肝功能不全麗

1、肝功能不全 Hepatic insufficiency,主講教師:陳麗,第一節(jié) 概述,一、肝臟疾病的常見病因和機制（一）生物性因素（二）理化性因素（三）遺傳性因素（四）免疫性因素（五）營養(yǎng)性因素,二、肝臟細胞與肝功能不全　　實質細胞－肝細胞肝臟：　　非實質細胞－肝巨噬細胞、肝星形細胞、　　　　　　　肝臟相關淋巴細胞、肝竇內皮細胞、,,,肝臟的功能物質代謝：包括糖、脂、蛋白、維生素等。分泌和排泄：膽汁（包

2、括膽鹽和膽紅素）。凝血和抗凝血的調節(jié)免疫：產生Ig和補體；處理抗原、抗體；枯否細胞。生物轉化: 藥物、毒物、激素等。,肝臟細胞損傷,,肝功能衰竭(hepatic failure),是肝功能不全的晚期階段 主要表現:肝性腦病 肝腎綜合征,,(一)肝細胞損害與肝功能障礙1、代謝障礙（１）　糖代謝障礙,（２）蛋白質代謝障礙,２、水、電解質代謝紊亂（１）肝性腹水　　?。保╅T脈高壓　　?。?/p>

3、）血漿膠體滲透壓降低　　?。常┝馨脱h(huán)障礙　　　４）鈉、水潴留（２）電解質代謝紊亂　　?、俚外浹Y　　　②低鈉血癥,３．膽汁分泌和排泄障礙 ①高膽紅素血癥—黃疸 ②肝內膽汁淤積,4.凝血功能障礙5.生物轉化功能障礙 (1)藥物代謝障礙 (2)解毒功能障礙 (3)激素滅活功能減弱,,(二)肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥1. Kupffer細胞被激活→損害肝細胞 ?。ǎ保┊a生

4、活性氧 　（２）產生細胞因子:TNF-a、IL-1?。ǎ常┽尫沤M織因子，啟動凝血系統(tǒng)２. Kupffer細胞功能障礙可導致腸源性內毒素血癥　（１）內毒素入血↑　?。ǎ玻﹥榷舅厍宄?（三）肝星形細胞與肝纖維化（四）肝竇內皮細胞與肝功能障礙（五）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙,第二節(jié)　　肝性腦病一、概念、分類與分期　１．概念－繼發(fā)于嚴重肝病的神經精神綜合征?。玻诸悾瓋仍葱院屯庠葱浴。常制冢黄冢ㄇ膀屍冢　?/p>

5、　　　　二期（昏迷前期）　　　　　　三期（昏睡期）　　　　　　四期（昏迷期）,,,二. 發(fā)病機制,(一) 氨中毒學說 (二) 假性神經遞質學說 (三) 血漿氨基酸失衡學說 (四) GABA學說,提出依據,80%的肝昏迷患者血氨升高,肝硬化患者口服含氨藥物或進食大 量蛋白質后血氨升高，并出現肝性 腦病癥狀及腦電圖改變,(一)氨中毒學說（ammonia intoxication hypo

6、thesis）,中心論點,肝功能嚴重受損,尿素合成障礙,血氨水平升高,進入腦組織中氨增多,腦功能障礙,,,,,,,,(1) 氨清除↓,①鳥氨酸循環(huán)障礙---ATP↓ 酶受損 底物缺乏 ②門-體分流使腸內氨不經鳥氨酸循環(huán),1.血氨增高的原因,(2) 氨產生↑　①腸黏膜淤血、水腫，菌群活躍?、谏舷莱鲅、酆喜⒛I衰彌散至腸道的尿素↑?、芗∪猱a氨↑,,,,２．氨對腦組織的毒性作用,１.干擾腦的能量代謝　　2. 使腦內神

7、經遞質含量發(fā)生改變　　 3. 干擾神經細胞膜的正常功能,,,１.干擾腦的能量代謝－ＡＴＰ產生↓　消耗↑2. 使神經遞質含量改變－興奮性（谷氨酸、乙酰膽堿）↓　　　　　　　　　　　 抑制性（谷氨酰胺、?－氨基丁酸）↑,,3. 氨對神經細胞膜的抑制作用　氨與鉀競爭→細胞缺鉀　 干擾神經細胞膜上的鈉－鉀－ＡＴＰ酶活性 → 抑制神經沖動的形成、傳導,提出依據,部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現無相關

8、性,用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復,（二）、 假性神經遞質學說,中心論點,肝功能嚴重障礙,假性神經遞質在網狀結構神經突觸部位堆積,神經沖動傳遞障礙,中樞神經系統(tǒng)功能障礙,昏迷,,,,,假性神經遞質----結構與正常神經遞質極為相似，能與 正常神經遞質競爭結合同一受體，但 缺乏或具有 極弱的傳遞信號的能力，這樣的一類由芳香族氨 基酸代謝

9、產生的物質.如:苯乙醇胺和羥苯乙醇胺,1.腦干網狀結構與清醒狀態(tài)的維持 --------腦干網狀結構上行激動系統(tǒng),2. 假性神經遞質與肝性昏迷,提出依據,肝性腦病患者支鏈氨基酸(BC

10、AA)/芳香氨基酸(AAA)較正常人顯著下降,糾正BCAA/AAA，患者中樞神經功能得到 改善,(三)、血漿氨基酸失衡學說,中心論點,肝功能障礙,門體循環(huán),胰島素,胰高血糖素,胰島素/胰高血糖素,BCAA↓/AAA↑,AAA競爭入腦增多,抑制真性神經遞質生成,,,,,,,,,,3.血漿氨基酸不平衡的原因,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,血漿,血腦屏障,腦,苯丙氨酸羥化酶,中性氨基酸,苯丙氨酸,酪氨酸,多巴,多巴胺,去甲腎上腺素,苯乙胺,苯

11、乙醇胺,β-羥化酶,酪胺,羥苯乙醇胺,5-羥色氨酸,5-羥色胺,,,,,,,,色氨酸,,,,脫羧酶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,色氨酸羥化酶,,,,FNT苯丙氨酸色氨酸,FNT中性氨基酸5-羥色胺,FNT,脫羧酶,ß-羥化酶,,,,4.芳香族氨基酸與肝性昏迷,(四) GABA (γ-氨基丁酸)學說  1. GABA增高    血中GABA

12、主要來源于腸道，由谷氨酸經腸道 細菌脫羧酶催化形成。    2.GABA毒性作用--中樞神經主要抑制性神經遞質,GABA↑與突觸后神經元的特異性GABA受體結合 ——氯離子通道開放——氯離子進入↑—— ———— 神經細胞的靜息電位處于超極化狀態(tài)—— ————突觸后抑制——肝性腦病。,圖16－14 突觸后膜GABA氯離子復合體,(五)其他神經毒質在肝性腦病發(fā)病中的作用

13、 許多蛋白質和脂肪代謝產物如硫醇、短鏈脂肪酸、酚等對肝性腦病的發(fā)生、發(fā)展也有一定作用,(六）當前的觀點－－綜合學說,血氨增高,胰高血糖素↑胰島素↑,谷氨酰胺↑,GABA 轉 氨酶活性↓,促進AAA進入腦內,氨基酸失衡,FNT、5-HT↑正常遞質↓,腦內GABA↑,,,,,,,,,,+谷氨酸,三、肝性腦病的影響因素,１．氮的負荷↑,２．血腦屏障通透性↑,３．腦的敏感性↑,四、肝性腦病防治的病理生理基礎,防止誘因降低血氨

14、：口服新霉素，乳果糖糾正氨基酸失衡人工肝肝移植,第三節(jié)　肝腎綜合征 一、概念－繼發(fā)于嚴重肝病的腎功能衰竭.二．分類—肝性功能性腎衰 肝性器質性腎衰,三．發(fā)病機制 1、血流動力學異常 2、腎血管收縮 　　1）腎交感神經張力↑ 　　2）RAA激活 　　3）激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)活動異常 　　4）PG合成不足 　　 5）內毒素血癥 　　6）假性神經遞質蓄積,謝