肝功能不全 ppt課件_第1頁
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文檔簡介

1、第十五章 肝功能不全 (Hepatic insufficiency) 病生教研室 路靜,肝臟的功能,物質代謝:包括糖、脂、蛋白、維生素等。 分泌和排泄:膽汁(包括膽鹽和膽紅素)。 參與凝血和抗凝血的調節(jié) 免疫:產生Ig和

2、補體;處理抗原、抗體等 生物轉化: 藥物、毒物、激素等。,肝功能不全 (hepatic insufficiency),肝細胞損傷,肝 性 腦 病(hepatic encephalopathy,HE),概念嚴重肝臟疾病引起的神經精神綜合征。,繼發(fā)性,癥狀繼發(fā)于嚴重肝臟疾病。,分為 4期:,同時出現肝和中樞神經癥狀者,并非都是HE;,分期與臨床表現,肝性腦病第三期,第三期:昏睡期,精神錯亂、易怒、暴躁,(昏睡期),,,嚴重肝病(s

3、evere liver diseases),腦病(encephalopathy),?,病理學檢查顯示:肝性腦病患者腦組織并無明顯特異的形態(tài)學改變,患者神經精神異常是由腦組織代謝和功能障礙所致,數種假說試圖揭示其奧秘,,探索HE發(fā)病機制,,HE發(fā)病機制 氨中毒學說 假神經遞質學說 氨基酸失衡學說 r-氨基丁酸(GABA)學說 綜合學說,氨中毒學說(ammonia intoxication),正常情況下,血氨的來源和去路保持動態(tài)

4、平衡,腸道細菌對含氮 物質的分解 鳥氨酸循環(huán) 腎 臟 泌 氨 入肝 尿素 腎機

5、體代謝脫氨 排出,,,,,一、血氨增高的原因(一)氨生成增加,1.鳥氨酸循環(huán)障礙,2. 門--體分流 氨繞過肝臟,(二)血氨清除減少,,,,,,protein,NH3,NH3,urea,,Normal metabolism,,,,,,,,Liver failure肝衰竭,,,protein,NH3,NH3,urea,,

6、5;,Blood NH3↑,,,,,,,Liver failure肝衰竭,,,protein,NH3,NH3,urea,,×,血 NH3↑,Shunting Circulation門- 體分流,,,,,,,↑,,,,,,,Liver failure肝衰竭,,,protein,NH3,NH3,urea,,×,Blood NH3↑,Shunting Circulation門- 體分流,,,,,,,,NH3↑

7、,↑,二、氨對腦組織的毒性作用(detrimental effect of ammonia on CNS),1.干擾腦能量代謝 2.干擾腦內神經遞質 3.干擾神經細胞膜離子轉運,1.干擾腦能量代謝(disturbing energy metabolism),ATP,(3)ATP消耗過多。,2.干擾腦內神經遞質— 神經遞質成分改變,腦內神經遞質異常,3.干擾神經細胞膜離子轉運(disturbing me

8、mbrane ion transport),,細胞,中心論點,肝功能嚴重障礙,維持意識的基礎,假性神經遞質學說 False neurotransmitter hypothesis,,假性神經遞質 (false neurotransmitter, FNT),與正常(真性)神經遞質結構相似,但其功能卻遠比正常神經遞質弱的一類物質(遞質)。,,,,,,,HO,HO,CH

9、OHCH2NH2,,,,,,CHOHCH2NH2,,HO,,,,,,CHOHCH2NH2,,,,,,,HO,HO,CHCH2NH2,,,去甲腎上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羥苯乙醇胺octopamine,,,,,,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,Tyraminephenylethylamine,Tyro

10、sinephenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,,,,,,,,,,Liver Failure肝衰竭,Shunting門- 體分流,,,,,,Tyraminephenylethylamine,,,,,↑↑,酪胺,苯乙胺,,,,,,,,,Liver failure 肝衰竭,Shunting門- 體分流,,,,,,,,,,FNT取代NNT的部位,網狀結構上行激動系統,,昏迷,紋狀體,,撲翼樣震顫

11、,提出依據,肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下降(decrease from 3~3.5 to 0.6 ~ 1.2),糾正BCAA/AAA,患者中樞神經功能得到 改善,血漿氨基酸失衡學說,Plasma amino acid imbalance hypothesis,血漿氨基酸分類 支鏈氨基酸(branch chain amino acid, BCAA): 亮氨酸

12、、異亮氨酸、纈氨酸等 芳香氨基酸(aromatic amino acid, AAA): 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸,Healthy:支鏈氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 ~3.5 branch chain aa / aromatic aa (BCAA) (AAA),Liver failure:BCAA↓ / AAA

13、↑=0.6~1.2,氨基酸失衡的機制(pathogenesis of AA imbalance),氨基酸失衡引起腦病的機制,,,5-羥色胺是中樞神經系統中的一個抑制性遞質,是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內5-羥色胺增高可引起睡眠,故認為它可能是引起肝性昏迷的一個重要原因。,假性神經遞質學說與血漿氨基酸失衡學說的挑戰(zhàn):,1. 大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少,動物仍清醒;腦內+羥苯乙醇胺,不昏迷;,肝?。o腦病)患者BCAA/AAA也降低;,3

14、. 部分肝性腦病患者+ BCAA,糾正失衡,腦病未見改善。,提出依據,肝性腦病家兔神經元突觸后膜上GABA受體密度增加,急性肝衰患者血清GABA水平比正常人高10倍,GABA學說,(GABA hypothesis),主要論點,GABA是哺乳動物腦內最主要的抑制性神經遞質。 主要來源于腸道,由谷氨酸經腸道細菌脫羧酶催化形成。,GABA作用示意圖,1. 硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經細胞的毒性

15、 硫醇------抑制尿素合成 短鏈脂肪酸----抑制腦能量代謝、氨的分解 酪氨酸/酪胺-----酚 抑制Na+-K+ATP酶 2. 毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用 色氨酸-----甲基吲哚、吲哚 抑制腦細胞呼吸,,,其他神經毒質在肝性腦病發(fā)病中的作用,,當前觀點(綜合學說) 肝性腦

16、病的發(fā)生機制復雜,研究尚不明確 基本傾向于上述四個致病機制 各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病, 特別是高血氨的致病性非常重要,,綜合學說,血氨增高,胰高血糖素↑胰島素↑,谷氨酰胺↑,GABA 轉 氨酶活性↓,促進AAA進入腦內,加重氨基酸失衡,FNT、5-HT↑正常遞質↓,腦內GABA↑,,,,,,,,,,+谷氨酸,肝性腦病的誘發(fā)因素,上消化道出血 高蛋白飲食 輸血 便秘 氮質血癥 炎癥,上消

17、化道出血是HE最重要的誘發(fā)因素,為什么?,1.氮的負荷過度,2.血腦屏障通透性增強,TNF-α:血腦屏障內皮細胞骨架重組IL-6、高碳酸血癥、脂肪酸、飲酒,鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、止痛藥,3.腦敏感性增高,嚴重肝病患者,體內各種神經毒質增多,感染、缺氧、電解質紊亂也致腦敏感性增高,嚴格限制蛋白質攝入量,防止食道下端靜脈破裂出血,慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑,防止便秘,防治 :    (一)去除誘因  (Eliminating of precipi

18、tating factors),(二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia),,,腸道,血液,pH,,NH3,,NH3,H+,+,,NH4+,,經腸道排出,(三) 促進正常神經遞質功能恢復,左旋多巴,(四) 氨基酸治療 (Treatment with amino acid),,矯正血漿氨基酸失衡,病 例,患者,男,52歲。3天前進食牛肉250g 后出現惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者

19、患慢性肝炎十余年,4年前癥狀加重,4個月來,進行性消瘦,無力,憔悴,黃疸,鼻和齒齦易出血。 體檢:神志恍惚,步履失衡,煩躁不安,皮膚、鞏膜深度黃染,肝肋下可觸及、質硬、邊鈍,脾左肋下 3橫指,質硬,有腹水征。吞鋇X線提示食道靜脈曲張。實驗室檢查:膽紅素34.2 (1.7-17.1 ?mol/L ) ?mol/L,SGPT120u (0- 40u) ,血氨120 ?g/dL(6-15 ?g/ dL)。 入院后經靜脈

20、輸注谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等,病情好轉。第5天大便時患者突覺頭暈、虛汗、昏厥。臉色蒼白、脈細速,四肢濕冷,BP 90/60mmHg,第6天再度神志恍惚,煩躁尖叫,撲翼樣震顫,解柏油樣大便,繼而昏迷。經降氨、靜脈滴注L-多巴1周,神志轉清醒,住院47天,癥狀基本消失出院。,請分析患者2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生機制。,氨對腦組織的毒性作用(detrimental effect of ammonia on CNS),1.干擾腦能量代謝

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