肝功能不全病生

1、肝功能不全,hepatic insufficiency,肝功能不全,肝功能不全 （概念、病因和發(fā)病機(jī)制）,肝性腦病肝腎綜合征,,概念,肝功能不全,由各種肝臟疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,病毒、寄生蟲(chóng)、細(xì)菌、阿米巴滋養(yǎng)體等,5,由各種肝臟疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝損害等,藥物：氯丙嗪、水楊酸鹽等工業(yè)毒物：殺蟲(chóng)劑、氯仿酒精及其衍生物乙醛,6,由各種肝臟疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎

2、等,:中毒性肝損害等,:肝豆?fàn)詈俗冃缘?7,由各種肝臟疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝損害等,:肝豆?fàn)詈俗冃缘?:慢性活動(dòng)性肝炎等,8,由各種肝臟疾病引起,病因,肝功能不全,:病毒性肝炎等,:中毒性肝損害等,:肝豆?fàn)詈俗冃缘?:慢性活動(dòng)性肝炎等,:攝入黃曲霉素等,機(jī)制,肝功能不全,物質(zhì)代謝障礙水電解質(zhì)代謝紊亂膽汁分泌和排泄障礙凝血功能障礙生物轉(zhuǎn)化障礙,肝細(xì)胞的損害,肝功能不全,機(jī)制,物質(zhì)代謝障礙,-肝糖原儲(chǔ)

3、備明顯減少-葡萄糖-6-磷酸酶活性降低-胰島素滅活減少,糖代謝障礙,蛋白質(zhì)代謝障礙,物質(zhì)代謝障礙,-低蛋白血癥,-低蛋白血癥-貧血、出血傾向-降低機(jī)體防御功能,水電解質(zhì)代謝紊亂,,肝性腹水,門(mén)脈高壓,14,水電解質(zhì)代謝紊亂,,肝性腹水,門(mén)脈高壓血漿膠體滲透壓降低,門(mén)脈高壓血漿膠體滲透壓降低淋巴循環(huán)障礙,15,水電解質(zhì)代謝紊亂,,肝性腹水,門(mén)脈高壓血漿膠體滲透壓降低淋巴循環(huán)障礙鈉、水潴留,膽汁分泌和排泄障礙,17,18

4、,膽汁分泌和排泄障礙,高膽紅素血癥或黃疸（jaundice ）,肝內(nèi)膽汁淤滯,凝血功能障礙 DIC,凝血因子減少抗凝物質(zhì)增多血小板異常原發(fā)纖溶增強(qiáng),,生物轉(zhuǎn)化障礙,藥物代謝障礙,-藥物的損害作用 -白蛋白減少-側(cè)支循環(huán)的建立,21,生物轉(zhuǎn)化障礙,藥物代謝障礙,解毒功能障礙,激素滅活功能障礙,胰島素和胰高血糖素滅活減少,醛固酮和抗利尿激素滅活減少,雌激素滅活減少等,22,表現(xiàn)為肝病患者手掌的大、小魚(yú)際及手指掌面、手指基部

5、呈現(xiàn)的粉紅色(融合或未融合)胭脂樣斑點(diǎn)，壓之退色，久者可形成紫褐色。如仔細(xì)觀察可見(jiàn)許多星星點(diǎn)點(diǎn)擴(kuò)張連成片的小動(dòng)脈。,物質(zhì)代謝障礙水電解質(zhì)代謝紊亂膽汁分泌和排泄障礙凝血功能障礙生物轉(zhuǎn)化障礙,肝細(xì)胞的損害,肝功能不全,機(jī)制,肝性腦病等,低血糖 低蛋白血癥等,肝性腹水等,黃疸等,DIC,,,,,,肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能異常,肝Kupffer細(xì)胞功能異常肝星形細(xì)胞功能異常肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能異常肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞功能異常,,

6、肝功能不全,機(jī)制,肝細(xì)胞的損害,肝Kupffer細(xì)胞功能異常,被激活可致肝功能障礙,Kupffer細(xì)胞功能障礙,活性氧細(xì)胞因子如TNF-α等組織因子,肝功能不全,腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生機(jī)制,27,肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能異常,肝Kupffer細(xì)胞功能異常肝星形細(xì)胞功能異常肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能異常肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞功能異常,肝功能不全,機(jī)制,肝細(xì)胞的損害,肝功能不全機(jī)制小結(jié),病因,肝細(xì)胞 損害,肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能異常,肝臟細(xì)胞功能?chē)?yán)重?fù)p害,,,

7、,,,肝功能不全,,細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)激活,肝功能不全,肝功能不全 （概念、病因和發(fā)病機(jī)制）,肝性腦病肝腎綜合征,肝 性 腦 病,hepatic encephalopathy,概述 （概念、分期和分類(lèi)）發(fā)病機(jī)制影響因素防治的病理生理基礎(chǔ),肝 性 腦 病,指繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征,概念,概述,Hepatic encephalopathy,臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀精神癥狀,神經(jīng)癥狀腱反射亢進(jìn)肌張力增高撲翼樣震顫,33,

8、指繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征,概念,概述,Hepatic encephalopathy,精神癥狀性格行為改變精神錯(cuò)亂昏睡昏迷,臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀精神癥狀,34,昏睡（可喚醒），反射機(jī)能亢進(jìn),昏迷（對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)）,35,分類(lèi),按病情經(jīng)過(guò)可分,Hepatic encephalopathy,分類(lèi),按病情經(jīng)過(guò)可分,按毒性物質(zhì)來(lái)源分,Hepatic encephalopathy,37,概述 （概念、分期和分類(lèi)）發(fā)病機(jī)制

9、影響因素防治的病理生理基礎(chǔ),肝 性 腦 病,發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,？,39,發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,（Ammonia intoxication hypothesis),發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,氨中毒學(xué)說(shuō),依據(jù),發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,,80%肝性腦病患者血氨增高慢性肝衰者多食含氨物易誘發(fā)腦病狗

10、門(mén)體分流術(shù)后喂肉可誘發(fā)腦病給動(dòng)物注射大量銨鹽可出現(xiàn)腦病多數(shù)患者降血氨治療有效,氨中毒學(xué)說(shuō),血氨增高的原因,發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,氨中毒學(xué)說(shuō),正常: 氨生成 ＝ 氨清除,,,NH3,蛋白質(zhì),尿 素,,正常情況氨的生成與清除,腸道,門(mén)靜脈,血氨增高的原因,氨生成增多,氨清除不足,發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,（主要原因）,氨中毒學(xué)說(shuō),肝衰時(shí)氨生成增多的原因,腸道產(chǎn)氨?,-

11、消化吸收功能降低,46,肝衰時(shí)氨生成增多的原因,腸道產(chǎn)氨?,-消化吸收功能降低 -腎功能障礙,-上消化道出血,肌肉產(chǎn)氨?,腎臟產(chǎn)氨?,肝衰時(shí)氨清除不足的原因,肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙,肝衰時(shí)氨清除不足的原因,肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙,側(cè)支循環(huán)形成,,,肝衰時(shí),腸道,門(mén)靜脈,,,,,,,,NH3,蛋白質(zhì),尿 素,,,氨對(duì)腦組織的毒性作用,干擾腦組織的能量代謝,使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,對(duì)神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的損傷作用,發(fā)病機(jī)制,Hep

12、atic encephalopathy,氨中毒學(xué)說(shuō),干擾腦組織的能量代謝,主要是干擾腦內(nèi)葡萄糖的氧化,氨對(duì)腦組織的毒性作用,乙酰輔酶A,丙酮酸,,草酰乙酸,琥珀酸,檸檬酸,?-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,,,,NAD,NADH,正常,,乙酰輔酶A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,檸檬酸,?-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,,,,NAD,NADH,血氨增高,,后果：乙酰輔酶A減少?-酮戊二酸減少NADH減少ATP減少,干擾腦組

13、織的能量代謝,氨對(duì)腦組織的毒性作用,腦內(nèi)氨增多,,乙酰輔酶A減少?-酮戊二酸減少NADH減少ATP減少,氨對(duì)腦組織的毒性作用,使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,乙酰輔酶A,丙酮酸,草酰乙酸,琥珀酸,檸檬酸,?-酮戊二酸,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,,,,NAD+,NADH,血氨增高,,谷氨酸,,谷氨酰胺,,ATP,,,氨對(duì)腦組織的毒性作用,使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,Hepatic encephalopathy,興奮性遞質(zhì)?,抑制性遞質(zhì)?,腦內(nèi)氨

14、增多,乙酰膽堿?谷氨酸?,γ-氨基丁酸?谷氨酰胺?,,,氨對(duì)腦組織的毒性作用,干擾腦組織的能量代謝,使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,對(duì)神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的損傷,,腦功能障礙,,發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,氨中毒學(xué)說(shuō),依據(jù),發(fā)病機(jī)制,理論依據(jù),假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),Hepatic encephalopathy,Hepatic encephalopathy,臨床依據(jù),依據(jù),發(fā)病機(jī)制,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),假性神經(jīng)遞質(zhì) (

15、false neurotransmitter,FNT),化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，可取代正常神經(jīng)遞質(zhì)被神經(jīng)元攝取，但無(wú)或只有很弱的生物學(xué)作用的物質(zhì)。,如苯乙醇胺和羥苯乙醇胺,Hepatic encephalopathy,,,,,,,,HO,HO,CHOHCH2NH2,,HO,,,,,,CHOHCH2NH2,,,,,,,HO,HO,CH2CH2NH2,,,去甲腎上腺素,多巴胺,,,,,,CHOHCH2NH2,苯乙醇胺,羥苯乙醇胺,正

16、常神經(jīng)遞質(zhì)(NNT),假性神經(jīng)遞質(zhì)(FNT),,,,FNT形成機(jī)制,Hepatic encephalopathy,,,正常,脫羧酶,,,,,,,,肝衰,苯乙胺酪 胺,分解,,,,,,,,單胺氧化酶,,FNT引起腦病的機(jī)制,Hepatic encephalopathy,血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,(Amino acid imbalance hypothesis),Hepatic

17、encephalopathy,氨基酸失衡的機(jī)制,71,氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制,,氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制,,AAA↑,BCAA↓,,,載 體,血腦屏障,氨基酸失衡引起腦病的機(jī)制,AAA↑ BCAA↓,腦內(nèi)NNT合成↓FNT生成↑,腦功能障礙如昏迷等,,,?-氨基丁酸(GABA)學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,GABA能神經(jīng)元抑制性活動(dòng)增強(qiáng),突觸后抑制作用突觸前抑制作用,GABA能神經(jīng)元的抑制作用,,

18、,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,,,,,,,,,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,,,,,,,,,,,,,,,,GABA/BZ受體,,GABA能神經(jīng)元的抑制作用,原因,腦內(nèi)GABA增多,?-氨基丁酸(GABA)學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopathy,GABA能神經(jīng)元抑制性活動(dòng)增強(qiáng),77,原因,腦內(nèi)GABA增多,?-氨基丁酸(GABA)學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,Hepatic encephalopa

19、thy,GABA能神經(jīng)元抑制性活動(dòng)增強(qiáng),GABA/BZ受體復(fù)合物 與配體親和力增強(qiáng),內(nèi)源性GABA/BZ受體 變構(gòu)調(diào)節(jié)物濃度增多,一定濃度范圍腦內(nèi)氨升高,突觸后抑制 突觸前抑制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制,Hepatic encephalopathy,,,,?-氨基丁酸(GABA)學(xué)說(shuō),發(fā)病機(jī)制,GABA能神經(jīng)元抑制性活動(dòng)增強(qiáng),其他神經(jīng)毒質(zhì)的作用,硫醇,短鏈脂肪酸,酚、吲哚、甲基吲哚等,發(fā)病機(jī)制,Hepatic enceph

20、alopathy,錳,影響谷氨酸攝取及能力代謝,抑制尿素合成抑制線粒體的呼吸過(guò)程,抑制腦能量代謝抑制氨的分解代謝,肝性腦病機(jī)制小結(jié),機(jī)制復(fù)雜，可能是多因素作用所致,各種學(xué)說(shuō)有各自的局限性,各種學(xué)說(shuō)間存在聯(lián)系,Hepatic encephalopathy,綜合學(xué)說(shuō),血氨增高,概述 （概念、分類(lèi)和分期）發(fā)病機(jī)制影響因素防治的病理生理基礎(chǔ),肝 性 腦 病,氮的負(fù)荷增加,血腦屏障通透性增強(qiáng),腦敏感性增高,影響因素,上消化道出血

21、攝入蛋白過(guò)多氮質(zhì)血癥便秘堿中毒等,Hepatic encephalopathy,最常見(jiàn)的誘因,氮的負(fù)荷增加,血腦屏障通透性增強(qiáng),腦敏感性增高,影響因素,TNF-αIL-6高碳酸血癥飲酒等,Hepatic encephalopathy,最常見(jiàn)的誘因,氮的負(fù)荷增加,血腦屏障通透性增強(qiáng),腦敏感性增高,影響因素,毒性物質(zhì)感染缺氧等,Hepatic encephalopathy,最常見(jiàn)的誘因,防止誘因,降低血氨,其他治療措施

22、,肝移植,防治的病理生理基礎(chǔ),降低腸道pH應(yīng)用谷氨酸等糾正堿中毒等抑制腸道細(xì)菌,Hepatic encephalopathy,肝功能不全,肝功能不全 （概念、病因和發(fā)病機(jī)制）,肝性腦病肝腎綜合征,概念類(lèi)型發(fā)病機(jī)制,肝腎綜合征,Hepatorenal syndrome(HRS),概念,通常是指肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭。,又稱(chēng)肝性功能性腎衰竭,肝腎綜合征,假性肝腎綜合征：,注意

23、,同一病因使肝和腎同時(shí)受損而出現(xiàn)肝腎功能均發(fā)生障礙,肝腎綜合征,肝性功能性腎衰竭,肝性器質(zhì)性腎衰竭,類(lèi)型,,肝腎綜合征,發(fā)病機(jī)制,肝腎綜合征,腎交感神經(jīng)張力增高,肝衰時(shí)腎血管收縮的機(jī)制,兒茶酚胺↑,腎交感神經(jīng)張力增高,肝衰時(shí)腎血管收縮的機(jī)制,兒茶酚胺↑,RAS激活,*腎血流量減少→腎素釋放增加*肝衰→腎素滅活減少,→血管緊張素Ⅱ ↑,激肽系統(tǒng)異?！徏る幕钚浴?PGs↓ 、 TXA2 ↑ 、白三烯↑內(nèi)皮素-1↑內(nèi)毒素血癥,肝衰時(shí)