肝功能的臨床評(píng)價(jià)

1、1,,1960年8月于北京醫(yī)學(xué)院 (北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）,2,,劉德恭向同行致意,肝功能檢查的臨床評(píng)價(jià),首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京佑安醫(yī)院 感染性疾病學(xué)教研室 劉德恭 2004-11-10,目前使用的生化檢測(cè)儀，僅需取一份血清，就可快速檢測(cè)出數(shù)十項(xiàng)指標(biāo)。 其中肝功能項(xiàng)目即可達(dá)35種以上，確實(shí)對(duì)肝功能的判斷提供極有科學(xué)價(jià)值的數(shù)據(jù)。 本講座對(duì)

2、多種肝功能指標(biāo)作綜合性評(píng)價(jià)，希冀更科學(xué)的評(píng)估病情和指導(dǎo)治療。,前言,5,(1)正常肝臟和 急性肝炎的病理,肝炎的病理,6,7,8,正常肝小葉結(jié)構(gòu),攝于波士頓 2004-11-01,9,正常肝小葉結(jié)構(gòu) 佑安醫(yī)院病理科,,10,正常肝小葉結(jié)構(gòu)的解剖,肝小葉六角六邊, 中央靜脈在中間.葉間三管匯管區(qū), 界板分明容易辨.肝索排列放射狀, 尤如皇冠珍珠鏈.肝索之間竇狀隙, 星狀細(xì)胞位其間

3、. 合成代謝雙并進(jìn), 生命不息永向前.  （見(jiàn)圖片）,11,1. 急性病毒性肝炎的病理,肝炎的病理,12,1.變性 氣球樣變、嗜酸性變、 核空泡變性、脂肪變性與溶 解。2.壞死 灶性壞死(點(diǎn)，片狀)，碎屑?jí)?死，橋狀壞死(Bridge necrosis), 亞大片、大片狀壞死。,㈠基本病理,變、壞、再、浸、

4、黃,13,3.再生 雙核肝細(xì)胞，肝血竇壁Kupffer 細(xì)胞增生。4. 浸潤(rùn) 匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn), 主要為大單 核及淋巴細(xì)胞。5. 黃疸 肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，有點(diǎn)狀 膽色素，毛細(xì) 膽管內(nèi)有膽酸形 成(黃疸型患者)。,㈠基本病理,14,1.急性肝炎：以點(diǎn)，片狀壞 死為主。,各型肝炎的病理特

5、點(diǎn)：,肝炎的病理,15,急性病毒性肝炎病理肝細(xì)胞水樣變性，可見(jiàn)肝細(xì)胞小灶狀死，炎細(xì)胞聚集。,16,急性病毒性肝炎: 點(diǎn)狀壞死，氣球樣變,17,急性病毒性肝炎, 病理特征5特點(diǎn)。變性滲出和增生, 膽汁淤積有膽栓。點(diǎn)狀，灶性小壞死, 形狀小點(diǎn)和小片。小葉結(jié)構(gòu)不破壞, 解剖結(jié)構(gòu)均可見(jiàn)。 （見(jiàn)病理圖）,

6、1. 急性病毒性肝炎病理特點(diǎn),18,急性黃疸型病毒性肝炎:毛細(xì)膽管淤疸,19,2. 慢性肝炎的病理,20,2. 慢性肝炎肝臟外觀,21,2. 慢性肝炎：炎癥活動(dòng)度－G 1 匯管區(qū)輕度輕度碎屑?jí)乃?小葉：變性及少數(shù)壞 死灶,纖維化：匯管區(qū)擴(kuò)大纖維化 佑安醫(yī)院病理科,22,2. 慢性肝炎：炎癥活動(dòng)度－G 2 匯管區(qū)炎癥,小葉：變性、點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體壞死

7、。纖維化：匯管區(qū)周?chē)S維化，纖維間隔形成、小葉結(jié)構(gòu)保留 佑安醫(yī)院病理科,23,慢性肝炎肝纖維化－G2 佑安醫(yī)院病理科,24,慢性肝炎肝纖維化－ S 2 佑安醫(yī)院病理科,25,慢性肝炎：炎癥活動(dòng)度－G 3 匯管區(qū)：炎癥，中度碎屑?jí)乃? 小葉：變性壞死重或見(jiàn)橋形壞死。纖維化：纖維隔伴小葉紊亂無(wú)肝硬化 佑安醫(yī)院病理科,26,慢性肝炎肝

8、臟炎癥活動(dòng)－G 4 佑安醫(yī)院病理科,27,慢性肝炎肝纖維化－ S 4 佑安醫(yī)院病理科,28,慢性肝炎的病理,正常組織受破壞, 小葉結(jié)構(gòu)亂一片。壞死帶狀跨各葉，橫跨小葉橋形變。纖維組織多增生，填充壞死區(qū)空間。病毒抗原細(xì)胞內(nèi)，長(zhǎng)期細(xì)胞炎性變。病毒不除病進(jìn)展，導(dǎo)致硬化和癌變。 （見(jiàn)病理圖）,29,乙型肝炎病毒地依紅特殊染色顯示肝細(xì)胞內(nèi)紅染團(tuán)狀物， 是B型肝炎病毒表面抗原物質(zhì)。

9、 佑安醫(yī)病理科,30,乙型肝炎病毒攜帶者：肝細(xì)胞胞漿特殊染色顯示肝細(xì)胞內(nèi)紅染團(tuán)狀物，是HBV表面抗原物質(zhì)。 佑安醫(yī)院病理科,31,,,32,免疫組化示棕色HBsAg包含體 佑安醫(yī)院病理科,,33,免疫組化示棕色HBcAg, 核型（靜止），漿 型，膜型（活動(dòng)病變） 佑安醫(yī)院病理科,,34,3.重型肝炎的病理,35,3.1.急性重癥肝炎病理特點(diǎn) (病理為急性壞死性肝炎）

10、 肝細(xì)胞呈大塊壞死；早期肝細(xì)胞腫脹為主，壞死面積程度不一。 肝細(xì)胞壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的70%者 多難于存活； 肝細(xì)胞保留50%以上，肝細(xì)胞可 恢復(fù)。,3. 重型肝炎的病理特點(diǎn),重型肝炎的病理,36,,,急性壞死性肝炎：,37,急性壞死性肝炎病理,大片肝細(xì)胞壞死,僅小葉周邊有個(gè)別殘存肝細(xì)胞

11、 佑安醫(yī)院病理科 2004-06-28,38,急性重型肝炎 急性重型肝炎，肝細(xì)胞高度水腫，右側(cè)有片狀壞死 佑安醫(yī)院 2004-06-28,,39,,,40,水腫型肝炎（HE）： 匯管區(qū),41,急性重

12、型肝炎的病理特征,急性重肝大塊壞，壞死呈現(xiàn)一大片。全部結(jié)構(gòu)均破壞，存活細(xì)胞僅少見(jiàn)。 炎性細(xì)胞充其間，紅白細(xì)胞均可見(jiàn)。 肝功嚴(yán)重衰竭狀，肝性腦病是必然。 （見(jiàn)病理圖）,42,小葉中心橋狀或多小葉壞死； 有肝細(xì)胞增生，形成再生結(jié)節(jié)； 伴纖維結(jié)締組織增生。,3.2.亞急性重型肝炎的病理特點(diǎn),重型肝炎的病理,43,亞急性壞死性肝炎：橋形壞死，

13、炎細(xì)胞密集。 佑安醫(yī)院,44,亞急性壞死性肝炎,亞急性重型肝炎，1/2肝細(xì)胞壞死， 殘留肝細(xì)胞排列紊亂 北京佑安醫(yī)院 2004-

14、06-28,45,亞急性重型肝炎的病理特征,亞肝壞死有特點(diǎn)，壞死面積連成片。 名稱橋型壞死帶，壞死橫跨小葉間。 多小葉壞結(jié)構(gòu)亂，纖維膠原填空間。 細(xì)胞壞多存活少，肝功指標(biāo)難復(fù)原。即使壞死漸復(fù)原，難免發(fā)生肝硬變門(mén)脈高壓脾亢進(jìn)，代償功能常缺陷 多種誘因病加重，反復(fù)活動(dòng)難避免。  （見(jiàn)病理圖）,46,,3.3.慢性重型肝炎的病理特點(diǎn),多小葉壞死； 跨小葉壞死(橋形壞死)； 伴纖

15、維結(jié)締組織高度增生和 肝纖維化。,重型肝炎的病理,47,,慢性重型肝炎肝纖維化纖維結(jié)締組織高度增生。 佑安醫(yī)院 2004-06-28,48,慢性重型肝炎 北京佑安醫(yī)院

16、 2004-06-28,49,假性小葉鏡下見(jiàn)，膠原纖維繞周邊。正常結(jié)構(gòu)已紊亂，炎癥壞死顯其間。 （見(jiàn)病理圖）,3.4. 肝硬化病理三特征,50,壞死后性肝硬化,51,壞死后性肝硬化,肝臟體積明顯縮小，表面呈粗顆粒狀。切面肝組織被分隔成大小不等的島嶼狀，其間間隔較寬。,52,壞死后性肝硬化,53,壞死后性肝硬化,54,,,55,,酒精性肝硬化

17、假小葉形成,56,壞死后性肝硬化的病理,肝硬化纖維結(jié)締組織高度增生，假小葉形成。佑安醫(yī)院病理科 2004,57,3.5. 肝細(xì)胞癌的病理,58,壞死后性肝硬化的病理 肝硬化纖維結(jié)締組織高度增生，假小葉形成。佑安醫(yī)院,,59,,癌細(xì)胞排列形成實(shí)性團(tuán)塊狀，周?chē)挥袛U(kuò)張的血竇。癌細(xì)胞境界不清，大小較一致，漿寬。核單個(gè)，類(lèi)圓形，異形性不明顯。核分裂象少見(jiàn)。,原發(fā)性肝癌,60,肝功能的臨床評(píng)價(jià),61,肝功能的分類(lèi),可供臨床評(píng)價(jià)的肝功能可分為

18、 代謝功能 合成功能 排泄功能,肝功能損害可分為四型,一.肝炎型： 一般肝功能損害特征 (代謝功能障礙為主)二 . 肝壞死型： 肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的肝功 能特征(合成加代謝功能 障礙為主)三. 淤膽型： 膽汁淤積為主的肝功能特 征(排泄功能障礙

19、為主)四.混合型： 肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積混 合存在的肝功能特征,肝功能評(píng)價(jià)的臨床義意,肝功能評(píng)價(jià)， 判斷良中差。凝酶度不低, 放心不可怕。嚴(yán)重肝壞死, 十個(gè)“三”低下。三凝、酶、白低；肝功極端差。白球比低下, 蛋白合成差。膽堿酯酶低, 膽固醇低下。,64,肝功能評(píng)價(jià)的臨床義意,P T A 逐降, 愈低愈可怕。 低 于 0. 2, 預(yù)后絕對(duì)差。 膽汁淤積癥,

20、酶、膽、醇上爬。 壞死與淤膽, 指標(biāo)大反差。 壞死加淤膽, 兩指標(biāo)混雜。 辯明分清楚, 治療不偏差。,肝炎型肝功能特征可歸納為 “三酶一膽”升高, 凝血因子 代謝正常。 蛋白 代謝正常。 脂肪 代謝正常。 糖 代謝正常。,一.肝炎型： 一般肝功能損害特征,三酶升高,1 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (Alannine Amino

21、transminase, ALT)(1)此酶在肝細(xì)胞合成,其半衰期短, 一般為2-6天。(2)在肝臟組織壞死或嚴(yán)重?fù)p害時(shí)， ALT即從細(xì)胞內(nèi)溢出而進(jìn)入血液， 使血清ALT增高。,一. 一般肝功能損害特征,1. 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (3)研究表明，1500個(gè)肝細(xì)胞中只有2個(gè)遭到破壞，ALT就能反映出增高數(shù)值，故它是肝細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)和線粒體損傷的極敏感指標(biāo)。,三酶升高,一. 一般肝功能損害特征,(4) ALT增高的絕

22、對(duì)值與預(yù)后無(wú)關(guān)(5) 酶、膽（紅素）分離現(xiàn)象 當(dāng)肝細(xì)胞大量壞死時(shí),ALT從高水平下降, 血清膽紅素卻升高，形成重型肝炎特有的酶、膽分離現(xiàn)象，是預(yù)后不良征兆之一。,三酶升高,一. 一般肝功能損害特征,2.門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (Aspartate Aminotransminase, AST)升高：（1）80%的AST存在正常人肝細(xì)胞的 線粒體內(nèi)，細(xì)胞漿中僅占20%。 (2）肝臟的急性和慢性炎

23、癥時(shí)，肝 細(xì)胞有損傷，但線粒體仍保持 完整，故釋放入血漿的是細(xì)胞 漿內(nèi)的AST。,三酶升高,一. 一般肝功能損害特征,70,2.門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,（3）雖然AST也升高，但升高 值僅占ALT的60%以下, 因此AST/ALT小于0.6，這 是一般肝損害的特征。,三酶升高,一. 一般肝功能損害特征,3 亮氨酸氨基肽酶（Leucine aminopeplidase, LAP

24、)升高 ⑴此酶廣泛分布于人體各組織之中，以肝、膽、腎、小腸等組織為多。血清正常值小于40U/L。 ⑵肝炎和肝癌等肝臟疾患可顯著增高。,三酶升高,一. 一般肝功能損害特征,一膽升高,血清膽紅素可輕度升高（無(wú)黃疸性肝炎可正常）， 多數(shù)＜171µmol/L （＜10mg/dl),一. 一般肝功能損害特征,四種代謝指標(biāo)正常,1. 凝血指標(biāo): 凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原 活動(dòng)度（PTA）、纖維蛋

25、白原（Fg）均正常。2. 蛋白質(zhì)指標(biāo):前白蛋白(PA)、白蛋白（Alb）、白球比值正常。3. 脂肪代謝指標(biāo)：膽固醇（包括膽固醇脂、 甘油三脂（TG）和磷脂（PL）正常。4. 糖代謝指標(biāo)正常。,一. 一般肝功能損害特征,二 .肝壞死型肝功能損害特征 ——肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死的 十項(xiàng)三特征,,1. 凝血因子 合成嚴(yán)重障礙三特征2. 肝酶代謝

26、 嚴(yán)重障礙三特征3. 蛋白質(zhì) 合成障礙三特征4. 膠體滲透壓 代謝障礙三特征5. 脂類(lèi) 合成障礙三特征 糖 合成障礙三特征 膽色素 代謝障礙三特征8. 電解質(zhì) 代謝障礙三特征9. 三素

27、 代謝障礙三特征10. 酸堿 代謝障礙三特征,二 . 肝壞死型肝功能損害的 十項(xiàng)三特征,1.凝血因子合成嚴(yán)重障礙的三征 三低現(xiàn)象 (1) 凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng). (2)凝血酶原活動(dòng)度明顯下降. (3)纖維蛋白原明顯減少.,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,1.凝血因子合成障礙的三特征（三低現(xiàn)象）,(1

28、) 凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time,PT）顯著延長(zhǎng) PT的半衰期60小時(shí)（2.5天），血清正常含量20mg/dl,正常PT為12—14.8秒，延長(zhǎng)至正常2倍以上（25—120秒）預(yù)后不良。,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,(2) 凝血酶原活動(dòng)度（Prothrombin active,PTA） 明顯下降. 正常值75-100%，PTA<40%為 肝細(xì)胞壞死的肯定界

29、限。,1.凝血因子合成障礙的三特征 （三低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,79,1.凝血因子合成障礙的三特征 （三低現(xiàn)象）,PTA > 80% 不會(huì)因肝衰竭死亡，PTA <40% 為肝細(xì)胞壞死的肯定界限。 PTA <30% 可能有30%的存活機(jī)率；PTA <20% 可能有20%的存活機(jī)率； PTA <10% 幾乎無(wú)存活機(jī)率。,(2)

30、凝血酶原活動(dòng)度,我們總結(jié)104例病理證實(shí)的重型肝炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存活與死亡患者的PTA有明顯差別。急性壞死型14例，PTA平均值為13.6±13.6%全部死亡，死亡病程平均為11±3.7天。,1.凝血因子合成障礙的三特征 （三低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,水腫型24例，存活16例,PT平均47.3±27.2%,死亡8例,PTA均值為29.2±5.1%。,1.凝血因子合成障

31、礙的三特征 （三低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（3） 纖維蛋白原（Fibrinogen,Fg)明顯減少： 正常值為150-400mg/dl,其半衰期為90小時(shí)（3.5天），數(shù)值低于100mg/dl或進(jìn)行性降低預(yù)后不良.,1.凝血因子合成障礙的三特征 （三低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙的三特征 （一低二高現(xiàn)象） （1）膽堿脂酶（CHE）活性降

32、低（2）AST升高,(ALT相對(duì)降低)（3）AST/ALT增大, > 1.2。,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙三特征（一低二高現(xiàn)象）,（1）膽堿脂酶（Cholinesterase, CHE）活性降低 膽堿酯酶有兩種 乙酰膽堿酯酶 (Acetylcholinesterase,AchE) 丁酰膽堿酯 (Butyrylcholine

33、sterase,BuchE),丁酰膽堿酯酶(Butyrylcholinesterase,BuchE) 此酶在肝細(xì)胞制造，主要存在于肝臟內(nèi)、血漿中和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì). 臨床主要檢測(cè)BuchE,正常值為5400－13500U/L, 若此酶< 3000U/L,是肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞的標(biāo)志。,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（2） AST升高,ALT降低： AST升高提示肝細(xì)胞內(nèi)線立體破壞嚴(yán)重。天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspa

34、rtateaminotransminase,AST) 又稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(glutamic oxalacetic transaminase,GOT),2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙三特征 （一低二高現(xiàn)象）,①80%存在于肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)，細(xì)胞漿中僅占20%。 ②由于ALT只分布在肝細(xì)胞漿中，故正常肝細(xì)胞漿的AST/ALT比值<0.6。,（2） AST升高,ALT降低：,2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙三特征 （一低二高現(xiàn)象）,二

35、. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,88,（2） AST升高,ALT降低：,③急性肝炎患者，AST低于ALT,比值<1.0。這時(shí)的肝細(xì)胞雖有損傷，線粒體仍保持完整，故釋放入血漿的是細(xì)胞漿內(nèi)的ALT。,2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙三特征 （一低二高現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,④ 重型肝炎時(shí)，線粒體遭受?chē)?yán)重破壞，AST從線粒體和胞漿釋出，其值明顯增高，因而改變了AST/ALT比值，兩者的比值可反映肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程

36、度，并可估測(cè)患者的預(yù)后。,（2） AST升高,ALT降低：,2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙三特征 （一低二高現(xiàn)象）,（3）AST/ALT增大 AST/ALT>1.2或進(jìn)行性增大，是肝細(xì)胞壞死的指標(biāo)，提示預(yù)后不良。,2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙三特征 （一低二高現(xiàn)象）,3. 蛋白質(zhì)嚴(yán)重代謝障礙三特征：（三低現(xiàn)象）,（1） 前白蛋白（Prealbumin, PA）明顯降低 正常值200－400mg/L,半衰期為45小時(shí)（1

37、.9天）。肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重者，幾乎可降至0，當(dāng)肝細(xì)胞修復(fù)好轉(zhuǎn)時(shí)， PA隨之恢復(fù)。,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,PA 可與甲狀腺素結(jié)合珠蛋白（TBG）及視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺素及維生素A，故又名甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（Thyrorine-binding prealbumin,TBPA）. PA含氮量為33.1—39.5%，與視黃醇結(jié)合蛋白共稱為快速轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(Rapidtumove transport pr

38、otein,RTP)。,3. 蛋白質(zhì)嚴(yán)重代謝障礙三特征： （三低現(xiàn)象）,5 種血漿白蛋白的基本特征,110.5種血漿白蛋白的基本特征,,前白蛋白:低于 50mg/L，提示嚴(yán)重肝 損傷 50－100mg/L，提示中度 肝損傷 100－150mg/L,提示輕度

39、 肝損傷,3. 蛋白質(zhì)嚴(yán)重代謝障礙三特征： （三低現(xiàn)象）,前白蛋白的小結(jié),前白蛋白與肝壞死的關(guān)系 前白蛋白量, 肝細(xì)胞合成. 200至400, 毫克每立升. 血清正常值, 提示好肝功. 半衰期極短, 期限兩天程.(1.9天) 肝細(xì)胞壞死, 肝臟難合成. 數(shù)量迅速少, 肝壞死肯定. 數(shù)值少一半, 吉少預(yù)后兇. 評(píng)判肝壞死, 比 PTA 靈.

40、 肝細(xì)胞修復(fù), 數(shù)量迅速升.,（2） 白蛋白（Albumin, Alb） 降低： 肝臟是合成蛋白質(zhì)的重要器官。各型重型肝炎病程延長(zhǎng)至3－4周者，白蛋白可降低； 肝硬化轉(zhuǎn)為慢性重型肝炎者，A/G多數(shù)倒置，這是與急性、亞急性重型肝炎鑒別的有意義的指標(biāo)。,,3. 蛋白質(zhì)嚴(yán)重代謝障礙三特征： （三低現(xiàn)象）,（3） 白蛋白/球蛋白(A/G)降低 亞重、慢重肝 A/G ?1.2,3. 蛋白質(zhì)嚴(yán)重代

41、謝障礙三特征： （三低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,4 . 膠體滲透壓 代謝障礙三特 征,,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,4 . 滲透壓 代謝障礙三特 征,膠體滲透壓的概念一克白蛋白可產(chǎn)生滲透壓6mmHg,是球蛋白滲透壓的4倍，故球蛋白產(chǎn)生的滲透壓為 6/4=1.5mmHg.,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,4 .膠體滲透壓與蛋白質(zhì)關(guān)系的三公式,公式 1（1）一克白蛋白

42、可產(chǎn)生滲透壓6 mmHg,是球蛋白滲透壓的4倍，故球蛋白產(chǎn)生的滲透壓為6/4=1.5 mmHg. 故：膠體滲透壓( mmHg ) = A ? 6 + G ?1.5 ( A、G單位均為 g/dl ),二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（2）膠體滲透壓與預(yù)后的關(guān)系：,1927年 Gavaert 提出計(jì)算膠體滲透壓 公式2 A ? 5.54 + G ? 1.43 ? 25-27 mmHg 若 ?

43、17mmHg則預(yù)后不良舉例：正常人4.0 ? 5.54 + 3.5 ? 1.43 = 22.16 + 5.0 = 27.16 mmHg病人 2.2 ? 5.54 + 4.6 ? 1.43 = 18mmHg 若 <17mmHg 則100%死亡。,（3）膠體滲透壓與腹水的關(guān)系 公式3,3.56 ? A + G = K (常數(shù)) 正常 K > 16,若?14.2則可

44、出現(xiàn) 腹水。 舉例：不同A值所得的數(shù)值 （g/dl） 4.0 ? 3.56 + 3.0 = 17.2 3.5 ? 3.56 + 3.0 = 15.46 3.0 ? 3.56 + 3.0 = 13.68 2.5 ? 3.56 + 3.0 = 11.9,總蛋白質(zhì)與預(yù)后關(guān)系的三指標(biāo),血清總蛋白質(zhì) （1） 3.5-4g/dl比>4g/dl病死率 高1倍 （2） 3g/dl比>4g/

45、dl病死率高 （3）4g/dl病死率高4倍,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,膠體滲透壓與預(yù)后,正常膠滲壓， 25至28(mmHg). 低 于 2 5， 即為低滲壓. 低滲易出水， 水腫難利下. 低 于 1 7， 預(yù)后絕對(duì)差. 治療補(bǔ)蛋白， 血漿效果佳. 血漿分子大， 利水效果佳. 白蛋白4克， 指標(biāo)屬最佳.,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,5 . 血脂 代謝障礙三

46、特征,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,三低現(xiàn)象血清膽固醇 明顯減低甘油三脂 明顯減低 高密度脂蛋白 降低,,5 . 血脂代謝嚴(yán)重障礙 三特征,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,5 .血脂 代謝嚴(yán)重障礙三特征（三低現(xiàn)象）,（1）血清膽固醇（Cholesterol,Cho） 和膽固醇脂(Cholesterol ester ,Che)明顯減低。,二. 肝壞死型肝功能

47、損害的十項(xiàng)三特征,108,膽固醇(cholesterol,cholesterin,Ch) 在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)合成，合成過(guò)程中需經(jīng)多次酶促進(jìn)反應(yīng)才能完成。血漿中Ch(60－80%)主要來(lái)自肝臟,嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇在肝臟內(nèi)合成減少，故血漿中的Ch明顯下降。,5 .血脂 代謝嚴(yán)重障礙三特征 （三低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,正常血漿膽固醇總量為2.83--6.00mmol/L(110－23

48、0mg/dl) 若低于2.5mmol/L(97mg/dl),提示預(yù)后不良。,5 .血脂 代謝嚴(yán)重障礙三特征 （三低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,110,人體膽固醇, 雙重途徑來(lái)。外源和內(nèi)生, 分別 2、8開(kāi)。內(nèi)源肝合成, 外源食物來(lái)。正常 3至 6, 高低均病態(tài)。肝細(xì)胞嚴(yán)損, 膽固醇低態(tài)。低 于 2.5, 嚴(yán)重肝損壞。低 于 1.0, 死亡即將來(lái)。,膽固醇小結(jié),（2）甘

49、油三脂（Triglycerides,TG） 明顯減低 正常值0.56-1.70mmol/L(20-110mg/dl), 肝細(xì)胞壞死時(shí)明顯下降。,5 .血脂 代謝嚴(yán)重障礙三特征 （三低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（3）高密度脂蛋白膽固醇（High densit lipoprotein cholesterol, HDL-C）降低： 正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho的25-30

50、%，重肝和肝硬化者均降低。,5 .血脂 代謝嚴(yán)重障礙三特征 （三低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（1） 血糖降低；（2） 肝糖原肌肝糖原儲(chǔ)存減少；（3） 血清中胰島素水平增高。,6. 糖 代謝障礙三特征,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,6 . 糖代謝障礙的三特征 （二低一高現(xiàn)象）,（1） 血糖降低 ?2.5mmol/L(45mg/dl)為低血糖 低血糖常發(fā)生在急性重型肝炎的極早

51、期，若在靜脈輸注葡萄糖前取血查血糖濃度，?？擅鞔_診斷。,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（1） 血糖降低 低血糖癥三聯(lián)征 低血糖癥 whipple 三聯(lián)征 1.血糖低于2.5 mmol/L(45mg/dl) 2.有低血糖的癥狀； 3.給葡萄糖后癥狀緩解。,6 . 糖代謝障礙的三特征 （二低一高現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（1） 血糖降低 當(dāng)?shù)脱桥c昏迷癥狀同時(shí)發(fā)生時(shí)，常被忽略。低血糖的原因

52、. ①大塊肝組織壞死時(shí)肝內(nèi)糖元耗竭，肝糖元合成和糖元異生作用減弱。,6. 糖代謝障礙的三特征 （二低一高現(xiàn)象）,二 .肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,②肝細(xì)胞壞死對(duì)胰島素的分解減弱，使血糖濃度降低，故導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。 本人曾見(jiàn)到血糖17mg/dL(0.944mmoL/L)者，甚者有1－2月血糖不能升至正常值者，必然預(yù)后不良。,6 . 糖代謝障礙的三特征 （二低一高現(xiàn)象）,二 .肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（2） 肝糖原

53、儲(chǔ)存減少,患者極 易出現(xiàn)低糖. （3） 血清中胰島素水平 增高.,6 . 糖代謝障礙的三特征 （二低一高現(xiàn)象）,二 .肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,7 . 膽紅素 代謝障礙 三特征,二 .肝壞死型肝功能損害的 十項(xiàng)三特征,7 . 膽紅素代謝障礙三特 征(二高一低現(xiàn)象)（1） 總膽紅素 升高 （2） D-BiL/

54、T-BiL 升高 (3）?-膽紅素（?-BiL） 降低,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,7 .膽紅素代謝障礙三特征（二高一低現(xiàn)象）,（1） 總膽紅素（Total bilirubin, T-Bil ）升高：除急性重型肝炎 早期者外，血清膽紅素均超過(guò)171μmol/L (10mg/dl)。亞急性重型肝炎的膽紅 素深度與預(yù)后有關(guān)。急性重型肝炎 由于時(shí)間短，故不完全呈正相關(guān)關(guān)系。,二. 肝壞

55、死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（2） D-BiL/T-BiL 60-65%提示肝性黃疸。 大于70%提示膽汁郁積或肝 外梗阻。,7 .膽紅素代謝障礙三特征 （二高一低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,（3） ?-膽紅素（?-BiL）降低 ①正常值3-4.5mg/dl,它是單葡 萄糖醛酸膽紅素與白蛋白結(jié)合 的復(fù)合物。,7 .膽紅素代謝障礙三特征 （二高一低現(xiàn)象）,二.

56、肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,124,②嚴(yán)重肝損害時(shí)?-BiL44-90%,此值可作 為預(yù)后判斷的指標(biāo)之一。,7 .膽紅素代謝障礙三特征 （二高一低現(xiàn)象）,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,肝功能寫(xiě)照,肝功能評(píng)價(jià)， 判斷良中差。凝酶度不低, 放心不可怕。嚴(yán)重肝壞死, 十個(gè)“三”低下。三凝、酶、白低；肝功極端差。白球比低下, 蛋白合成差。膽堿酯酶低, 膽固醇低下。,126,肝功能寫(xiě)

57、照,P T A 逐降, 愈低愈可怕。 低 于 0. 2, 預(yù)后絕對(duì)差。 膽汁淤積癥, 酶、膽、醇上爬.。 壞死與淤膽, 指標(biāo)大反差。 壞死加淤膽, 兩指標(biāo)混雜。 辯明分清楚, 治療不偏差。,127,丙酶迅速降，黃疸直線升。酶黃反方向，形成分離征。草酶相對(duì)高，草丙比值升。凝酶時(shí)間長(zhǎng)，P T A近零。膽固醇極低，肝臟難合成。白總蛋白低，全身水腫征。凡有指標(biāo)一，生命難保存。,肝衰竭五指

58、標(biāo),128,小結(jié)：壞死型肝功損害的 七個(gè)一特征,1. 一凝 明顯降低2. 一酶 明顯降低3. 一白 明顯降低4. 一壓 明顯降低5. 一脂 明顯降低6. 一糖 明顯降低7. 一膽 明顯增高,129,,一凝： 凝血酶原活動(dòng)度（PTA） < 40%

59、 ；一酶： 膽堿脂酶降低；一白； 白蛋白，前白蛋白，總蛋白，A/G 血漿膠體滲透壓均明顯降低；一壓: 膠體滲透壓 一脂： 膽固醇降低;< 90 mg/dl（ < 3 mmol/L );一糖： 血糖降低； 一膽： 膽紅素升高.,小結(jié)：壞死型肝功損害的 七個(gè)一特征,130,1 . 凝血酶原活動(dòng)度（PTA） < 40% ；,,PTA降低

60、,小結(jié)：壞死型肝功損害的 七個(gè)一特征,131,2 . 膽堿脂酶活性降低；,,膽堿脂酶,小結(jié)：壞死型肝功損害的 七個(gè)一特征,132,3 . 白蛋白降低；,,白蛋白降低,小結(jié)：壞死型肝功損害的 七個(gè)一特征,133,4 . 膠體滲透壓降低,,膠體滲透壓,小結(jié)：壞死型肝功損害的 七個(gè)一特征,134,5 . 脂類(lèi)代謝嚴(yán)重障礙

61、特征,,膽固醇降低,小結(jié)：壞死型肝功損害的 七個(gè)一特征,135,血糖降低,小結(jié)：壞死型肝功損害的 七個(gè)一特征,6. 糖代謝障礙特征,136,,膽紅素升高,小結(jié)：壞死型肝功損害的 七個(gè)一特征,7. 膽紅素升高,.電解質(zhì) 代謝障礙三特征 8.1. 低氯血癥. 8.2. 低鉀血癥. 8.3.

62、 低鈉血癥.,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,酸堿平衡四四歌（酸堿平衡寫(xiě)照）,酸堿離子欲平衡， 理應(yīng)符合十個(gè)4。 碳酸分壓為 40， 碳酸氫根 2 4。 氫離子數(shù)為 40， 酸堿度值 7.4。 鈉的濃度一百四， 鉀離子數(shù)當(dāng)為4。 鈣鎂相加等于 4， 氯的濃度 104。 陰離子隙3個(gè) 4， 恰是5減 2個(gè)4。 鈉減氯減碳酸根， 恰是陰離子間隙。 盡管機(jī)理多復(fù)

63、雜， 目標(biāo)只須對(duì)準(zhǔn)4。 一項(xiàng)超出范圍數(shù)， 失衡紊亂需處置。 內(nèi)環(huán)境好恢復(fù)快， 運(yùn)籌帷幄病好治。,,當(dāng)Cl－<95mmol/L時(shí)根據(jù)電平衡原理，HCO3 － 必然增加，而增加的數(shù)恰好是Cl －下降的數(shù)值如 Cl －下降絕對(duì)值為 104 - 94 = 10mmol/L，HCO3 －則增加24 +10 = 34mmol/L。 故產(chǎn)生堿血癥。,8.1. 低Cl—性堿中毒（圖2）,二. 肝壞死型肝

64、功能損害的十項(xiàng)三特征,,當(dāng)Cl— >110mmol/L時(shí)，據(jù)電平衡原理，HCO3— 必然下降，其下降的數(shù)值，恰是 Cl—增高的數(shù)值，如：Cl— =110mmol/LΔCl — =110 - 104=6mmol/L，則HCO3— =24 - 6 =18mmol/L。血液偏酸 性。,.電解質(zhì) 代謝障礙三特征,8.1. 高Cl－性酸中毒：（圖1與2）,141,圖 2.高氯性代酸示意圖,,肝臟內(nèi),,,CaCl2,NH4C

65、l,鹽酸精氨酸等,NH4+,NH3,H+,Cl-,血液中,合成尿素,HCl+NaHCO3,,NaCl +H2CO3,,,H2O,CO2,腎排出,肺排出,,,,氯與酸堿關(guān)系小結(jié),低氯堿補(bǔ)位, （HCO3 – 補(bǔ)位） 替補(bǔ)相同值. 碳酸氫增高, (HCO3 – ↑) 代謝堿血癥. 高氯排擠堿, 堿少酸血癥. （ HCO3 – ↓）,

66、8.1. 高Cl－性酸中毒：（圖1與2）,.電解質(zhì) 代謝障礙三特征,,低K+性堿中毒的機(jī)理（圖3）,.電解質(zhì) 代謝障礙三特征,8.2. 低K+性堿中毒和高K+性 酸中毒,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,144,圖 3 細(xì)胞內(nèi)外鉀氫離子的交換圖,,細(xì)胞內(nèi),,,K+,K+,K+,,K+,K+,K+,血漿K+,,,,,,,,尿排出,Na+,H+,Na+,Na++Cl-,Na+ +Cl-,

67、H++HCO3-,,,,,H2CO3,145,,腎臟排H+吸Na+與 排K+吸Na+競(jìng)爭(zhēng)圖解,,,,,腎小管上皮細(xì)胞,H+,K+競(jìng)爭(zhēng)與Na+交換,血液,腎小管,Na+,H+,,Na+,,H+,H+與Na+交換,Na+,,Na+,K+,,K+,K+與Na+交換,H+,K+競(jìng)爭(zhēng),,,,,Na+,Na+,H+,K+,8.2. 低K+性堿中毒,細(xì)胞內(nèi)外鉀的轉(zhuǎn)移 正常情況下細(xì)胞內(nèi)鉀約占體液鉀的98%，細(xì)胞外液僅占2%,.電解質(zhì)

68、代謝障礙三特征,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,當(dāng)體液缺K+時(shí)，則K+從細(xì) 胞內(nèi)逸出細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi)逸出三個(gè)K+，則有2個(gè)Na+及一個(gè)H+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)替換K+,8.2. 低K+性堿中毒,.電解質(zhì) 代謝障礙三特征,二. 肝壞死型肝功能損害的十項(xiàng)三特征,148,8.2. 低K+性堿中毒,細(xì)胞內(nèi)H +增多,細(xì)胞外H +下降，HCO3—增加，形成細(xì)胞外堿中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒。,8.電解質(zhì) 代謝障礙三特征,二. 肝壞死型