經(jīng)皮腎囊腫去頂術(shù)

1、經(jīng)皮入路腎囊腫去頂術(shù),1,段 波,概述,2,腎囊腫是常見的腎臟良性病變，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)>50歲人群中腎囊腫的檢出率高達(dá)50%，其自然發(fā)生率為0.5%～5.7%。近年來，隨著人們健康查體意識(shí)的增強(qiáng)及影像學(xué)檢查的廣泛使用，腎囊腫的發(fā)病率明顯增高。腎囊腫直徑>4 cm或合并腰痛、血尿、高血壓、反復(fù)感染、尿路梗阻等癥狀以及懷疑惡變者可考慮手術(shù)。Laucks SJ, Mclachlan MS.. Br J Ra

2、diol, 1981, 54: 12-14.徐志兵，王國(guó)民，張永康. 中華泌尿外科雜志，2001，22：612.,,手術(shù)方法種類繁多，包括開放手術(shù)腎囊腫去頂術(shù)、囊腫穿刺抽液＋硬化劑注射、腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)等，這些治療方法的目的主要是引流囊腫的內(nèi)容物并防止囊液進(jìn)一步聚集。由于開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高及恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，現(xiàn)已很少采用。,3,,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸及硬化治療安全、費(fèi)用低，

3、作用機(jī)制是用硬化劑對(duì)囊壁上皮進(jìn)行凝固和脫水，使囊壁呈無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致漿膜粘連、失去分泌功能，繼之纖維化，局部血管和淋巴管腔閉合。雖然該方法的短期成功率很高，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也較高(54%)、硬化劑引起的集合系統(tǒng)瘢痕狹窄等，使該技術(shù)不便于處理腎盂旁囊腫。孫衛(wèi)兵，楊玻，劉輝，等. 中華外科雜志，2004，42：590-592. Zou SZ, Fan WN, He XH.  

4、Br J Urol,1991, 68: 441-442.,4,,自Hulbert等首次提出腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫以來，腹腔鏡手術(shù)在治療腎囊腫方面逐漸取代開放手術(shù)，為越來越多的學(xué)者所接受。王國(guó)民等通過與傳統(tǒng)開放手術(shù)的對(duì)照研究，認(rèn)為腹腔鏡下囊腫去頂術(shù)完全可以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的目的，在患者創(chuàng)傷、腸道功能及體力恢復(fù)等方面均明顯優(yōu)于開放性手術(shù)。Hulbert JC. Semin Urol, 19

5、92, 10: 239-241.余大敏，李新德，芮雪芳，等. 中華泌尿外科雜志，2002，23：763-764.王國(guó)民，司捷晻，孫立安.  中華泌尿外科雜志，2002，23：395-397.,5,,腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)的療效確切，但相對(duì)費(fèi)用仍略高，創(chuàng)傷略大、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)?，F(xiàn)在介紹兩種更微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)的腎囊腫處理方法①經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)入路電切去頂術(shù)。②經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術(shù)。

6、,6,經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)入路電切腎囊腫去頂術(shù),7,手術(shù)方式,全麻，患者均取健側(cè)臥位。B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺至囊腫內(nèi)，將導(dǎo)絲置入囊腔，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F26。不安裝電切鏡鞘，直接置入電切鏡鏡頭，觀察確認(rèn)導(dǎo)絲位置位于囊腔后，安裝電切鏡鞘作為通道，觀察囊腔內(nèi)外情況。,8,,9,電切鏡退至囊腫外，找到囊壁與腎周脂肪的間隙，利用鏡鞘沿此間隙鈍性剝離囊壁，暴露出囊腫腎外部分，用環(huán)狀電切襻或針狀電切襻完全游離切除腎外側(cè)的囊壁。切除過程中仔細(xì)觀察囊壁顏色，避免

7、損傷腎實(shí)質(zhì)。最后取出囊壁，留置F20引流管。,,術(shù)者電切鏡組隨訪6～35個(gè)月，平均18個(gè)月，復(fù)查超聲均無囊腫復(fù)發(fā)。,10,11,VS后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù),12,13,新術(shù)式是結(jié)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)尿道電切技術(shù)發(fā)展而來的，經(jīng)皮穿刺成功后利用生理鹽水作為灌注液，使電切對(duì)周圍組織的熱損傷較小，且不產(chǎn)生煙霧，能夠保持視野清晰。術(shù)中電切鏡緊貼囊腫操作，放大倍數(shù)高于腹腔鏡，可更仔細(xì)地辨認(rèn)囊腫與腎實(shí)質(zhì)的分界，最大限度地切除囊壁，做到更徹底的治療，

8、同時(shí)避免了損傷周圍組織，減少術(shù)中出血。,視野,內(nèi)環(huán)境,對(duì)于腹膜后間隙的建立，傳統(tǒng)腹腔鏡下囊腫去頂術(shù)需利用CO2建立腹膜后間隙，患者有發(fā)生酸中毒及皮下氣腫的可能。新術(shù)式采用生理鹽水進(jìn)行腹膜后灌注，不會(huì)造成患者的電解質(zhì)紊亂。,14,操作難度、學(xué)習(xí)曲線,腹腔鏡組至少需要兩名醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)者需熟悉腹膜后解剖層次，具備良好的空間感覺，對(duì)于初學(xué)者有一定難度，手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。電切鏡組僅需1名醫(yī)師操作，關(guān)鍵步驟為B超囊腫定位以及穿刺通道的

9、建立。通道建立后，囊壁分離切除過程具備TURP經(jīng)驗(yàn)者即可操作，易于上手。,15,典型腎囊腫聲像圖,16,圓形或類圓形無回聲囊狀結(jié)構(gòu)。液性暗區(qū)內(nèi)透聲性良好。后方回聲增強(qiáng),,創(chuàng)傷,腹腔鏡組術(shù)中需建立三個(gè)1-2cm的Trocar通道，建立腹膜后間隙過程中需剔除腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，游離腎周脂肪，有時(shí)需要游離大部分腎周組織，破壞較重。而電切鏡組僅需1cm左右的單通道，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)直接到達(dá)囊腫內(nèi)，僅需游離緊貼囊腫壁的腎周脂肪，對(duì)腎臟周圍其

10、他結(jié)構(gòu)不造成改變，創(chuàng)傷相對(duì)較小。,17,術(shù)后恢復(fù),電切鏡組對(duì)腎周脂肪及腹膜后脂肪分離較少，且術(shù)中采用生理鹽水作為灌注液，對(duì)周圍組織的熱損傷更小，從而降低了發(fā)生脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)，能夠減少切口感染的發(fā)生。由于電切鏡組僅有1個(gè)傷口，且腎周圍組織無明顯游離，患者在麻醉恢復(fù)后即可下地活動(dòng)，術(shù)后第2天即可拔除引流管，觀察無明顯異常即可出院。,18,經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術(shù),19,手術(shù)方法,手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔＋硬膜外聯(lián)合麻醉或椎旁神經(jīng)阻滯麻醉。

11、手術(shù)器械與常規(guī)經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)類似。灌注液為生理鹽水，灌注壓力150～250 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。,20,單純腎囊腫,患者取俯臥位，B超引導(dǎo)下采用18G穿刺針行經(jīng)皮腎穿刺至囊腫內(nèi)，留置金屬導(dǎo)絲，逐步擴(kuò)張建立F26～28通道，置入F9.8輸尿管鏡，導(dǎo)絲留在囊腫內(nèi)。直視下將peel－away鞘退至囊壁外，尋找囊壁與腎周脂肪的間隙（右圖）,21,利用鏡體在囊壁表面剝離，結(jié)合灌注泵水壓沖力作用將四周囊壁充分游離

12、,22,,盡可能游離至囊壁與正常腎實(shí)質(zhì)交界部分，此時(shí)囊壁大部分塌陷。此步操作動(dòng)作要輕柔，避免腎實(shí)質(zhì)表面出血。采用異物鉗鉗夾囊壁至peel－away鞘內(nèi)并保持張力，直視下用鈥激光(功率60～70W)或銩激光(連續(xù)波模式，功率40～50W)切除游離的囊壁(右圖) 。,23,腎盂旁囊腫,先截石位留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，然后改為俯臥位，B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺至囊腫內(nèi)，留置導(dǎo)絲并建立F24通道，置入F9.8輸尿管鏡。經(jīng)預(yù)先留置的輸尿管導(dǎo)管推注亞甲藍(lán)

13、，直視下判斷與腎盂相鄰的囊壁，通常會(huì)有局部囊壁呈淺藍(lán)色或向囊內(nèi)突出的特征。用激光切開囊壁以明確診斷，進(jìn)一步切除周圍囊壁擴(kuò)大范圍。輸尿管鏡進(jìn)入腎盂及輸尿管，留置雙J管，一端置于囊腫內(nèi)，另一端置于膀胱進(jìn)行持續(xù)內(nèi)引流。經(jīng)囊腔至腎盂放置引流管，術(shù)后10～14 d拔除。,24,腎囊腫合并同側(cè)腎結(jié)石,截石位留置輸尿管導(dǎo)管，然后改為俯臥位，B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺路徑選擇通過囊腫進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。留置導(dǎo)絲并建立F26通道，置入F9.8輸尿管鏡，尋

14、及結(jié)石并采用激光碎石后留置雙J管。保留導(dǎo)絲至腎內(nèi)，直視下將peel－away鞘退至囊壁外，囊壁分離方法同單純腎囊腫，采用鈥激光或銩激光對(duì)囊壁進(jìn)行去頂切除。于腎集合系統(tǒng)放置腎造瘺管，術(shù)后3～5 d拔除。單通道同時(shí)處理結(jié)石及囊腫，若結(jié)石與囊腫位置無法行單通道處理，采用雙通道分別處理。,25,,術(shù)者采用該術(shù)式對(duì)59例腎囊腫患者進(jìn)行治療，平均隨訪8.1個(gè)月，復(fù)發(fā)率為3.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)的復(fù)發(fā)率(4.5%)比較有顯著下降

15、。AtugF, Burgess SV, Ruiz-DeyaG, et al. Urology, 2006,68: 272-275.,26,,經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術(shù)在麻醉方式、手術(shù)切口、激光及灌注液選擇上具有優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。本組患者的麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔＋硬膜外聯(lián)合麻醉或椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，費(fèi)用低，術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低，保留了患者下肢肌力有利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，縮

16、短了患者的康復(fù)時(shí)間,27,,Hamedanchi和Tehranchi對(duì)11例腎囊腫患者采用滾輪電極行囊壁切除。,28,隨訪結(jié)果,29,66%的患者囊腫切除徹底，25%的患者仍殘余囊腫，9%的患者治療失敗,,30,局限性,31,單次提起并切除的囊壁有限，不如腹腔鏡下囊壁整塊切除的效率高，但通過多次反復(fù)操作可達(dá)到腹腔鏡手術(shù)的切除效果。對(duì)無穿刺路徑的腹側(cè)單純性腎囊腫患者，該術(shù)式并不適用。即便對(duì)有穿刺路徑的腹側(cè)單純性腎囊腫，也因位置使游離囊壁