結(jié)直腸癌雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院

1、大腸癌（結(jié)直腸癌）,Colorectal Cancer,雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院 外科教研室程 鑫,發(fā)生,結(jié)腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導(dǎo)致多基因改變的結(jié)果,概述,發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高 我國近年來呈顯著上升趨勢 上海20年間發(fā)病人數(shù)增加2~3倍 年發(fā)病率17.2/10萬 年輕人患病比例增加 40歲以下占17%~20%直腸癌占67%早期大腸癌起病隱匿　毫無癥狀　就診偏晚50%治療失敗進(jìn)展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)　此時只要提

2、高警惕　詳細(xì)詢問病史　認(rèn)真體格檢查　輔以實(shí)驗室內(nèi)鏡和X線等檢查　作出正確診斷并不困難,危險因素,多食牛羊肉動物脂肪 肥胖結(jié)直腸息肉膽囊切除家族史 25%有遺傳背景既往患過腸癌 為普通人群的3倍 異時性腸癌發(fā)生率為5%~8%慢性潰瘍性結(jié)腸炎 為普通人群的30倍,潰瘍性結(jié)腸炎,腸狹窄 假息肉形成,假息肉形成,臨床表現(xiàn),早期大腸癌癥狀不明顯　可無癥狀或僅隱約不適　消化不良　隱血等癌腫進(jìn)展癥狀逐漸明 大便習(xí)慣改變　便血　腹痛

3、　腹塊　腸梗阻 發(fā)熱　貧血和消瘦等全身毒性癥狀　腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)器官的改變　大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征,病史,詳細(xì)詢問病史腹部隱痛 體重減輕 貧血　大便習(xí)慣改變　粘液便　血便　腸梗阻等癥者　以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能,家族史和既往史,對一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險因素的人群有大腸癌家族史者本人患過結(jié)腸息肉病潰瘍性結(jié)腸炎， Crohn病慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療膽囊切除術(shù)者　以上均應(yīng)定

4、期隨訪和復(fù)查,體格檢查,局部征象 注意腸梗阻　腹塊及腹部壓痛體征　絕大多數(shù)大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸　直腸指檢必不可少　凡遇有便血　大便習(xí)性改變　大便變形等癥狀　均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢　檢查時了解肛門或直腸有無狹窄　指套是否沾有血液　如觸及腫塊　應(yīng)明確其部位　形態(tài)　病灶范圍　基底部的活動及其與鄰近器官的關(guān)系,全面的體格檢查 估計病情嚴(yán)重程度 癌侵襲轉(zhuǎn)移狀況 作為制訂合理治療方案的參考,診斷,早期診斷包括兩方面含義：早期發(fā)現(xiàn)和早期確診 確

5、診主要靠纖維結(jié)腸鏡+內(nèi)鏡病理組織取材活檢 問題是取材有誤導(dǎo)致忽略　　早期發(fā)現(xiàn) 面臨著多方面的障礙 主要是早癥狀隱匿不來就診或被醫(yī)生忽略未進(jìn)一步檢查 目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實(shí)驗室檢查方法,大腸癌生存率的提高有賴于早期診斷,普查,對無癥狀人群進(jìn)行普查 對有大腸癌家族史或確診有癌前病變的患者進(jìn)行監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)早期癌的重要途徑 前者費(fèi)用高 　　初篩試驗縮小高危人群能提高纖維結(jié)腸鏡檢出效果　在萬余人的普查中對比觀察單純乙狀結(jié)腸

6、鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結(jié)果　發(fā)現(xiàn)經(jīng)初篩試驗后可使乙狀結(jié)腸鏡對癌的檢出率從0.14%上升到0.43%,普查,40歲以上作為對象 （1）FOBT+ （2）一級親屬患腸癌（3）本人患過大腸癌或息肉 （4） 慢性腹痛腹瀉或便秘粘液血便史 進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢FOBT陽性率約1%~4% 其中10%~20%是腺瘤性息肉 5%~10%為癌其他方法費(fèi)用高 目前仍在試驗中,右半結(jié)腸癌,突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血、部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便　

7、便頻、腹脹、腸梗阻等癥但遠(yuǎn)較左半結(jié)腸少見?。ㄓ野虢Y(jié)腸腸腔大　以潰瘍腫塊多見　可于右腹部捫及腫塊　除非癌腫直接累及回盲瓣　一般較少出現(xiàn)腸梗阻）　 癌腫壞死潰瘍出血　因血液與糞液均勻混合而不易察覺可致長期慢性失血　患者往往因貧血而就醫(yī)　腹痛多見　常為隱痛　多由腫塊侵及腸壁所致癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等（少）,左半結(jié)腸癌,突出癥狀為大便習(xí)性改變　粘液血便或血便　 腸梗阻等（左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長，易致腸腔

8、縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動亢進(jìn)，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉。常兩者交替出現(xiàn)）團(tuán)狀大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見　患者常就醫(yī)較早　因慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出腸梗阻多為慢性不完全性　患者常有較長期的大便不暢　陣發(fā)性腹痛等　由于梗阻部位較低　嘔吐多不明顯　也可以急性腸梗阻就醫(yī),直腸癌,突出癥狀為便血 多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面 最易誤診“痔”出血　 因病灶刺激和腫塊潰瘍繼發(fā)性感染　不斷引

9、起排便反射　易誤診為“菌痢”或“腸炎” 癌腫環(huán)狀生長導(dǎo)致腸腔縮窄　早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)　晚期表現(xiàn)為不全梗阻,擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,局部擴(kuò)展　癌瘤侵及周圍組織常引起相應(yīng)的癥狀：直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛　膀胱刺激癥狀 輸尿管受壓腰部脹痛腹腔種植　直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物　播散廣泛者可出現(xiàn)腹水　癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴(kuò)散：由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)　癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹主動脈旁淋巴結(jié)進(jìn)入乳糜池后　可通過胸導(dǎo)

10、管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　引起淋巴結(jié)腫大　少數(shù)由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細(xì)胞逆行播散　在會陰部出現(xiàn)無數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)　女性患者　腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Krukenberg氏瘤晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腦等處,鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎 長段病變 多數(shù)潰瘍 活檢Crohn病 多段或僅一處受累 活檢慢性痢疾 長段病變 細(xì)菌培養(yǎng)腸結(jié)核 多在回盲部 活檢肉芽腫性炎癥 少見 活檢淋

11、巴瘤 活檢直腸孤立性非特異性潰瘍 少見 活檢,血清CEA的檢測,約70%大腸癌患者血清CEA水平常升高 （正常值0~5）特異性并不強(qiáng)　在一些非消化道腫瘤、良性病變和吸煙者　血清CEA水平亦可升高　無轉(zhuǎn)移局限性腸癌僅50%陽性CEA對早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差　不能用于早期大腸癌檢測　效果并不明顯CEA升高預(yù)后差 ↑37%轉(zhuǎn)移 正常者 7.5%轉(zhuǎn)移CEA作為監(jiān)測復(fù)發(fā)和評估治療效果的指標(biāo)CA19-9　可以識別

12、有高度癌特異性的唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂　19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高　但并不比CEA敏感 可結(jié)合檢測,內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡安全可靠　不僅能檢視腫瘤大小　形態(tài)　部位　活動度　且能行息肉或早期微小癌灶切除　對可疑病灶取組織進(jìn)行活檢　是大腸癌診斷最有效的手段　X線檢查 腸腔狹窄纖維結(jié)腸鏡難以到達(dá)時可行鋇餐灌腸檢查　主要征象為粘膜局部變形　蠕動異常　腸腔狹窄　充盈缺損等　對較小的　特別是直徑小于2cm的早期癌顯示常有困難 氣鋇雙

13、重顯影可能提高檢出率CT模擬腸鏡 要求腸腔干凈 適用于腸鏡檢查禁忌時（嚴(yán)重心腦肺疾病等,腸鏡所見,影像診斷,CT和MRI常用直腸癌可用腔內(nèi)B超,影像診斷MRI,CT虛擬腸鏡,CT 腸癌肝轉(zhuǎn)移,“牛眼征”,病理檢查,活體組織檢查 多處取材 病理報告要與腸鏡所見結(jié)合考慮 如腸鏡見腫瘤而病理所見為炎性組織， 要重復(fù)取材 報告為良性也要結(jié)合腸鏡所見分析作出正確判斷脫落細(xì)胞學(xué) 僅用于腹水檢查手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查至關(guān)重要

14、包括：病理類型 侵犯深度 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無及數(shù)目 血管淋巴管神經(jīng)膜侵犯,常見的病理類型,高分化腺癌,印戒細(xì)胞癌,結(jié)腸息肉,隆起于結(jié)腸粘膜向腔內(nèi)突起的贅生物息肉的大小不等，多數(shù)臨床癥狀輕微或者無癥狀，腸鏡或者鋇灌腸檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查是結(jié)腸息肉診斷的最佳方法。結(jié)腸息肉癌變率與息肉的組織類型、大小有關(guān)。腺瘤性息肉為癌前狀態(tài)，腺瘤大于2cm，癌變率就大于50%。不管是何種結(jié)腸息肉，都應(yīng)在內(nèi)鏡下切除，并送病理檢查。如果內(nèi)鏡治療困難，也可

15、以做外科手術(shù)治療。腺瘤性息肉內(nèi)鏡治療后，需要定期隨訪及內(nèi)鏡復(fù)查。家族性腺瘤性息肉病100%會惡變，應(yīng)及時做全結(jié)腸切除術(shù)。,大腸息肉（FAP）,手術(shù)治療,多數(shù)患者可行根治性手術(shù) 包括受累腸段 相應(yīng)的腸系膜 引流區(qū)淋巴結(jié) 鄰近器官和組織切除的擴(kuò)大切除 子宮 附件 膀胱 胃 脾等不能根治時行姑息切除 改善癥狀 提高生活質(zhì)量早期病變行局部切除 提高生活質(zhì)量 保全機(jī)能腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較快,結(jié)腸癌的外科治療問題,遵循無瘤原

16、則 盡量少觸摸擠壓腫瘤 漿膜侵犯時應(yīng)保護(hù) 碘酊涂布 噴膠 紗布縫包 降低腹腔種植危險確定能切除后從支配切除腸段的動靜脈根部結(jié)扎切斷血管 先動脈 后靜脈從腸系膜根部開始清除淋巴結(jié)吻合器和手工縫合效果無差別 用合成縫線,結(jié)腸癌標(biāo)本,,,系膜“扇形”切除,直腸癌手術(shù)治療,保留肛門的前切除術(shù) 分化好的腺癌 腫瘤距肛門在5~7cm以上 不過分肥胖 腫瘤較小 無周邊侵犯腹會陰聯(lián)合切除 (Miles 手術(shù)）

17、 侵犯直腸周圍組織 距肛門5cm以下 腫瘤大 患者肥胖局部切除 早期癌，侵犯至粘膜下未達(dá)到肌層 分化好的腺癌,直腸癌腹會陰聯(lián)合切除標(biāo)本,直腸癌手術(shù)治療問題,直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi) 易于向周邊侵犯手術(shù)操作受限 側(cè)方清除不足常見 腫瘤破裂常見 都是復(fù)發(fā)的重要原因容易損傷植物神經(jīng) 導(dǎo)致排尿障礙 影響性功能有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險前切除要求腫瘤遠(yuǎn)側(cè)至少1厘米正常腸壁 切除不足常是吻合口復(fù)發(fā)原因直腸殘端應(yīng)用絡(luò)合碘液沖

18、洗 殺滅癌細(xì)胞 未進(jìn)行此操作也是局部復(fù)發(fā)的原因,放射治療方式,術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)?、侔┘?xì)胞的活性減弱　使手術(shù)時播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活?、趯薮蠖潭ü烙嬊谐欣щy的癌腫　術(shù)前放療可使瘤體縮小　從而提高切除率　③放射生物學(xué)研究表明術(shù)前癌細(xì)胞對放射線的敏感性較術(shù)后高　劑量：40～45Gy 不增加手術(shù)并發(fā)癥提高手術(shù)療效術(shù)后放療：術(shù)后放療優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)中對可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記定位使照射部位更精確 具有選擇性　效果更佳?、谠l(fā)腫瘤切除后　腫

19、瘤負(fù)荷顯著減少有利于提高殘留癌對放射線的效應(yīng)術(shù)中放療：術(shù)中對疑有殘留癌處和不能徹底切除處　用β線進(jìn)行一次大劑量照射,術(shù)前放療,適用于 位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸　偏晚的直腸癌直接切除后容易復(fù)發(fā) 術(shù)前放療可提高切除率 降低復(fù)發(fā)率　亦可在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行　放療也可用于姑息治療總劑量 約為40 Gy 時間4～6周　患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達(dá)50%～85%化療有放射增敏作用 ‘“放化療” 口服或靜脈5-Fu類常用,病例分析,女

20、62歲 直腸下段潰瘍型癌 固定 4cm化放療 50Gy Xeloda 3000mg/d,術(shù)前放射治療后腫瘤顯著縮小,鏡下僅殘留少許癌灶,放療的并發(fā)癥,術(shù)前放療患者的會陰部切口愈合稍延緩　 會陰疤痕　 愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛　惡心　嘔吐　腹瀉 食欲減退單純性肛門炎(1%～2%)　放射性小腸炎 可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)　小膀胱癥和血尿(1.5%)等 全血細(xì)胞減少,放療的輔助治療,惡

21、心嘔吐　生姜、胃復(fù)安 和恩丹西酮等 白細(xì)胞數(shù)下降　給提高白細(xì)胞藥物　如維 生素B4　利血生　升白胺等　嚴(yán)重者給予G-CSF（粒細(xì)胞生長因子）等放射性皮膚反應(yīng)　一度反應(yīng)時會陰部用爽身粉涂撲護(hù)膚霜外用　二度反應(yīng)用龍膽紫液外涂或含皮質(zhì)激素類乳膏外涂,大腸癌的化療,結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分　目的: 防止和減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效輔助化療的原則1. 循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細(xì)胞 局部、遠(yuǎn)處或兩者均

22、有顯微鏡下微小癌灶　2. 腫塊微小和細(xì)胞動力學(xué)適宜時治療最有效　即在瘤負(fù)荷減少或增殖指數(shù)較大時化療效果較好　3. 已有對該腫瘤有效的藥物　4. 化療顯示劑量-效應(yīng)關(guān)系　因此必須給予最大的耐受劑量　療程必須足夠,化療的適應(yīng)癥,術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥 Dukes C期 B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻 破裂 分化差 T4 腫瘤 淋巴結(jié)檢查不足12個） 晚期患者化療（ 腫瘤縮小變?yōu)榭汕谐?姑息治療 延長生存期 ）化療的禁忌癥惡液質(zhì)

23、狀態(tài)　嚴(yán)重心血管疾病或腎功能障礙,大腸癌常用化療藥物,口服制劑 卡培他賓（希羅達(dá)） 優(yōu)氟定（喃氟定+尿嘧啶） 喃氟定靜脈制劑 5-氟尿嘧啶（亞葉酸鈣） 奧沙利鉑 伊利替康（開普托）靶向治療 西妥昔單抗（愛必妥） 貝伐單抗（安維

24、?。?常用方案,亞葉酸鈣200~300mg+NS 250ml iv drip 2 hr接著 5Fu 500mg+5%glucose 1000ml iv drip 22hr 連續(xù)5天 每4周重復(fù)卡培他賓 1.5g bid 連服2周 停1周優(yōu)氟定 0.162 3片 bid 600片 第一年服3療程 第二年 2療程 第三年 1 療程奧沙利鉑 或 伊利替康加入5Fu+CF或希羅達(dá)的方案是目前治療進(jìn)展期大腸癌的基本方案

25、以上方案再加上靶向治療,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療,約50%大腸癌患者會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移 初診患者15%~20%已有肝轉(zhuǎn)移 約20%患者肝是唯一的轉(zhuǎn)移部位肝轉(zhuǎn)移如不治療中位數(shù)生存期僅6個月手術(shù)切除5年生存率30%~40%化療加靶向治療有效率達(dá)70% 可提高切除率達(dá)24%化療有效腫瘤縮小及時手術(shù) 減少肝損害 降低術(shù)后并發(fā)癥,大腸癌的預(yù)后,大腸癌的治療效果總體比胃癌好T1 T2腫瘤術(shù)后5年生存率 90% T3：80%淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時生存率