肝功能檢查及臨床評價

1、1,肝功能檢查及臨床評價,2,目前使用的生化檢測儀，僅需取一份血清標本，就可快速檢測出數(shù)十項指標。 其中肝功能項目即可達35種以上，確實為臨床醫(yī)師對肝功能的判斷提供極有科學價值的數(shù)據(jù)。 我們通過學習試圖對各種肝炎指標作一個綜合性評價。希冀對病情的評估和指導治療有幫助。,概 述,3,肝炎檢測的實驗室管理,肝炎檢測質(zhì)量管理肝炎檢測技術(shù)管理肝炎檢測項目管理,4,一、肝炎檢測質(zhì)量管理,受檢者生理生活因素 標本因素 檢測

2、中質(zhì)量控制,5,受檢者生理生活因素,年齡：ALP運動：ALT、AST、LDH、飲食： ALT、AST、LDH、Alb飲酒： ALT、AST、LDH、GGT晝夜節(jié)律：Bil藥物： ALT其他因素：性別，種族、體重、妊娠，生理周期、季節(jié)循環(huán),6,二、肝炎檢測技術(shù)管理,實驗室檢測技術(shù)進展肝炎檢測技術(shù)的選擇肝炎檢測技術(shù)的評價,7,1.實驗室檢測技術(shù)進展,生化技術(shù)：光譜技術(shù)；層析技術(shù)；電泳技術(shù)；色譜技術(shù)；質(zhì)譜技術(shù)免疫標記技術(shù)：酶

3、免技術(shù)；化學發(fā)光技術(shù)；熒光標記法；放免技術(shù)；分子生物學技術(shù)：PCR技術(shù)；雜交技術(shù)；生物芯片技術(shù)（基因芯片技術(shù)；蛋白芯片技術(shù)）,8,2.肝炎檢測技術(shù)的選擇,肝功能檢測（合成功能指標；排泄功能指標；酶學指標）：生化技術(shù)病原學篩查（各類病毒性肝病病原學標志物；自身免疫性肝病免疫標志物）：酶免技術(shù)；化學發(fā)光技術(shù)；熒光標記法病原確認實驗：免疫印跡技術(shù)病毒載量檢測：實時熒光定量PCR病毒變異、分型檢測： PCR技術(shù)；芯片技術(shù),9,3.肝炎

4、檢測技術(shù)的評價,10,評價肝炎血清學標記物的指標,感染后血清轉(zhuǎn)換的早期即可檢測出（縮短窗口期)識別所有的亞型可靠地識別所有病毒變異株高特異性的表現(xiàn)高檢測精密度,11,免疫方法靈敏度評估－ 臨床靈敏度和分析靈敏度,臨床靈敏度血清轉(zhuǎn)化是臨床感染后病人血清標志物出現(xiàn)的發(fā)展轉(zhuǎn)變當血清標志物開始轉(zhuǎn)化為陽性并可被檢測到時，代表一種檢測方法的血清轉(zhuǎn)化靈敏度。分析靈敏度 各種亞型的HBsAg 標準品倍比稀釋后檢測，最低的檢出濃度即為

5、其分析靈敏度。,12,D是羅氏的方法,13,檢測方法特異性---對于HBsAg突變株的檢出能力,在編碼HBsAg的基因序列中，有一個a區(qū)是相對高度保守的序列，所有檢測試劑中的單克隆或者多克隆抗體均是針對這個序列的。,最重要的 HBsAg 突變,HBsAg中決定簇 a發(fā)生的最相關(guān)突變位點 145, 141, 131的氨基酸替代位點 122/123之間 的氨基酸插入 此外, 決定簇a周圍的突變或者表面基因的調(diào)控因子突變同樣可以影

6、響抗原的結(jié)構(gòu),,15,表面抗體的定量具有重要意義,提示再次疫苗接種的時間>10 IU/ml Anti-HBs陽性10-100 IU/ml 弱陽性，需要再加強接種100-1000 IU/ml 可以保護1.5年1000-10000 IU/ml 可以保護3年>10000 IU/ml 可以保護7年。,16,三代抗HCV ELISA測定試劑的比較,試 劑 包被抗原 窗口期

7、 敏感性 特異性 第一代 C100－3 3～4個月 80％～90％ 假陽性較高 第二代 C22－3、C33C 8～12周 90％以上 特 異 和C100－3 第三代 C22－3、C33C

8、 6～10周 95％ 特異性更好 和NS5,17,HCV檢測方法靈敏度比較,18,Anti-HCV兩種初篩實驗增強化學發(fā)光法V.S酶免法的比較,特異性更強： -----Chemiluminescence Assay Improves Specificity of Hepatitis C Antibody Dete

9、ction （2003 AACC）靈敏度：達到國際第三代EIA試劑水平 ----ICBS 2006 Performance of Test Kits Evaluated窗口期：從56-60天縮短到20-25天 ------MI

10、DAS Report NBSR06002 2006檢測線性寬：更適于監(jiān)測抗體滴度變化，掌握臨床感染病程 ---VITROS Anti-HCV Assay to Quantify HCV Immune Response in Acute Infections and Discriminate Resolved (RNA-) from Chronic (RNA+) Infection in Sero

11、positive Donors,19,RIBA 3.0 – 抗體的確認是一種較為簡單的確認實驗技術(shù)，如 c22 + c33 條帶通常和感染有關(guān)而 NS5 +c100 條帶則與病毒血癥無關(guān)結(jié)果十分可靠。與肝損傷有相關(guān)性?？捎糜诒O(jiān)測不同時間的抗體反應性。絕大多數(shù)RIBA陰性的獻血員其PCR也是陰性。,確認實驗（ RIBA）,20,三、肝炎檢測項目管理,肝炎檢測項目的選擇根據(jù)項目功能根據(jù)肝病類型肝炎檢測項目的應用檢測結(jié)果

12、的臨床意義,21,,,,,,,,,感染,復制,Three steps of serological diagnosis,疾病活動期,免疫標志物：HBsAg, HBsAbHBcAg,anti-HBc, anti-HBsanti-HCV,病毒載量HBV DNAHCVRNA,肝功能指標ALT、AST、GGT、ALP、CheAlb、PT、PTA,1,2,3,1.乙型、丙型肝炎感染出現(xiàn)的血清學標記物,22,2.肝臟蛋白質(zhì)代謝功能指

13、標,血清總蛋白、白蛋白、白球蛋白比值血清蛋白電泳血清前白蛋白腫瘤標志物血氨凝血因子,23,3.肝病血拴止血實驗室指標,提示肝細胞受損：凝血II、VIII因子/蛋白C提示肝硬化：FIB、V因子/蛋白C提示預后：抗凝血酶III、VII因子、VIII因子提示原發(fā)性肝癌：異常凝血酶原,24,4.肝臟分泌功能指標-膽汁酸,血清膽汁酸的測定，對肝膽疾病的診斷其敏感性達76％，特異性達93％。肝臟對膽紅素和膽汁酸有不同的運轉(zhuǎn)系統(tǒng)，

14、可鑒別膽汁淤滯和高膽紅素血癥。,25,5.肝臟解毒功能指標-膽紅素,肝損傷時，影響了肝臟對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、排泄功能，造成血中結(jié)合與未結(jié)合膽紅素均增加---黃疸,26,6.肝病酶學實驗室指標,常用指標：ALT；AST；CHE；ALP；GGT新應用指標：GDH；ADA；LAP；,27,肝病診斷中生化指標的選擇,識別肝實質(zhì)細胞膜通透性病變試驗：ALT、AST、LAP、LDH、ADA等活性增高指示肝細胞壞死試驗：GDH、AST/ALT升

15、高指示肝內(nèi)或肝外膽道阻塞試驗：ALP、GGT、LAP、CER、TBA升高肝實質(zhì)細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白合成機制障礙試驗：TP、ALB、PA、CHE、凝血因子、FIB下降肝臟間質(zhì)成分增生試驗：蛋白電泳球蛋白增加、纖維化指標增高、MAO增高,28,肝病診斷中病毒標志物,抗原抗體檢測：HAV-HGV抗原抗體；自身抗體病毒核酸檢測：HBV-DNA；HCVRNA；HGVRNA；TTVDNA病毒基因分型與突變：HBV-YMDD變異；HCVRNA分型

16、,29,肝病診斷中病毒標志物的選擇,病原初篩：HAV-HGV抗原抗體；自身抗體病原復制： HBV-DNA；HCVRNA決定抗病毒方案： HBV、HCV基因分型觀察療效： HBV-DNA；HCVRNA,30,三、肝炎檢測項目管理,肝炎檢測項目的選擇根據(jù)項目功能根據(jù)肝病類型肝炎檢測項目的應用檢測結(jié)果的臨床意義,31,肝功能評價,肝功能評價， 判斷良中差。凝酶度不低, 放心不可怕。嚴重肝壞死, 十大項低下。

17、凝酶白低下； 肝功極端差。白球比低下, 蛋白合成差。膽堿酯酶低, 膽固醇低下。,32,肝功能寫照,P T A 逐降, 愈低愈可怕。 低 于 0. 2, 預后絕對差。 膽汁淤積癥, 酶膽醇上爬。 壞死與淤膽, 指標大反差。 壞死加淤膽, 兩指標混雜。 辯明分清楚, 治療不偏差。,33,HA 30(15-45)日； HE 40(10-70)日；

18、 HC 50(15-150)日； HB 60-70(30-120)日； HD 相當于HB；,嗜肝病毒感染的潛伏期,34,急性病毒性肝炎,篩選：ALT、AST、LAP、膽紅素。確定病因：HbsAg、抗HbcIgM、抗HAIgM、抗HCV。估計病情和預后：白/球蛋白、凝血酶原時間,凝血因子,35,一、急性肝炎(Acute Viral Hepa

19、titis)肝功能損害特征肝功能異常(三酶一膽增高） ALT、AST、LAP增高、血清膽紅素增高 凝血因子、蛋白、脂肪、糖代謝正常,36,1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）(1)此酶在肝細胞合成,在肝細胞漿內(nèi)最多，肝細胞損傷時，血清ALT明顯升 高。其半衰期極短,一般為2-6天。(2)在肝臟組織壞死或嚴重損害時，ALT即從細胞內(nèi)溢出而進入血液，使血清ALT增高。,,一. 急性肝炎肝功能損害

20、特征,37,,(3)研究表明，1500個肝細胞中只有2個遭到破壞，ALT就能反映出增高數(shù)值，故它是肝細胞膜通透性增強和線粒體損傷的極敏感指標。(4) ALT增高的絕對值與預后無關(guān),一. 急性肝炎肝功能損害特征,38,2. 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (AST) 又稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(GOT)升高 （1）80%的AST存在正常人肝細胞的線粒體內(nèi)，細胞漿中僅占20%。 (2）肝臟的急性和慢性炎癥時，肝細胞有損傷，但線粒體仍保持完整，故釋

21、放入血漿的是細胞漿內(nèi)的AST。,一. 急性肝炎肝功能損害特征,39,,（3）雖然AST也升高，但升高值僅占ALT的60%以下，因此AST/ALT小于0.6，這是一般肝損害的特征。,一. 急性肝炎肝功能損害特征,40,3 亮氨酸氨基肽酶（LAP)升高 ⑴此酶廣泛分布于人體各組織之中，以肝、膽、腎、小腸等組織為多。血清正常值小于40U/L。 ⑵肝炎和肝癌等肝臟疾患可顯著增高。4.血清膽紅素增高 TBil>17.

22、1μmol/L(>1mg/dl),一. 急性肝炎肝功能損害特征,41,一. 急性肝炎肝功能損害特征,四種代謝指標正常1.凝血指標:凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度（PTA）、纖維蛋白原（Fg）均正常。2.蛋白質(zhì)指標:前白蛋白(PA)、白蛋白（Alb）、白球比值正常。3.脂肪代謝指標：膽固醇（包括膽固醇脂）、甘油三脂（TG）和磷脂（PL）正常。4.糖代謝指標正常,42,慢性肝炎,篩選：ALT、AST、CHE、GGT、膽紅

23、素、白/球蛋白、蛋白電泳。確定病因：HBsAg（陽性則HBeAg、抗HBe、抗HBcIgM）、抗HCV、抗HDV、抗線粒體抗體、抗核抗體。估計病情和預后：免疫球蛋白、凝血因子。,43,慢性肝炎,凝血酶元活動度 輕度降低； 膽堿酯酶 輕度降低； 白蛋白 輕度降低 膽紅素 輕度增高

24、 ALT和/或AST反復或持續(xù)中度升高（60-200 u/l）；,三低一高現(xiàn)像：,44,表 5 慢性肝炎實驗室異常指標,45,① 肝臟：表面不光滑，回聲增粗，分布不勻；管道欠清晰或輕度狹窄、扭曲；② 脾臟： 增厚腫大；③ 血管：門V和脾V內(nèi)徑增寬。,慢性肝炎,B超：,46,重型肝炎1.急性重型：多有誘因；勞累、感染、營養(yǎng)不良、妊娠等。 起病14天內(nèi), 出現(xiàn)精神癥狀(肝性腦?、蚨纫陨?,昏迷迅速加深，但黃疸初期較淺；

25、重度乏力，嚴重消化道癥狀；,47,重型肝炎1.急性重型：有出血傾向：皮膚黏膜、消化道等出血; 肝濁音界進行性縮?。灰苿有詽嵋艨赡?-)，晚期出現(xiàn)腹水、腎衰等合并癥，臨終前可出現(xiàn)高熱(40-41℃)，隨后血壓下降。肝功全面損害，凝血酶原時間延長比正常對照值3''以上，重型肝炎可延長一倍，PTA檢查<40%。有黃膽迅速升高：每日上升17.1微摩爾/升，或己大于171微摩爾/升。,48,凝血酶原活動度,PTA

26、 > 80% 不會因肝衰竭死亡，PTA <40% 為肝細胞壞死的肯定界限。 PTA <30% 可能有30%的存活機率；PTA <20% 可能有20%的存活機率； PTA <10% 幾乎無存活機率。,49,2.亞急性重型肝炎病程15天-26周 三高癥狀: 1）高度乏力； 2）高度食欲不振； 3）高度腹脹。

27、 早期不昏迷，晚 期 昏迷。,,重型肝炎,50,2.亞急性重型肝炎三大體征 大量腹水及水腫； 大片出血； 可合并感染與 腎衰等。,,重型肝炎,51,重型肝炎,2.亞急性重型肝炎病程可長達數(shù)月，病死率高，可死于肝衰竭、肝昏迷、消化道出血、肝腎綜合征、腹腔感染等。存活者易發(fā)展為壞死后肝硬化。,52,2.亞急性重型肝炎實驗室：一高五低： 一高TBil↑>171μmol/

28、L(10mg/dl) 或每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上. 五低：1) 凝血酶元活動度 極度降低，PTA↓<40%;2) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：由高降低，形成酶--膽分 離現(xiàn)象3) 膽固醇降低CH<90mg/dl（2.3 mmol/l);4) 白蛋白降低（<25克/升）。5) 血糖低（ <2.5 mmol/l，45 mg/ml).,重型肝炎,53

29、,丙酶迅速降，黃疸直線升。酶黃反方向，形成分離征。草酶相對高，草丙比值升。凝酶時間長，P T A近零。膽固醇極低，肝臟難合成。白總蛋白低，全身水腫征。凡有指標一，生命難保存。,肝衰竭五指標,54,3.慢性重型肝炎 (Chronic Servere Hepatitis, CSH)臨床表現(xiàn)及肝功與亞急性重型肝炎相同。有慢性肝病或肝硬化病史。,重型肝炎,55,,1. 凝血因子合成障礙 肝酶代謝障礙 蛋白

30、質(zhì)代謝障礙4. 膠體滲透壓代謝障礙.脂肪代謝障礙 膽色素代謝障礙 糖代謝障礙,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,56,1.凝血因子合成嚴重障礙的三低現(xiàn)象 (1)凝血酶原時間顯著延長,正常PT為12—14.8秒，延長至正常2倍以上（25—120秒）預后不良。 (2)凝血酶原活動度（PTA）明顯下降.正常值75-100%，PTA<40%為肝細胞壞死的肯定界限。 (3)纖維蛋白原（Fg)明顯減少正常值為150-400mg

31、/dl,數(shù)值低于100mg/dl或進行性降低預后不良.,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,57,凝血酶原活動度,PTA > 80% 不會因肝衰竭死亡，PTA <40% 為肝細胞壞死的肯定界限。 PTA <30% 可能有30%的存活機率；PTA <20% 可能有20%的存活機率； PTA <10% 幾乎無存活機率。,58,2.肝酶代謝嚴重障礙的特征（一低二高）（1）膽堿脂酶（CHE）活性降

32、低，丁酰膽堿酯酶(BuCHE)在肝細胞制造，主要存在于血漿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和肝臟內(nèi)，正常值為4000－12000U/dl,若此酶<2500U/dl,是肝細胞嚴重損壞的標志。,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,59,2.肝酶代謝嚴重障礙的特征（一低二高）（2）AST和ALT升高， AST升高提示肝細胞內(nèi)線粒體破壞嚴重。 ①80%存在于肝細胞的線粒體內(nèi)，細胞漿中僅占20%。 ②由于ALT只分布在肝細胞漿中，故正常肝細胞漿的AST/AL

33、T比值<0.6。 ③急性肝炎患者，AST低于ALT,比值<1.0。這時的肝細胞雖有損傷，線粒體仍保持完整，故釋放入血漿的是細胞漿內(nèi)的AST ④重型肝炎時，線粒體遭受嚴重破壞，AST從線粒體和胞漿釋出，其值明顯增高，因而改變了AST/ALT比值，兩者的比值可反映肝細胞損傷的嚴重程度，并可估測患者的預后。,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,60,2.肝酶代謝嚴重障礙的特征（一低二高）（3）AST/ALT增大 AST/ALT&

34、gt;1.2或進行性增大，是肝細胞壞死的指標，提示預后不良。,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,61,3. 蛋白質(zhì)嚴重代謝障礙特征（三低現(xiàn)象）,（1） 前白蛋白（Prealbumin, PA）明顯降低 正常值200－400mg/L,半衰期為45小時（1.9天）。肝細胞壞死嚴重者，幾乎可降至0，當肝細胞修復好轉(zhuǎn)時，PA隨之恢復。低于 50mg/L，提示嚴重肝 損傷50－100mg/L，提示中度肝損傷100－150mg/L,提示輕度肝損傷,

35、重肝肝細胞嚴重壞死特征,62,PA 可與甲狀腺素結(jié)合珠蛋白（TBG）及視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）結(jié)合轉(zhuǎn)運甲狀腺素及維生素A，故又名甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）. PA含氮量為33.1—39.5%，與視黃醇結(jié)合蛋白共稱為快速轉(zhuǎn)運蛋白(RTP)。,二 . 重肝肝細胞嚴重壞死的特征,63,5 種血漿白蛋白的基本特征,110.5種血漿白蛋白的基本特征,,64,前白蛋白的小結(jié),前白蛋白與肝壞死的關(guān)系 前白蛋白量, 肝細胞合成.

36、 200至400, 毫克每立升.(200-400mg/L) 血清值正常, 提示好肝功. 半衰期極短, 期限兩天程.(1.9天) 肝細胞壞死, 肝臟難合成. 數(shù)量迅速少, 肝壞死肯定. 數(shù)值少一半, 吉少預后兇. 評判肝壞死, 比 PTA 靈. 肝細胞修復, 數(shù)量迅速升.,65,3. 蛋白質(zhì)嚴重代謝障礙特征（三低現(xiàn)象）,（2）白蛋白（Alb）降低肝臟是合成蛋白

37、質(zhì)的重要器官。各型重型肝炎病程延長至3－4周者，白蛋白可降低；肝硬化轉(zhuǎn)為慢性重型肝炎者，A/G多數(shù)倒置，這是與急性、亞急性重型肝炎鑒別的有意義的指標。（3）白蛋白/球蛋白(A/G)降低，亞重、慢重肝A/G ?1.2,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,66,4 .滲透壓代謝障礙,（1）膠體滲透壓與蛋白質(zhì)關(guān)系，一克白蛋白可產(chǎn)生滲透壓6 mmHg,是球蛋白滲透壓的4倍，故球蛋白產(chǎn)生的滲透壓為6/4=1.5 mmHg. 膠體滲透壓( mmHg )

38、= A ? 6 + G ?1.5 ( A、G單位均為 g/dl ),重肝肝細胞嚴重壞死的特征,67,4 .滲透壓代謝障礙三特征,（2）膠體滲透壓與預后的關(guān)系，1927年 Gavaert 提出計算膠體滲透壓公式 A ? 5.54 + G ? 1.43 ? 25-28mmHg 若 ? 17mmHg則預后不良（3）膠體滲透壓與腹水的關(guān)系， A ? 3.56 + G = K (常數(shù)) K > 16,正常

39、 K ? 14.2則可出現(xiàn)腹水。,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,68,膠體滲透壓與預后,正常膠滲壓， 25至28(mmHg)。低 于 2 5，即為低滲壓。低滲易出水， 水腫難利下。低于 1 7，預后絕對差。（死亡）治療補蛋白， 血漿效果佳。血漿分子大， 利水效果佳。白蛋白4克， 指標屬最佳。,69,5.血脂代謝障礙（三低現(xiàn)象）,（1） 血清膽固醇(Ch)和膽固醇脂(Che)明顯減低，在肝細胞微粒體內(nèi)合成，合成過程中需經(jīng)多

40、次酶促進反應才能完成。血漿中Ch(60－80%)主要來自肝臟,嚴重肝細胞損傷時，膽固醇在肝臟內(nèi)合成減少，故血漿中的Ch明顯下降。 正常血漿膽固醇總量為 2.83--6.00mmol/L(110－230mg/dl) 低于2.5mmol/L(97mg/dl),提示預后不良。,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,70,5.血脂代謝障礙（三低現(xiàn)象）,（2）甘油三脂(TG)明顯減低 正常值0.56-1.70mmol/L(20-110mg/d

41、l), 肝細胞壞死時明顯下降（3）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低： 正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho的25-30%， 重肝和肝硬化者均降低。,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,71,人體膽固醇, 雙重途徑來. 外源和內(nèi)生, 分別2、8開. 內(nèi)源肝合成, 外源食物來. 正常3至6, 高低均病態(tài). 肝細胞嚴損, 膽固醇低態(tài). 低于2.5, 嚴

42、重肝損壞。 低于1.0, 死亡即將來。,膽固醇小結(jié),72,6 .膽紅素代謝障礙 (二高一低現(xiàn)象),（1）總膽紅素（T-BIL）升高：除急性重型肝炎早期者外，血清膽紅素均超過171μmol/L(10mg/dl)。亞急性重型肝炎的膽紅素深度與預后有關(guān)。急性重型肝炎由于時間短，故不完全呈正相關(guān)關(guān)系。,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,73,6 .膽紅素代謝障礙 (二高一低現(xiàn)象),(2)D-BIL/T-BIL在60-65%提示肝性黃疸，

43、大于 70%提示膽汁郁積或肝外梗阻。(3) ?-膽紅素（?-BIL）降低 ①正常值3-4.5mg/dl,它是單葡萄糖醛酸膽 紅素與白蛋白結(jié)合的復合物。②嚴重肝損害時?-BIL44-90%,此 值可作為預后判斷的指標之一。,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,74,7. 糖代謝障礙,(1)血糖降低(低血糖癥 whipple 三聯(lián)征)血糖低于2.5 mmol/L(45mg/dl)有低血糖的癥狀給葡萄糖后癥

44、狀緩解低血糖的原因. ①大塊肝組織壞死時肝內(nèi)糖元耗竭，肝糖元合成和糖元異生作用減弱。 ②肝細胞壞死對胰島素的分解減弱，使血糖濃度降 低，故導致低血糖的發(fā)生。 甚者有1－2月血糖不能升至正常值者，必然預后不 良,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,75,7. 糖代謝障礙,（2） 肝糖原儲存降低,患者極易出現(xiàn)低糖.（3） 血清中胰島素水平 增高.,重肝肝細胞嚴重壞死的特征,76,一輕一重：癥狀輕，黃疸重;一淺一深：大便色淺，

45、尿色深暗；一大一小：肝腫大，膽囊小；又痛又癢：肝叩痛壓痛，皮膚搔 癢,淤膽型肝炎臨床四個特點,77,淤膽型肝炎的肝功三膽，三酶，三脂增高1.膽汁淤積的三膽增高:(1) 總膽紅素增高 171≥µmol/L（10 mg/dl ）(2) 直接膽紅素增高 DBil/TBil≥0.70(3) 膽汁酸濃度增高(TBA） ＞10 µmol /L ， 200 ～300 µmol /L極為常見,淤膽型肝

46、炎,78,淤膽型肝炎,2. 膽汁淤積的三酶升高（1） 堿性磷酸酶(ALP)ALP廣泛分布于人體的骨、肝、腸和胎盤等組織內(nèi),它有一組同工酶.小兒主要來自骨骼,成人主要來自肝臟血竇側(cè)和血管側(cè)的微絨毛上,肝細胞內(nèi)ALP主要位于膽管壁.肝病時主要是肝原性ALP釋放入血,與白蛋白一樣在血中被分解.半衰期7天左右,與血中的被清除速度通暢與否有關(guān).故ALP升高單由膽道阻塞排泄受阻之說是錯誤的.ALP為膜結(jié)合性酶,在肝細胞內(nèi)與脂性膜緊密結(jié)合,,7

47、9,淤膽型肝炎,（1） 堿性磷酸酶(ALP)淤膽時,膽汁酸憑借其表面活性作用.將肝細胞內(nèi)的ALP從脂性膜上滲透析出,故血清ALP升高顯著.若ALP大于正常的2.5倍,AST低于正常的1/10,則90%為膽管阻塞,反之為肝炎.高分子ALP(HM-ALP).在膽汁淤積和轉(zhuǎn)移性肝癌多為陽性.,80,淤膽型肝炎,(2）G-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶(GGT)增高:① GGT廣泛分布人體組織中,腎內(nèi)最多,其次為胰和肝,在肝內(nèi)GGT主要分布于肝細胞漿和肝內(nèi)

48、膽管上皮中.②正常人血清中的GGT主要來自肝臟.正常值0～50IU/L. ③GGT增高機理與ALP同.,81,淤膽型肝炎,④ G-GT的臨床意義:1)膽汁淤積,炎癥或癌腫時增高.臨床意義也與 ALP大體一致而敏感性可能高于ALP.2)急性肝炎時,GGT持續(xù)升高,則提示病情轉(zhuǎn)為 慢性.3) 肝硬化時,GGT持續(xù)低值提示預后不良.4) 酒精中毒者GGT明顯增高.5) 高分子GGT(HM-GGT): 惡性肝外淤膽&

49、gt;良 性肝外淤膽>肝內(nèi)淤膽及各種肝病.,82,淤膽型肝炎,(3)亮氨酸氨基酞酶(LAP)增高. ① LAP是一種蛋白酶,廣泛分布于人體各組織, 但只在肝膽胰腺疾患時酶的活性才增高. ② 正常值<50IU/L. ③ 肝外, 肝內(nèi)膽汁淤積時,肝癌時明顯增高. HM-LAP對膽汁淤積的診斷意義同HM-LAP和HM-GGT..,83,淤膽型肝炎,3.膽汁淤積三脂增高(1)血清膽固醇

50、(cho)及膽固醇脂(che)增高.體內(nèi)膽固醇大部分(75%)由各種組織合成,正常人3～6mmol/L (130～200mg/dl). 膽汁淤積時,cho增高的學說，肝腸原性膽固醇是肝內(nèi)膽固醇合成的強烈抑制物,梗阻時,從肝排入腸的cho減少,從而引起肝合成cho亢進.體內(nèi)淤滯的膽鹽可使cho和磷脂從細胞內(nèi)釋出,使血漿cho增高.,84,淤膽型肝炎,(2)血清甘油三酯（TG)升高.① 肝病時脂肪組織內(nèi)游離脂肪酸被動員而大量增加,肝

51、內(nèi)TG形成增加,從而引起血清TG升高② 肝病者有一種富含TG的低密度脂蛋白(LDL)存在,稱B2脂蛋白.是由于肝臟不能合成脂溶酶,使其增多的,B2脂蛋白升高,甘油三酯也升高,85,淤膽型肝炎,(3)血清磷脂 (PL)增高 PL多數(shù)由肝臟合成,肝臟又不斷攝取PL,將其破壞排入膽道.正常人PL1.4～2.7mmol/L(110～210mg/dl).膽汁淤積或膽管狹窄時,PL明顯增高,甚至超過Cho.其原因可能為膽汁中PL經(jīng)破裂的

52、膽管逸入血液.或由于膽汁淤積刺激肝臟合成PL增加所致.,86,小兒肝炎特點⑴ 免疫力低，故HBV感染后癥狀輕，易恢復，或為無癥狀HBV攜帶；⑵ 無黃疸或慢性肝炎輕度為主。老年肝炎的特點⑴ 黃疸發(fā)生率高，病程長；⑵ 合并癥多；⑶ 重肝比例高，病死率高。,87,妊娠肝炎特點⑴ 產(chǎn)后大出血多；⑵ 發(fā)生重型肝炎比例高，病死 率亦高；⑶ 可致早產(chǎn)、死胎、畸胎等。⑷ HBeAg+者，垂直傳播給嬰 兒的

53、機率達50%以上。,88,肝纖維化實驗室指標,膠原：III型前膠原肽；III型前膠原；IV型膠原、I型膠原；IV膠原肽肽酶：脯氨酸羥化酶、脯氨酸肽酶非膠原蛋白：層粘連蛋白；透明質(zhì)酸其它：Heptoglobin、α2巨球蛋白、GGT、ApoA1、,89,肝硬化,血清蛋白成分：異常降低血清膽紅素：升高血清酶學指標：改變凝血指標：凝血酶原時間延長、活動度降低；凝血因子降低,90,原發(fā)性膽汁性肝硬化,篩選：ALT、膽紅素、ALP、I

54、gM。確診：抗線粒體抗體（M2)。,91,原發(fā)性肝癌,篩選：AFP、CEA、ALP-Ⅰ、γ-GT同工酶Ⅱ。其他癌指標：鐵蛋白、α-1抗胰蛋白酶、異常凝血酶原。,92,肝炎項目的臨床應用,93,幾種常見肝膽疾病的血清蛋白變化,,94,血清酶在各種肝病中的活性（U/L）,疾病 ALT AST/ALT ChE ALP γ-GT 急性肝炎 ↑↑

55、或↑↑↑ 1 正常 或↓ 正常 或↑ 正常 ～↑↑慢性非活動 ↑ 或 ↑↑ 2 ↓↓或↓↓↓ 正常 或↑ 正常 ～↑↑肝 癌 正常 ～↑↑ > 3 ↓ 或↓↓↓ ↑↑或↑↑↑ ↑↑↑,95,甲型肝炎病原學檢測意義,抗HAV-IgM(+)表示急性期(感染初期,3個月后滴度下降,6～8個月已不易檢出);抗HAV-IgM (-)性,

56、抗HAV-IgG (+)提示以往感染HAV;急性期和恢復期雙份血清抗HAV總抗體滴度升高≥4倍;急性期糞便免疫電鏡找到HAV顆?；蛴肊LISA法檢出HAV-Ag;血清或糞便中檢出HAV-RNA。,96,HBV-DNA檢出的臨床應用及意義,獻血員窗口期病毒核酸的篩查及早期診斷判斷疾病的嚴重程度和傳染性觀察抗病毒藥物療效，指導藥物用量(HBV DNA>100,000copies/mL) 預測病情、判斷預后

57、器官移植中的術(shù)后的跟蹤觀測作用對母嬰傳播的監(jiān)測,97,HBV DNA與HBsAg的關(guān)系,HBsAg（+）HBV DNA（-）：病毒基因的整合，此時只能表達HBsAg，而沒有DNA的復制；操作失誤；PCR試劑的靈敏度不夠。HBsAg（-）HBV DNA（+）：“窗口期”；HBsAg 的水平過低無法檢出，或者HBsAg確已消失但病毒仍處于低水平復制狀態(tài)；暴發(fā)性乙肝以合成HBcAg 為主，很少或不合成HBsAg；S區(qū)基因發(fā)生逃

58、避免疫變異造成HBsAg陰性而HBV DNA陽性；血清亞型的漏檢；老年人HBsAg檢出率低于5%，,98,HBV DNA與HBsAb的關(guān)系,HBsAb（+）通常表示病毒已清除。但已有報道HBsAb出現(xiàn)后血清內(nèi)仍有DNA復制，尤其急性乙型肝炎感染窗口期HBsAb與HBV DNA同時陽性，但通常HBV DNA檢出率逐步下降,99,HBV DNA與HBeAg的關(guān)系,HBeAg陽性與HBV DNA有顯著相關(guān)：HBeAg 陰轉(zhuǎn)往往是HBV病毒血癥