輸注。以平均每小時(shí)血糖下降4.14—5.55mmol/1為宜,對(duì)于極少見(jiàn)的高胰島素抵抗者，需要

19、大劑量胰島素應(yīng)用。若血糖下降速度過(guò)快，或病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可根據(jù)輕重分別處理：輕者可減慢滴注速度或用生理鹽水加量稀釋；有低血糖反應(yīng)，可將原來(lái)含有胰島素的液體換成單純生理鹽水或改為第二階段治療。第二階段治療：當(dāng)血糖降至11.1?13.9mmol/1，改輸5%葡萄糖注射液加人普通胰島素（按每3?4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算〉，直到尿酮消失、尿糖（士）、在停用靜脈胰島素前1小時(shí)可參照血糖、尿糖情況予皮下注射，劑量根據(jù)當(dāng)時(shí)測(cè)定的血糖值而定。,

20、33,,〈2〕補(bǔ)液：補(bǔ)液總量可按體重的8--10%計(jì)算，即4000—6000ml/d，先快后慢，如沒(méi)有心衰情況，頭4小時(shí)輸液量為1000?2 000m1。以后根據(jù)病人的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)等情況，必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓決定輸液速度和輸液量?！?〕補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒時(shí)體內(nèi)總鉀量明顯減少，開(kāi)始補(bǔ)液、使用胰島素和每小時(shí)尿量大于40ml后，即開(kāi)始補(bǔ)鉀，一般24小時(shí)補(bǔ)氯化鉀6~10g。應(yīng)注意檢測(cè)血鉀和心電圖。 （4）補(bǔ)堿性藥物：病人輕、中

21、度酸中毒時(shí)不需補(bǔ)堿。當(dāng)血PH<7.0時(shí)，才給予5%碳酸氫鈉100ml靜推或稀釋后靜滴。 (5)防治并發(fā)癥：積極控制感染?？剐菘?，防止腎功能衰竭和腦水腫。防治心肌梗死、心律失常、心力衰竭、肺水腫。并發(fā)腹痛患者應(yīng)檢査是否合并胰腺炎。防治低血鉀低血糖和髙滲血癥。,34,中醫(yī)藥治療,陰陽(yáng)欲絕（多見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷或糖尿病高滲性昏迷者）證候特點(diǎn)：表清淡漠，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，木僵，甚則昏迷，呼吸有酮味，氣急深大，皮膚干燥，多尿，舌

22、干紅，少苔或苔黃燥，脈微細(xì)欲絕或微細(xì)而數(shù)。治法：救陰回陽(yáng)。代表方劑：生脈散加減。常用藥物：人參、麥門(mén)冬、天門(mén)冬、五味子、生附子等。基本處方：人參10g，麥門(mén)冬15g，五味子12g。加減法：如果脈微欲絕有陽(yáng)脫表現(xiàn)者，加生附子以助回陽(yáng)救逆之功；若燥熱熾盛內(nèi)陷心包者，可依病情選用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹以淸熱開(kāi)竅。,糖尿病非酮癥性高滲綜合征,糖尿病非酮癥性高滲綜合征 患者雖有一定胰島素分泌，仍有胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，再加上誘發(fā)因素

23、的影響，使原有的糖尿病病情加重，特別是應(yīng)激時(shí)拮抗胰島素作用的激素分泌增加，抑制了胰島素的作用，使周圍組織對(duì)糖的利用減少，肝糖原分解增加， 糖異生增加，以及重度脫水，口渴中樞功能障礙.主動(dòng)飲水維持水平衡能力降低.腎臟調(diào)節(jié)水電解質(zhì)功能降低，糖經(jīng)腎排瀉受限等，最終導(dǎo)致血糖極度升高。,,起病隱匿，前驅(qū)期為數(shù)日至2周，表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、無(wú)力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。典型可見(jiàn)脫水征（體重明顯下降，皮膚干燥無(wú)彈性

24、，眼球凹陷，唇舌干，血壓下降，心跳加速，甚至四肢冷、脈細(xì)數(shù)，少尿、無(wú)尿，呈休克狀態(tài)）及神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀（表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，從意識(shí)淡漠、昏睡直至昏迷：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)多受累，可見(jiàn)偏癱、失語(yǔ)、眼球震顫和斜視，以及局灶性及全身性癲癇發(fā)作等〉。實(shí)驗(yàn)室檢査，血糖顯著升高，一般為33.3mmol/！以上；尿糖（十十十）、尿酮（一） 或弱陽(yáng)性；血酮正常；血漿滲透壓升髙350mosm/l。治療上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,(1）補(bǔ)液：迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正

25、血漿高滲狀態(tài)是治療本病的關(guān)鍵〈同酮癥酸中毒補(bǔ)液法），補(bǔ)液量約6000—8000ml/d，2/3的液體量要在前12小時(shí)補(bǔ)入，鼓勵(lì)經(jīng)胃腸補(bǔ)液，可達(dá)總量1/3—2/5。〔2)胰島素治療：應(yīng)用原則與酮癥酸中毒時(shí)相同，所需胰島素量少。補(bǔ)鉀：應(yīng)用原則與酮癥酸中毒時(shí)相同。積極治療誘因合并癥：感染是最常見(jiàn)的誘因也是引起病人后期死亡的主要因素，因此一開(kāi)始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需兩種以上新型廣譜抗生素。,38,糖尿病合并低血糖癥,血糖測(cè)定〈

26、2.8mmol/l〉,老年人血糖降至3. 9mmol/l即可能發(fā)生， 治療上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)神志清醒的輕癥者可自救，口服糖類食物或飲料。服用拜糖平治療者不可采用此法，宜靜脈給葡萄糖注射液。(2〉重者須立即靜脈注射50%葡萄糖注射液40--60m1，癥狀不能改善者可重復(fù)注射， 并繼以10%葡萄糖靜脈滴注，以保持血糖濃度正常。緊急而嚴(yán)重的低血糖還可試用皮下注射腎上腺素0.5-1.0ml，可促使肝糖原分解，減少肌肉對(duì)葡萄糖的利用，

27、然后靜脈給葡萄糖或肌注胰升糖素1—2mg。(3)對(duì)垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退者，則需給氫化可的松或促腎上腺皮質(zhì)激素加入葡萄糖注射液中靜滴。,五、老年糖尿病的預(yù)防措施,加強(qiáng)老年人的自我保健意識(shí)——定期體檢對(duì)體胖、超重者，定期查血糖、尿糖，尤其要查餐后2小時(shí)血糖及尿糖生活、起居要有規(guī)律，進(jìn)餐定時(shí)、定量，少食多餐身體允許情況下適量運(yùn)動(dòng)，消耗熱量、降血脂、降體重目標(biāo)運(yùn)動(dòng)心率 = 每分鐘 (170 - 年齡) 次,小 結(jié),老年糖尿病在