肝功能異常診斷及藥物治療

1、肝功能異常診斷及藥物治療,,第一節(jié) 肝臟的基本功能,肝臟是人體內的最大腺體，基本功能有物質代謝功能，分泌、排泄、生物轉化及膽紅素代謝等,一、代謝功能,蛋白代謝：90％以上的蛋白質及全部白蛋白、多種凝血因子都是由肝細胞合成，部分球蛋白也由肝臟合成 糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定 脂類代謝：參與脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸?shù)却x過程 維生素及激素代謝：脂溶性維生素的吸收，激素的滅活；膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝等,二、

2、生物轉化作用,肝臟通過氧化、還原、水解、結合等過程對體內代謝產物及有毒物質進行生物轉化，增加其水溶性以利排出體外,三、分泌與排泄功能,肝細胞分泌膽汁， 排泄代謝產物(如膽固醇、膽色素)以及藥物、解毒產物,第二節(jié) 肝臟疾病常用的實驗室檢查,一、蛋白質代謝功能檢查除γ球蛋白以外的大部分血漿蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子及各種轉運蛋白等均由肝臟合成，當肝細胞受損時，這些血漿蛋白質合成減少γ球蛋白系免疫球蛋

3、白，由B淋巴細胞及漿細胞所產生，當肝臟受損，尤其是慢性炎癥時，刺激單核—吞噬細胞系統(tǒng)，球蛋白生成增加,尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦病 因此 ，通過血漿蛋白含量，及蛋白組分的分析 ，凝血因子含量及血氨濃度檢驗，借以了解肝細胞有無損傷及其損傷程度,嚴重肝病血漿凝血因子合成減少，臨床上出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向,(一)血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值測定,原理：90％以上的血清蛋白(serum total protein，STP)

4、和全部白蛋白(albumin)由肝臟合成，因此血清總蛋白和白蛋白檢測是反映肝臟功能的重要指標 白蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質組分，肝臟每天大約合成120mg／kg，半衰期15～19天,臨床意義：,1.血清總蛋白及白蛋白增高 主要由于血清水分減少，總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如急性失水、腎上腺皮質功能減退等,①肝細胞損害： 常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等

5、 白蛋白減少常伴有γ球蛋白增加，白蛋白含量與有功能的肝細胞數(shù)量呈正比，持續(xù)下降，提示肝細胞壞死進行性加重，預后不良，治療后白蛋白上升，提示肝細胞再生，治療有效 總蛋白<60g或白蛋白<25g／L稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴重浮腫及胸、腹水,2.總蛋白及白蛋白降低,②營養(yǎng)不良：攝入不足或消化吸收不良 ③蛋白丟失過多：如腎病綜合征,蛋白丟失性腸病、嚴重燒傷．急性大失血等 ④消耗增加：結核、甲亢、惡性腫瘤等 ⑤

6、血清水分增加：水鈉潴留或靜脈補充過多的晶體溶液；較少見有先天性低白蛋白血癥,血清總蛋白及白蛋白降低,總蛋白>80g／L或球蛋白>35g／L，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥 總蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高為主，常見原因： ①慢性肝臟疾?。郝愿窝?、肝硬化、酒精性肝病等 球蛋白增高程度與肝臟病嚴重性相關 ②M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等 ③自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

7、、風濕熱、 ④慢性炎癥與慢性感染：如結核病、瘧疾、黑熱病、麻風病及慢性血吸蟲病等,3.總蛋白及球蛋白增高,4.蛋白降低：主要是合成減少 ①生理性減少：小于3歲的嬰幼兒 ②免疫功能抑制：長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑 ③先天性低γ球蛋白血癥 5.A／G倒置：可以是白蛋白降低或球蛋白增高，見于嚴重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等,臨床意義:,1.肝臟疾病:

8、 急性及輕癥肝炎時電泳結果無異常 慢性肝炎、肝硬化、肝癌，白蛋白減少、α1、α2、β球蛋白也減少 γ球蛋白增加，在慢性活動性肝炎和失代償?shù)母窝缀蟾斡不黾佑葹轱@著,,2.M蛋白（單克隆免疫球蛋白）血癥: 如骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，白蛋白輕度降低，γ球蛋白明顯升高 3.腎病綜合征、糖尿病腎病: 由于血脂增高，可致β球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，白蛋白及γ球蛋白降低 4.其他: 結締組織病伴有γ球蛋白增高，先天性

9、低丙種球蛋白血癥球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表現(xiàn)為白蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白則增高,（二）血清前白蛋白測定,[原理]：前白蛋白(prealbumin)在肝細胞合成，在電泳圖譜上位于白蛋白前方，是一條染色很淺的區(qū)帶 前白蛋白是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結合，因此又叫甲狀腺素結合前白蛋白(thyroxine binding prealbumin)，并能運輸維生素A 前白蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，因此它比白蛋白更能早期

10、反映肝細胞損害 它的血清濃度明顯受營養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響，常用放射免疫擴散法測定,參考值范圍:,1歲 100mg／L 1～3歲 168～281mg／L 成人 280～360mg／L,臨床意義：,1.降低： ①營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤 ②肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝住⒏斡不?、肝癌及膽汁淤積性黃疽 對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價值 2.增高：見于Hodgkin病,（三

11、）血漿凝血因子測定,凝血因子幾乎都在肝臟中合成，凝血因子半衰期比白蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5--6小時，因此在肝功能受損的早期，白蛋白檢測完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗,在肝臟疾患時，通常進行的過篩試驗有： 1.凝血酶原時間(PT)測定：它反映血漿因子Ⅱ、V、 Ⅶ、X含量，PT延長是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤

12、積，肝臟合成維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、X是否減少的重要實驗室檢查 在暴發(fā)性肝炎時，如PT延長、纖維蛋白原及血小板都降低，可診斷為DIC 2.活化部分凝血活酶時間測定(APTT)：嚴重肝病時，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成減少，致使APTT延長；維生素K缺乏時，因子Ⅸ、X不能激活，APTT 亦可延長,3.凝血酶凝固時間(TT)測定：TT延長主要反應血漿纖維蛋白原含量減少或結構異常和FDP的存在，因子Ⅶ、Ⅸ、X也有影響 肝硬化或急性暴發(fā)性

13、肝功能衰竭合并DIC時，TT是一個常用的檢測手段 4.肝促凝血酶原激酶試驗(HPT)：HPT能反映因子II、Ⅶ、X 的綜合活性，試驗靈敏度高，但由于其靈敏度太高，故與預后相關性較差 5.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)測定：AT-Ⅲ主要在肝臟合成，70％一80％凝血酶由其滅活，它與凝血酶形成1﹕1共價復合物而抑制凝血酶 嚴重肝病時AT-Ⅲ活性明顯降低，合并DIC時減低更顯著,二、脂類代謝功能檢查,血清脂類包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘

14、油三酯及游離脂肪酸 肝臟除合成膽固醇、 脂肪酸等脂類外，還能利用食物中脂類及脂肪組織的游離脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂 血液中的膽固醇及磷脂主要來源于肝臟 當肝細胞損傷時，脂肪代謝發(fā)生異常，因此測定血漿脂蛋白及脂類成分，尤其是膽固醇及膽固醇脂的改變，是估計肝臟對脂類代謝功能的重要手段,血清膽固醇和膽固醇酯,[原理]： 內源性膽固醇80％由肝臟合成 當肝細胞損傷時，膽固醇合成減少，由于LCAT（卵磷脂膽固醇脂?；D移酶

15、）的減少或缺乏，導致膽固醇酯的含量減少,臨床意義:,1.肝細胞受損時，膽固醇的酯化障礙，膽固醇酯減少 肝細胞嚴重損害如肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭時，血中總膽固醇也降低 2.膽汁淤積: 由于膽汁排出受阻而反流入血，血中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白X，同時肝合成膽固醇能力增加，血中總膽固醇增加，其中以游離膽固醇增加為主 3.營養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進癥患者，血中總膽固醇減少,三、膽紅素代謝檢查,膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓

16、中分解破壞的產物 紅細胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進一步被催化而還原為膽紅素,正常人由紅細胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的80％～85％，其余15％～20％來自肌紅蛋白、過氧化氫酶及細胞色素酶及骨髓中無效造血的血紅蛋白， 以上形成的膽紅素稱為游離膽紅素(free bilirubin)，在血流中與白蛋白結合形成的復合體，稱為非結合膽紅素(unconjugated bilirubin)，非

17、結合膽紅素不能自由透過各種生物膜，故不能從腎濾過,非結合膽紅素經(jīng)肝臟代謝形成結合膽紅素，結合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細菌作用下，生成尿膽原(urobilinogen) ，大部分隨糞便排出，約20％的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉變?yōu)榻Y合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔，這就是膽紅素的腸肝循環(huán),總膽紅素（TBIL或STB）、結合（DBIL）及非結合膽紅素（IBIL）升高程度判斷黃疸類型: 總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸

18、 總膽伴結膽升高為膽汁淤積性黃疸 三者均增高為肝細胞性黃疸,臨床意義:,,一般來說，小于34.2μmol/L的黃疸，視診不易察出，稱為隱性黃疸34～170μmol/L為輕度黃疸170～340μmol/L為中度黃疸>340μmol/L為高度黃疸完全阻塞性黃疸340～510μmol/L不完全阻塞者為170～265μmol/L肝細胞性黃疸為17～200μmol/L溶血性黃疸<85μmol/L,肝臟是人體含酶

19、最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3 但常用于臨床診斷不過10余種 有些酶具有一定組織特異性，根據(jù)酶活性測定可用于診斷 肝膽疾病 如肝細胞損傷時細胞內的酶釋放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、醛縮酶、乳酸脫氫酶(LDH) 有些酶是由肝細胞合成，當患肝病時，這些酶活性降低，如凝血酶,四、血清酶及同工酶檢查,(一)血清氨基轉移酶及其同工酶測定,血清氨基轉移酶

20、 用于肝功能檢查主要有2種 丙氨酸氨基轉移酶(alanineaminotransferases，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferases，AST),ALT與AST在正常血清的含量很低，但肝細胞受損時，肝細胞膜通透性增加，胞漿內的ALT與AST釋放入血漿，使血清ALT與AST活性升高，在中度肝細胞損傷時，ALT漏出率遠大于AST,此外ALT的血漿半衰期為47小時而AST僅為17小時，

21、因此ALT反映肝細胞損傷的靈敏度較AST為高 但在嚴重肝細胞損傷時，線粒體膜亦損傷，可導致線粒體內AST的釋放，血清中AST／ALT比值升高,臨床意義：,(1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明顯，ALT／AST>1，是診斷病毒性肝炎重要檢測手段 感染后1～2周，轉氨酶達高峰，3周到5周逐漸下降 恢復期如轉氨酶活性不能降至正?；蛟偕仙?，提示轉為慢性 急性重

22、癥肝炎：初期轉氨酶升高以AST明顯，如在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細胞嚴重壞死，預后不佳,(2)慢性病毒性肝炎：轉氨酶輕度上升(100～200u)或正常，ALT／AST>1，若AST升高較ALT顯著，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎進入活動期 (3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉氨酶輕度升高或正常，且ALT／AST<1 酒精性肝病AST顯著升

23、高，ALT幾近正常，可能因為酒精具有線粒體毒性及與酒精抑制吡哆醛活性有關,(4)肝硬化：轉氨酶恬性取決于肝細胞壞死程度，終末期肝硬化轉氨酶正?；蚪档?(5)膽汁淤積：轉氨酶正常或輕度上升 (6)急性心肌梗塞后6～8小時，AST增高，18～24小時達高峰，可達正常上限的4～10倍，與心肌壞死范圍和程度有關，4～5天后恢復 (7)其他疾?。喝绻趋兰〖膊　⒎喂Ｈ?、腎梗塞、胰腺炎、休克及傳染性單核細胞增多癥，轉氨酶輕度升高(50～2

24、00u),(二)堿性磷酸酶及其同工酶測定,堿性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP) [原理]：ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標之一，膽道疾病時由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高,臨床意義：,(1)肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內、外膽管阻塞，如胰頭癌、膽道結石引起的膽管阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內膽汁淤積等，ALP明顯升高，且與

25、血清膽紅素升高相平行；累及肝實質細胞的肝膽疾病(如肝炎、肝硬化)，ALP僅輕度升高,(2)黃疸的鑒別診斷：ALP和血清膽紅素、轉氨酶同時測定有助于黃疸鑒別診斷 ①膽汁淤積性黃疸：ALP和血清膽紅素明顯升高，轉氨酶僅輕度增加 ②肝細胞性黃疸：血清膽紅素中等度增加，轉氨酶活性很高，ALP正常或稍高 ③肝內局限性膽道阻塞(如原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌、肝膿腫等)：ALP明顯增高，ALT無明顯增高，血清膽紅素大多正常,(3)骨骼疾?。喝?/p>

26、纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高 (4)生長中兒童、妊娠中晚期：血清ALP生理性增加,（三)乳酸脫氫酶LDH測定,[原理]:廣泛存在于各臟器組織的細胞漿中骨骼肌最多，其次是肝臟、 心臟 、腎 、紅細胞，大約比血清中的濃度高15倍 LDH有五種同工酶，在組織分布比率各不同 骨骼肌、肝中以LDHs為主，心 肌、腎、紅細胞以LDH1為主,臨床意義：,LDH常見升高原因： 1.心血管疾?。盒墓?/p>

27、、心肌炎、休克、缺氧 2.溶血性疾?。喝魏卧蛞鸬娜苎?3.肝?。焊窝?、傳染性單核細胞增多癥 、肝硬化 、阻塞性黃疸 4.腎臟疾?。耗I盂腎炎 腎梗死 腎小管壞死 5.惡性腫瘤：肝腫瘤、腫瘤肝轉移、淋巴瘤、白血病,γ—谷氨酰轉移酶： [原理]:γ-谷氨酰轉移酶(γ–glutamyl transferase，GGT) GGT主要存在于細胞膜和微粒體上，參與谷胱苷肽的代謝 腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中G

28、GT主要來自肝膽系統(tǒng) GGT在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側和整個膽管系統(tǒng)，因此當肝內合成亢進或膽汁排出受阻時，血清中GGT增高,（四)γ谷氨酰轉移酶及同工酶測定,臨床意義：,(1)膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時由于肝內阻塞，誘使肝細胞產生多量GGT，同時癌細胞也合成GGT，均可使GGT明顯升高，可達參考值上限的10倍以上 此時GGT、ALP、及血清膽紅素呈平行增加 (2)

29、急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活動期，酶活性正常，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動或病情惡化,(3)急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT可呈明顯或中度以上升高(300-1000U／L)，ALT和AST僅輕度增高，甚至正常 酗酒者當其戒酒后GGT可隨之下降 (4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT亦可輕度增加,(五)腺苷脫氨酶ADA測定,[原理]:廣泛分布于多數(shù)組織中

30、，小腸粘膜、脾最高，其次是肝、骨骼肌、腎、血清 肝細胞內的ADA90%分布在細胞漿中，血清中ADA實際由不同組織來源 肝細胞炎癥壞死時ADA釋放入血，急肝時血清ADA活性恢復較GDT遲，阻黃時血清ADA活性正?；蜉p度升高，肝細胞性黃疸時ADA活性升高,臨床意義：,肺結核病及肝病患者血清ADA顯著升高,(六)膽堿脂酶測定,[原理]:此酶有兩類： 其一，乙酰膽堿酯酶，又稱真膽堿酯酶或膽堿酯酶Ⅰ，主要存在于紅細胞、肺、脾、神經(jīng)末梢

31、及大腦灰質 另一類，?；憠A酸基水解酶，又稱假膽堿酯酶或膽堿酯酶Ⅱ，存在于肝、脾、心、大腦白質、血清中 通常測定的是血清中膽堿脂酶即膽堿酯酶2 兩種酶均可被新斯的明、有機磷抑制 主要在肝合成且和白蛋白合成代謝相平衡，因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低 任何抑制膽堿脂酸的物質均能使其活性下降,臨床意義：,1.肝炎、肝硬化、肝癌，膽堿酯酶活性下降 降低程度和病情一致，可估計預后 2.有機磷中毒時膽堿

32、酯酶Ⅱ活力明顯下降 3.膽堿酯酶測定應避免溶血，因紅細胞中含量高,(七)單胺氧化酶測定,[原理]:單胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO) 為一種含銅的酶，分布在肝、腎、胰、心等器官，肝中MAO來自于線粒體，血清MAO活性與體內結締組織增生呈正相關 因此臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度,,MAO,臨床意義：,1.肝臟病變：80％以上的重癥肝硬化及肝癌患者MAO活性增高，但對早期肝硬化反應不敏感

33、 急性肝炎時MAO正常 急性肝壞死時，血清中MAO增高 輕度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清MAO增高 2.肝外疾?。盒牧λソ?、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、系統(tǒng)硬化癥等，MAO也可升高,(八)脯氨酰羥化酶測定,[原理]：脯氨酰羥化酶(prolyl hydroxylase，PH) 是膠原纖維合成酶，能將膠原α-肽鏈上的脯氨酸羥化為羥脯氨酸 在臟器發(fā)生纖維化時，PH在該器官組織內的活性增加

34、 當肝纖維化時，肝臟膠原纖維合成亢進，血清中PH增高 因此測定血中PH活性可作為肝纖維化的指標,臨床意義：,1.肝臟纖維化的診斷：肝硬化、原發(fā)性肝癌時PH活性明顯增高而轉移性肝癌、急性肝炎、輕型慢性肝炎，PH大多正常，當肝細胞壞死加重伴膠原纖維合成亢進時，PH活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有明顯肝細胞壞死及假小葉形成，PH活性增高 2.肝臟病變隨訪及預后判斷：慢性肝炎、肝硬化患者，其PH活性進行性增高，提示肝細胞壞死及纖維

35、化狀態(tài)加重，若治療后PH活性逐漸下降，提示治療有效，疾病在康復過程中,五、其他檢查,肝纖維化：的肝功能檢查包括單胺氧化酶、脯氨酰羥化酶，Ⅲ型前膠原N末端肽及透明質酸等的測定 血清鐵：常以鐵蛋白形式貯存在肝、脾、骨黼中，當肝細胞發(fā)生變性壞死時，肝內貯存鐵釋放入血，血清鐵含量升高 血清銅：肝臟是人體組織中含銅量最大的器官，銅隨膽汁進入腸道，肝內外膽汁淤積時，銅排泄受阻，血清銅和血漿銅藍蛋白同時升高,Ⅲ型前膠原氨基末端肽測定,[原理]

36、：慢性肝炎、肝硬化患者肝臟的結締組織的生物合成增加，其主要成分是膠原 在膠原生成初期，首先生成前膠原，前膠原受到肽酶切割分離，成為Ⅲ型膠原和Ⅲ型前膠原氨基末端肽(amino terminal procollagen type Ⅲ peptide，pⅢP)，部分進入血中 PⅢP常被用作肝臟纖維化的檢測指標，多以放射免疫法加以檢測,臨床意義：,1.肝炎：急性病毒性肝炎時血清PⅢP增高，但在炎癥消退后PⅢP恢復正常，若PⅢP持續(xù)升高提

37、示轉為慢性活動性肝炎 因此，PⅢP檢測還可鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎 在酒精性肝炎時，PⅢP也明顯增高，并與PH活性相關，此酶與膠原合成所必須的羥脯氨酸合成有關,2.肝硬化: 血清PⅢP含量能可靠的反映肝纖維化程度和活動性，及肝臟的組織學改變，是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標 伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌，血清PⅢP明顯增高 但與原發(fā)性血色病患者的肝纖維化程度無相關性 3.用藥監(jiān)護及預后判斷: 血清PⅢP檢測可

38、用于免疫抑制劑(如氨甲蝶呤)治療慢性活動性肝炎的療效監(jiān)測，并可作為慢性肝炎的預后指標,第三節(jié) 肝臟功能異常診斷及藥物治療,肝臟是人體重要器官之一，具有多種多樣的物質代謝功能，由于肝臟功能復雜，再生和代償能力很強，因此根據(jù)某一代謝功能所設計的檢查方法，只能反映肝功能的一個側面，而且往往須到肝臟損害到相當大的程度時才能反映出來，因而肝功能檢查正常也不能排除肝臟病變 另外，當肝功能試驗異常時，也要注意有無肝外影響因素,目前尚無一種理想的肝

39、功能檢查方法能夠完整的和特異的反映肝臟功能全貌 在臨床工作中，臨床醫(yī)生必須具有科學的臨床思維，合理選擇肝臟功能檢查項目，并從檢驗結果中正確判斷肝臟功能狀況，必要時可選擇肝臟影像學、血清肝炎病毒標志物及肝癌標志物等檢測技術，并結合患者臨床的癥狀和體征，從而對肝臟功能做出正確而全面的評價 肝臟病檢查項目選擇原則如下：,1.健康檢查: 選擇ALT、肝炎病毒標志物、血清蛋白電泳及A／G比值測定 前兩者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后兩者可發(fā)現(xiàn)慢

40、性肝病 2.懷疑為無黃疸性肝炎時: 對急性患者可查ALT，前白蛋白、膽汁酸、尿內尿膽原及肝炎病毒標志物 對慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白總量、A／G比值及血清蛋白電泳,3.對黃疸患者的診斷與鑒別診斷時: 應查TBIL、DBIL，尿內尿膽原與膽紅素、ALP、GGT、LP-X、膽汁酸 4.懷疑為原發(fā)性肝癌時: 除查一般肝功能(如ALT、AST、 TBIL、DBIL)外，應加查AFP、 GGT及其同工酶，ALP及其同

41、工酶和LDH 5.懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時: ALT、AST、TBIL、A／G、蛋白電泳、ICGR（靛青綠試驗）為篩選檢查，此外應查MAO、PH及PⅢP,6.療效判斷及病情隨訪: 急性肝炎可查ALT、AST、前白蛋白、ICG、 TBIL、DBIL，尿內尿膽原及膽紅素 慢性肝病可觀察ALT、AST、 TBIL、DBIL、PT、血清總蛋白、A／G比值及蛋白電泳等，必要時查MAO、PH、PⅢP 原發(fā)性肝癌應隨訪AFP、GGT、

42、ALP及其同工酶等,一、從應用角度可將以上酶分4類,1.主要用于肝實質損害判斷的酶類 2.反映膽道梗阻的酶類 3.診斷肝纖維化的酶類 4.主要用于診斷腫瘤的酶類,(一)主要用于判斷肝實質損傷的酶,肝細損傷后，可能膜通透性增加，細胞膜破壞，細胞的破壞，合成功能減退 故下列項目將出現(xiàn)異常： ALT、AST、LDH、ADA、γ-GT、膽堿酯酶、膽汁酸、膽紅素、前白蛋白、白蛋白 、總膽固醇、甘油三酯,(二)反映肝膽系統(tǒng)梗阻的

43、生化指標,血清堿性磷酸酶 5’—核苷酸酶 γ-GT膽汁酸、膽紅素（結合） 總膽固醇、甘油三酯,(三)反映肝纖維化的指標,單胺氧化酶 血清膽堿酯酶同工酶,(四)腫瘤相關,ALP、γ-GT,二、診斷步驟,(一)肝實質細胞損害者 1.先查所有病毒標志 2.詢問有否酗酒，服藥情況 3.相關食物，毒物 4.有否合并癥及相關性分析,(二)若單純反映肝膽阻塞的指標異常,1.先排除肝外阻

44、塞 2.肝內阻塞 3.肝內膽汁淤積： 查病毒標志;詢問服藥，飲酒情況,(三)若單肝纖維化指標異常,提示有可能發(fā)生肝硬化 1.查肝硬化原因 2.查肝硬化的證據(jù),(四)肝臟損害程度的判斷,1.輕微肝損：可能僅為膜通透性增加，可引起胞漿中的酶漏出：ALT LDH ADA AST (輕度)升高 2.較重肝損：細胞膜、細胞器壞死破裂，酶釋放入血 線粒體—AST、微粒體—γ-GT結合膽紅素，造成相應指標升高，同時

45、ALT、LDH、ADA也升高 3.嚴重肝損傷：肝細胞壞死增加，功能肝細胞減少，肝細胞的攝取、分泌、合成功能均降低，因此，除以上指標異常外，膽堿脂酶活性下降，前白蛋白、白蛋白下降，膽汁酸下降，膽紅素增多，總膽固醇，甘油三酯下降，ALT下降,(五)重肝生化指標：三高一低現(xiàn)象,低凝血酶原活動度PTA 低血漿膽固醇 低ALT 高血清膽紅素 是晚期重肝和預后不良的表現(xiàn),三、肝功能異常的藥物治療,（一）抗氧自由

46、基、肝損傷類藥 氧自由基是很多病因引起肝損傷的直接致病因子，參與肝細胞損傷的復雜病理過程，導致肝細胞調亡壞死和炎癥反應 還原型谷胱甘肽 維生素E 維生素C 已酰半胱氨酸 思美泰（轉巰基作用),,（二）以抗炎作用為主的藥 此類藥作用機理不清，但能減輕肝細 胞的炎癥反應，達到降酶作用 聯(lián)苯雙脂 雙環(huán)醇 齊墩果 山根注射液 苦黃注射液 甘草酸制劑 天晴甘美(甘草酸

47、純α體） 甘利欣（甘草酸二胺α體） 美能（復方 ß體＋2%甘草酸＋ 0.1%半胱氨酸）,,（三）保護肝細胞生物膜類藥 任何原因引起的肝損傷，首先是引起 生物膜的損傷（包括肝細胞膜、細胞內膜、核膜 ），損傷越重，病情越重 生物膜的恢復，標志著病情好轉，是肝損傷最基本的治療 易善復（肝得健）成分：多烯磷脂膽堿 熊去氧膽酸：降低膜通透性，阻止類脂膜溶解 水飛薊賓（水林佳 復方益

48、肝靈） 思美泰（轉甲基作用),,（四）促進肝代謝解毒的藥 腺苷蛋氨酸（思美泰） 硫普羅寧（凱西萊 辰吉格） 門冬氨酸鉀酶 肝泰樂 肌苷 ATP 通過轉甲基作用，保護生物膜正常狀態(tài) 思美泰 增加膽汁流速 通過轉巰基作用，促進抗自由基 谷胱甘肽—輔酶Q的合成，達到解毒功能,,,,,（五）促進細胞修復再生

49、的藥 促肝細胞生長素 N—乙酰半胱氨酸(痰易凈） 胰高血糖素—胰島素 前列腺素E1,,（六）抗肝纖維化的藥 是不同致病因子所致慢性肝臟損傷的修復反應，是慢性肝病進展為肝硬化共有病理改變及必經(jīng)之路，本質是以膠原為主的細胞外基質格成分合成增多，而降解γ-干擾素（克隆伽馬） 秋水仙堿 鈣拮抗劑 美能 復方甘草甜素 易善復,,（七）保肝藥選用原則 根據(jù)不同的致病因素 如藥物性肝病 根據(jù)不同的