肝功能不全麗

1、肝功能不全 Hepatic insufficiency,主講教師:陳麗,第一節(jié) 概述,一、肝臟疾病的常見病因和機(jī)制（一）生物性因素（二）理化性因素（三）遺傳性因素（四）免疫性因素（五）營(yíng)養(yǎng)性因素,二、肝臟細(xì)胞與肝功能不全　　實(shí)質(zhì)細(xì)胞－肝細(xì)胞肝臟：　　非實(shí)質(zhì)細(xì)胞－肝巨噬細(xì)胞、肝星形細(xì)胞、　　　　　　　肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、,,,肝臟的功能物質(zhì)代謝：包括糖、脂、蛋白、維生素等。分泌和排泄：膽汁（包

2、括膽鹽和膽紅素）。凝血和抗凝血的調(diào)節(jié)免疫：產(chǎn)生Ig和補(bǔ)體；處理抗原、抗體；枯否細(xì)胞。生物轉(zhuǎn)化: 藥物、毒物、激素等。,肝臟細(xì)胞損傷,,肝功能衰竭(hepatic failure),是肝功能不全的晚期階段 主要表現(xiàn):肝性腦病 肝腎綜合征,,(一)肝細(xì)胞損害與肝功能障礙1、代謝障礙（１）　糖代謝障礙,（２）蛋白質(zhì)代謝障礙,２、水、電解質(zhì)代謝紊亂（１）肝性腹水　　?。保╅T脈高壓　　?。?/p>

3、）血漿膠體滲透壓降低　　?。常┝馨脱h(huán)障礙　　?。矗┾c、水潴留（２）電解質(zhì)代謝紊亂　　?、俚外浹Y　　?、诘外c血癥,３．膽汁分泌和排泄障礙 ①高膽紅素血癥—黃疸 ②肝內(nèi)膽汁淤積,4.凝血功能障礙5.生物轉(zhuǎn)化功能障礙 (1)藥物代謝障礙 (2)解毒功能障礙 (3)激素滅活功能減弱,,(二)肝Kupffer細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥1. Kupffer細(xì)胞被激活→損害肝細(xì)胞 　（１）產(chǎn)生

4、活性氧 ?。ǎ玻┊a(chǎn)生細(xì)胞因子:TNF-a、IL-1?。ǎ常┽尫沤M織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)２. Kupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥　（１）內(nèi)毒素入血↑　?。ǎ玻﹥?nèi)毒素清除↓,（三）肝星形細(xì)胞與肝纖維化（四）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙（五）肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙,第二節(jié)　　肝性腦病一、概念、分類與分期?。保拍睿^發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征?。玻诸悾瓋?nèi)源性和外源性?。常制冢黄冢ㄇ膀?qū)期）　　

5、　　　　二期（昏迷前期）　　　　　　三期（昏睡期）　　　　　　四期（昏迷期）,,,二. 發(fā)病機(jī)制,(一) 氨中毒學(xué)說(shuō) (二) 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) (三) 血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō) (四) GABA學(xué)說(shuō),提出依據(jù),80%的肝昏迷患者血氨升高,肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大 量蛋白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)肝性 腦病癥狀及腦電圖改變,(一)氨中毒學(xué)說(shuō)（ammonia intoxication hypo

6、thesis）,中心論點(diǎn),肝功能嚴(yán)重受損,尿素合成障礙,血氨水平升高,進(jìn)入腦組織中氨增多,腦功能障礙,,,,,,,,(1) 氨清除↓,①鳥氨酸循環(huán)障礙---ATP↓ 酶受損 底物缺乏 ②門-體分流使腸內(nèi)氨不經(jīng)鳥氨酸循環(huán),1.血氨增高的原因,(2) 氨產(chǎn)生↑　①腸黏膜淤血、水腫，菌群活躍　②上消化道出血?、酆喜⒛I衰彌散至腸道的尿素↑?、芗∪猱a(chǎn)氨↑,,,,２．氨對(duì)腦組織的毒性作用,１.干擾腦的能量代謝　　2. 使腦內(nèi)神

7、經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變　　 3. 干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能,,,１.干擾腦的能量代謝－ＡＴＰ產(chǎn)生↓　消耗↑2. 使神經(jīng)遞質(zhì)含量改變－興奮性（谷氨酸、乙酰膽堿）↓　　　　　　　　　　　 抑制性（谷氨酰胺、?－氨基丁酸）↑,,3. 氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用　氨與鉀競(jìng)爭(zhēng)→細(xì)胞缺鉀　 干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉－鉀－ＡＴＰ酶活性 → 抑制神經(jīng)沖動(dòng)的形成、傳導(dǎo),提出依據(jù),部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)

8、性,用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù),（二）、 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),中心論點(diǎn),肝功能嚴(yán)重障礙,假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積,神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,昏迷,,,,,假性神經(jīng)遞質(zhì)----結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)極為相似，能與 正常神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合同一受體，但 缺乏或具有 極弱的傳遞信號(hào)的能力，這樣的一類由芳香族氨 基酸代謝

9、產(chǎn)生的物質(zhì).如:苯乙醇胺和羥苯乙醇胺,1.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)的維持 --------腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng),2. 假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性昏迷,提出依據(jù),肝性腦病患者支鏈氨基酸(BC

10、AA)/芳香氨基酸(AAA)較正常人顯著下降,糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到 改善,(三)、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō),中心論點(diǎn),肝功能障礙,門體循環(huán),胰島素,胰高血糖素,胰島素/胰高血糖素,BCAA↓/AAA↑,AAA競(jìng)爭(zhēng)入腦增多,抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成,,,,,,,,,,3.血漿氨基酸不平衡的原因,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,血漿,血腦屏障,腦,苯丙氨酸羥化酶,中性氨基酸,苯丙氨酸,酪氨酸,多巴,多巴胺,去甲腎上腺素,苯乙胺,苯

11、乙醇胺,β-羥化酶,酪胺,羥苯乙醇胺,5-羥色氨酸,5-羥色胺,,,,,,,,色氨酸,,,,脫羧酶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,色氨酸羥化酶,,,,FNT苯丙氨酸色氨酸,FNT中性氨基酸5-羥色胺,FNT,脫羧酶,ß-羥化酶,,,,4.芳香族氨基酸與肝性昏迷,(四) GABA (γ-氨基丁酸)學(xué)說(shuō)  1. GABA增高    血中GABA

12、主要來(lái)源于腸道，由谷氨酸經(jīng)腸道 細(xì)菌脫羧酶催化形成。    2.GABA毒性作用--中樞神經(jīng)主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì),GABA↑與突觸后神經(jīng)元的特異性GABA受體結(jié)合 ——氯離子通道開放——氯離子進(jìn)入↑—— ———— 神經(jīng)細(xì)胞的靜息電位處于超極化狀態(tài)—— ————突觸后抑制——肝性腦病。,圖16－14 突觸后膜GABA氯離子復(fù)合體,(五)其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用

13、 許多蛋白質(zhì)和脂肪代謝產(chǎn)物如硫醇、短鏈脂肪酸、酚等對(duì)肝性腦病的發(fā)生、發(fā)展也有一定作用,(六）當(dāng)前的觀點(diǎn)－－綜合學(xué)說(shuō),血氨增高,胰高血糖素↑胰島素↑,谷氨酰胺↑,GABA 轉(zhuǎn) 氨酶活性↓,促進(jìn)AAA進(jìn)入腦內(nèi),氨基酸失衡,FNT、5-HT↑正常遞質(zhì)↓,腦內(nèi)GABA↑,,,,,,,,,,+谷氨酸,三、肝性腦病的影響因素,１．氮的負(fù)荷↑,２．血腦屏障通透性↑,３．腦的敏感性↑,四、肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ),防止誘因降低血氨

14、：口服新霉素，乳果糖糾正氨基酸失衡人工肝肝移植,第三節(jié)　肝腎綜合征 一、概念－繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的腎功能衰竭.二．分類—肝性功能性腎衰 肝性器質(zhì)性腎衰,三．發(fā)病機(jī)制 1、血流動(dòng)力學(xué)異常 2、腎血管收縮 　　1）腎交感神經(jīng)張力↑ 　　2）RAA激活 　　3）激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)活動(dòng)異常 　　4）PG合成不足 　　 5）內(nèi)毒素血癥 　　6）假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積,謝