肝功能損害的診斷思路和護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用

1、肝功能損害的診斷思路 及護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,廣水市第一人民醫(yī)院 感染科,2,肝臟的生理功能肝功能實驗室檢查內(nèi)容肝功能損害的輔助檢查肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的診斷思路護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,肝臟的生理功能,肝臟的生理功能,肝臟－－被稱為“人體的綜合化工廠”代謝功能：人體中所需的三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)和脂類）的同化、儲存和異化；核酸代謝、維生素的活化和儲藏；激素的滅活及排泄；膽紅素、膽酸的生成；鐵、

2、銅等金屬的代謝。 膽汁生成、排泄：每天肝臟制造并排泄出800～1000毫升膽汁幫助小腸內(nèi)脂肪的消化吸收 解毒作用：人體代謝過程中產(chǎn)生的毒物及外來的毒物、毒素和代謝分解的產(chǎn)物，都要在肝內(nèi)解毒,肝臟的生理功能,物質(zhì)合成功能：凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的滅活清除。體內(nèi)所有凝血因子，都由肝臟制造，肝臟對凝血和抗凝血系統(tǒng)的動態(tài)平衡起重要作用 免疫功能：肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)，單核-巨噬細(xì)

3、胞90％在肝臟，其中庫普弗細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞是單核巨噬細(xì)胞的主要成分其他功能：參與人體血容量、熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)等,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,8,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝功能檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查血清酶學(xué)檢查脂類代謝功能檢查,9,第一節(jié)蛋白質(zhì)代謝功能檢查,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,10,肝臟是蛋白質(zhì)代謝的主要的器官，許多蛋白質(zhì)如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纖溶因子及各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等都由肝細(xì)胞合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損

4、時，合成上述蛋白的功能降低，蛋白質(zhì)的合成量就減少?球蛋白雖然不是肝細(xì)胞合成，但當(dāng)肝實質(zhì)細(xì)胞受損，間質(zhì)細(xì)胞增生時，球蛋白的生成增加因此，在肝臟疾病時，可表現(xiàn)出血液中蛋白質(zhì)質(zhì)和量的改變其主要表現(xiàn)為白蛋白減少，纖維蛋白原減少，球蛋白的增多等因此，測定血清中蛋白質(zhì)含量和分析其組分的變化，可以了解肝臟蛋白質(zhì)代謝的功能,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,11,正常參考值總蛋白：60--80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/L

5、A/G：1.5-2.5:1,總蛋白、白蛋白等的檢測,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,12,臨床意義血清總蛋白與白蛋白升高急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)血清總蛋白與白蛋白降低肝細(xì)胞損害合成減少：肝炎、肝硬化、肝癌總蛋白＜60g/L,白蛋白＜25 g/L，低蛋白血癥營養(yǎng)不良：攝入不足丟失過多：腎病、燒傷、大出血消耗增加：結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,13,血清總蛋白與白蛋白升高 TP＞80g/L（高蛋白血癥）A ＞35

6、g/L（高球蛋白血癥）慢性肝病、M蛋白血癥、自身免疫性疾病、慢性炎癥和感染如結(jié)核、麻風(fēng)、慢性血吸蟲病血清TP降低生理性減少（e.g.<3y）、免疫功能抑制、先天性低TPA/G倒置肝功能損傷、M蛋白血癥。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多發(fā)性骨髓瘤,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,14,血氨測定,參考值：11-35μmol/L臨床意義：升高生理性升高：高蛋白飲食、運(yùn)動病理性升高：嚴(yán)重肝損害、消化道出血、尿毒癥、門脈分流、兒科Rey

7、e,s綜合癥降低低蛋白飲食、貧血,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,15,第二節(jié)膽紅素代謝檢查,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,16,膽紅素主要是在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，由衰老RBC的血紅蛋白分解后形成生成后在血液中與白蛋白聚合，此時尚未與其它化合物結(jié)合，稱為非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素或游離膽紅素）非結(jié)合膽紅素被轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，經(jīng)肝細(xì)胞攝取后，通過肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用，與葡萄糖醛酸結(jié)合后 稱為結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）結(jié)合膽紅素由膽道排入腸腔，被細(xì)菌還原成尿膽原

8、尿膽原一部分被腸粘膜吸收進(jìn)入體內(nèi)被肝細(xì)胞攝取，其中大部分又轉(zhuǎn)變成膽紅素隨膽汁排入腸腔，形成“肝腸循環(huán)”殘留腸腔的尿膽原氧化后，以糞膽素排出因此，當(dāng)膽紅素生成過多或肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄等過程發(fā)生障礙，可導(dǎo)致血中膽紅素增高，從而發(fā)生黃疸,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,膽紅素代謝,參考值總膽紅素（STB） 1.7 ~ 17.1 ?mol/L結(jié)合膽紅素(Conjugated Bilirubin,CB) 0 ~ 6.8 ?mol

9、/L非結(jié)合膽紅素(Unconjugated Bilirubin) 1.7 ~ 10.2 ?mol/L,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,19,臨床意義,1.判斷有無黃疸及黃疸的程度STB 17—34 ?mol/L 隱性黃疸 34—170 ?mol/L 輕度黃疸 170—340 ?mol/L 中度黃疸 >340 ?mol/L 重度黃疸,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,20,

10、2.判斷黃疸的類型STB 340-510 ummol/L 阻塞性黃疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻為 17-200ummol/L 肝細(xì)胞性黃疸 < 85 ummol/L 溶血性黃疸,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,21,3.結(jié)合血清膽紅素的分類來判斷黃疸類型STB 和非結(jié)合膽紅素增高為溶血性黃疸STB和結(jié)合膽紅素增加

11、為阻塞性黃疸STB、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素都增加為肝細(xì)胞性黃疸,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,正常人及三種黃疸的膽紅素代謝檢查結(jié)果,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,23,第三節(jié)膽汁酸代謝檢查,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,血清總膽汁酸（Total Serum Bile Acid, TBA）,正常值： 0 - 10mmol/L（循環(huán)酶法）臨床意義 反映肝實質(zhì)損害（肝細(xì)胞合成代謝，分泌狀態(tài)，肝細(xì)胞損害）急慢性肝炎：早于ALT升高，遲于ALT恢

12、復(fù)，TBA異常不一定伴膽紅素升高，肝硬化、肝癌：明顯升高肝內(nèi)、肝外的膽管梗阻門脈分流進(jìn)食后一過性增高,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,25,第四節(jié)血清酶學(xué)檢查,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,26,肝臟是酶含量最豐富的器官，肝細(xì)胞損傷時，許多酶如ALT、AST、GGT、ALP釋放入血，導(dǎo)致血漿酶水平升高1.肝臟疾病時酶活力改變的機(jī)制酶合成異常肝細(xì)胞釋放增加 2.分類反映肝細(xì)胞病變和壞死的酶反映肝、膽淤滯的酶反映肝纖維化的酶反映肝細(xì)

13、胞合成功能的酶,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,27,1.肝細(xì)胞病變和壞死的酶,谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT） 為最敏感的肝細(xì)胞檢測指標(biāo)之一天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶，AST） 參考值A(chǔ)LT 10-40 U/L AST 10-40U/L,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,臨床意義 病毒性肝炎急性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶陽性率 80％-100%，ALT：500-1000U/L AST<ALT

14、重癥肝炎和亞急性重癥肝炎 ALT升高后反而下降，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，提示病情變化，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，ALT水平與肝細(xì)胞損害不一定成正比。慢性肝炎：ALT持續(xù)異常、反復(fù),肝功能實驗室檢查內(nèi)容,臨床意義肝硬化、肝癌 AST、ALT輕度上升或正常，以AST>ALT居多非病毒性肝炎 脂肪肝、藥物性肝損、酒精性肝病、膽系疾病、心衰、休克、妊娠后期、傳染性單核細(xì)胞增多癥肝內(nèi)外膽汁淤積 轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蜉p度

15、升高一些藥物或毒物所致升高： 氯丙嗪、異煙肼、奎寧和酒精、鉛、汞、四氯化碳、有機(jī)磷中毒,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,30,2.肝細(xì)胞合成酶,膽堿酯酶（AChE)參考值：130-310 U/L臨床意義：肝臟合成AChE,肝實質(zhì)細(xì)胞損害時， AChE活力降低,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,31,3.膽道梗阻的酶,堿性磷酸酶（ALP）的測定概述：血清ALP大部分來自肝臟和骨骼參考值：成人：10-110 IU/L；1-12歲：＜50

16、0 U/L,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,臨床意義：1. 80％的阻塞性黃疸患者，如膽石癥，肝、膽、胰頭、壺腹部腫瘤等ALP均增高，ALT無明顯增高2. 肝細(xì)胞性黃疸：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，但ALP正?；蛏?. 骨骼疾病:骨折恢復(fù)期、或骨細(xì)胞瘤時，纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化病、ALP升高4. 妊娠后期可見ALP升高5. 生理性升高：生長期的兒童和青少年,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,33,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）的檢測原理：GGT分布在

17、膽管或膽道系統(tǒng)參考值：＜50U/L臨床意義急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌 90％顯著升高阻塞性黃疸：膽道阻塞、膽管炎明顯升高，幅度大于轉(zhuǎn)氨酶、ALP酒精性肝病、藥肝、脂肪肝等明顯或中度以上升高，ALT和AST輕度升高,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,34,第五節(jié)脂類代謝功能檢查,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,35,1.血清膽固醇測定,參考值 ?5.17 mmol/L臨床意義降低：肝細(xì)胞受損，膽固醇脂化障礙，膽固醇減少，如肝硬

18、化、肝衰竭升高：膽汁淤積,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,36,2.血清甘油三酯,參考值0.56-1.7 mmol/L臨床意義增高：脂肪肝、阻塞性黃疸、動脈粥樣硬化、高脂血癥等降低：嚴(yán)重肝衰、甲狀腺功能減退等,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,37,3.高密度脂蛋白膽固醇（HDL）,一般通過HDL-C亞型含量間接反映HDL水平參考值0.94-2.0 mmol/L臨床意義HDL-C對診斷冠心病有重要價值（HDL-C與TG呈負(fù)相關(guān)，也與冠心病的

19、發(fā)生呈負(fù)相關(guān)肝損害和腎病綜合征時，HDL-C降低,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,38,4.低密度脂蛋白膽固醇（LDL）,LDL是血清中攜帶膽固醇的主要顆粒LDL向組織及細(xì)胞內(nèi)運(yùn)送膽固醇，直接促使動脈粥樣硬化參考值2.07-3.12 mmol/L臨床意義LDL水平升高與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān),肝功能實驗室檢查內(nèi)容,39,6.載脂蛋白A1,Apo-A1是HDL的主要載脂蛋白成分（90%）Apo-A1有清除組織內(nèi)脂質(zhì)和抗粥樣動脈樣硬化作用

20、參考值1.42?0.17 g/L（男） 1.45 ?0.14 g/L（女）臨床意義Apo-A1血清水平與冠心病發(fā)病率負(fù)相關(guān),肝功能實驗室檢查內(nèi)容,40,7.載脂蛋白B,Apo-B是LDL的主要載脂蛋白（98%）是動脈粥樣硬化的風(fēng)險指標(biāo)參考值1.01?0.21 g/L（男） 1.07 ?0.23 g/L（女）臨床意義Apo-B水平與動脈粥樣硬化和冠心病正相關(guān)膽汁淤積也可使血清Apo-B升高,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,肝

21、功能實驗室檢查總結(jié),肝功能實驗室檢查內(nèi)容,肝功能總結(jié)（1）：反映肝細(xì)胞有無受損及嚴(yán)重程度的指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST（GOT）反映肝細(xì)胞生物合成和代償能力的指標(biāo)：總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、凝血酶原時間（PT）、膽固醇（CHOL）,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,肝功能總結(jié)（2）：反映肝臟排泄、分泌及解毒功能的指標(biāo)：總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）、血氨（N

22、H3）反映膽汁淤積的指標(biāo)：堿性磷酸酶（ALP）、r－谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,肝功能總結(jié)（3）：反映肝臟慢性炎癥和纖維化的指標(biāo)：Ⅲ型前膠原氨基肽（PⅢP）、Ⅳ型膠原（Ⅳ/PC）、層黏蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）肝細(xì)胞異常增生的檢測：甲胎蛋白（AFP）,肝功能實驗室檢查內(nèi)容,肝功能損害的輔助檢查,輔助檢查,病原學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：內(nèi)鏡檢查：肝臟活組織檢查：,肝功能損害的輔助檢查,輔助檢查,肝炎病原學(xué)檢

23、查：病毒標(biāo)記物（乙肝兩對半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗體、HCV RNA定量等），細(xì)菌培養(yǎng)，大便找肝吸蟲卵,肝功能損害的輔助檢查,48,1.甲型肝炎（HAV）,方法 ELISA檢測HAV-IgM臨床意義 HAV-IgM在亞臨床期即已出現(xiàn)，在感染后3個月仍維持在較高水平，因此，甲型肝炎的早期診斷依據(jù),肝功能損害的輔助檢查,49,2.乙型肝炎（HBV）,肝功能損害的輔助檢查,方法 ELISA檢測項目HBsA

24、gHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM 前五項稱為“乙肝兩對半”；六項稱為“乙肝三對”,50,HBsAg是診斷HBV感染的最常用指標(biāo)；傳染性標(biāo)志之一HBsAb為中和抗體，有清除HBV和防止再感染的作用，出現(xiàn)于乙肝恢復(fù)期，提示感染終止；注射疫苗后，可呈陽性HBeAg是HBV的核心部位，陽性結(jié)果是具有傳染性的標(biāo)志HBeAb急性期即出現(xiàn)陽性者易進(jìn)展為慢性乙型肝炎；HBeAg與HBeAb均陽性，且ALT升高

25、時可進(jìn)展為原發(fā)性肝癌HBcAb主要反映的是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出現(xiàn)的標(biāo)志性抗體，所有個體都會產(chǎn)生，是乙肝流行病學(xué)調(diào)查的良好指標(biāo)，其檢出率比HBsAg更敏感，可作為HBsAg陰性的HBV感染的敏感指標(biāo)HBc-IgM是窗口期唯一能測出的HBV標(biāo)志物，既是乙型肝炎近期感染指標(biāo)，也是HBV在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制的指標(biāo)，并提示病人血液有傳染性,肝功能損害的輔助檢查,51,乙肝大三陽肝功異常的慢性肝炎病人肝功正常的慢性表面抗原攜

26、帶者大三陽反映了機(jī)體中病毒在不斷復(fù)制繁殖，而屆時肝臟受損害通常較輕，有相當(dāng)一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可長期或終身和機(jī)體“和平共處”，如此我們稱為“病毒攜帶者”，即機(jī)體長期攜帶了乙肝病毒，而肝臟損害較輕，可以生活到50-70歲以上，沒有明顯癥狀，并不一定因肝臟疾病病故，他們主要起著傳染源的作用。大三陽轉(zhuǎn)成小三陽對大部分的乙型肝炎病人（變異株感染除外）來說象征著病毒被基本清除，或者說基本自愈，將來不會再有肝炎活動??

27、?,肝功能損害的輔助檢查,,HBsAg + +HBsAb — — HBcAb + —HBeAg — +HBeAb + +,52,3.丙型肝炎（HCV）,1.丙肝病毒抗體：抗HCV 抗HCV

28、在感染發(fā)病后后2--6個月陽性，是診斷丙型肝炎的主要指標(biāo)。2. HCV---RNA 是丙肝病原學(xué)診斷依據(jù)。陽性可確診。,肝功能損害的輔助檢查,53,4.戊型肝炎（HEV）,方法 ELISA檢測 HEV-IgM臨床意義 HAV-IgM是確診急性戊型肝炎的指標(biāo)。,肝功能損害的輔助檢查,輔助檢查,影像學(xué)檢查：肝臟B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、膽管造影,肝功能損害的輔助檢查,輔助檢查,內(nèi)鏡

29、檢查：胃鏡（食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃?。?，超聲內(nèi)鏡（門脈系統(tǒng)有否栓塞），腹腔鏡肝臟活組織檢查： 協(xié)助診斷和治療：如慢性肝炎的分期、分級的評估，肝內(nèi)占位病變的性質(zhì) 注意適應(yīng)證、禁忌證,肝功能損害的輔助檢查,肝功能損害的原因,肝臟損害的原因,常見的導(dǎo)致肝臟損害的原因有 ：感染藥物性肝病 酒精性肝病 自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病 其他原因,肝功能損害的原因,感染： 我國最

30、常見，排第一病種病毒：最常見，我國是病毒性肝炎大國，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；CMV(巨細(xì)胞)病毒細(xì)菌感染：大腸桿菌、金葡菌、結(jié)核桿菌等寄生蟲：血吸蟲、肝吸蟲、瘧疾等其他病原體：阿米巴、真菌,肝功能損害的原因,藥物性肝病,近幾年越來越受到重視使用的藥物品種越來越多，醫(yī)生和病人對藥物的依賴也越來越重，尤其是濫用藥物的問題越趨嚴(yán)重在這種背景下，藥物性肝損害的比例不斷上升,治 病,致 病,肝功能損害的原因,藥

31、物性肝病,歐美國家的報道：在急性肝衰竭患者中，藥物性肝病的比例占15％～40％常見的藥物如化療藥、抗結(jié)核藥、抗免疫排斥藥、中草藥等要做到及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，更主張在可預(yù)測的情況下給予預(yù)防性的護(hù)肝藥物,肝功能損害的原因,酒精性肝病據(jù)估計，世界上約有1500萬～2000萬人酗酒，其中10%～20％有不同程度的酒精性肝病西方國家十分常見，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，近年來酒精性肝病的發(fā)病及死亡情況在我國呈迅速增長趨勢，成為第二大肝病病種

32、酒精對肝臟的損害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化,肝功能損害的原因,自身免疫性肝?。喊ㄗ陨砻庖咝愿窝祝ˋIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）基本的發(fā)病機(jī)制為：對自身抗原耐受被打破，激發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷其中AIH全世界范圍發(fā)病率為（13～20）/10萬，以青少年女性多見,肝功能損害的原因,非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）：包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化

33、通常合并肥胖癥和（或）2型糖尿病、高脂血癥西歐、美國、日本普通人群NAFLD患病率為10％～24％，其中肥胖癥患者NAFLD患病率高達(dá)57.5％～74％我國發(fā)達(dá)地區(qū)NAFLD的患病率可能與西方國家相似,肝功能損害的原因,其他原因： 原發(fā)和繼發(fā)的肝臟腫瘤 心功能不全導(dǎo)致肝臟淤血 某些先天性肝臟疾?。焊味?fàn)詈俗冃?靜脈高價營養(yǎng)等 都可以造成不同程度的肝損害,肝

34、功能損害的原因,肝功能損害的臨床表現(xiàn),肝功能損害的臨床表現(xiàn),病史癥狀體征,病史職業(yè)、出生地、長住地使用藥物和飲酒史、與環(huán)境或職業(yè)有關(guān)的化學(xué)品和毒物接觸史既往手術(shù)史、靜脈藥癮史、輸血史、共用注射器、剃須刀史，接受紋身、針灸或血液透析史是否接觸急性肝炎患者或病毒攜帶者，是否曾到過甲型和戊型肝炎流行地區(qū)旅游和居住有無食生魚、火鍋或燒烤史有無肝臟及膽道疾病的家族史,肝功能損害的臨床表現(xiàn),癥狀（1）與原發(fā)病相關(guān)的癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)

35、、關(guān)節(jié)痛、皮疹、腹痛消化功能障礙――食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹瀉膽紅素代謝異常――黃疸、瘙癢、大便或尿液顏色改變熱量不足――疲倦乏力、體重減輕,肝功能損害的臨床表現(xiàn),癥狀（2）白蛋白合成障礙――浮腫、腹脹（腹水）、氣促（胸水）維生素類代謝障礙――夜盲、皮膚出血凝血因子合成障礙――牙齦出血、鼻衄、嘔血、黑便、月經(jīng)過多等出血傾向激素代謝異常――性欲減退、月經(jīng)失調(diào)肝性腦病――精神改變、性格異常,肝功能損害的臨床表現(xiàn),體征：

36、肝臟檢查（1）叩診：沿著右鎖骨中線，成人肝臟上下界限在女性為9±2cm，男性為11±2cm肝濁音界突然減少可見于：大量肝壞死、橫結(jié)腸腔積氣觸診：肝臟的大小、質(zhì)地、邊緣厚薄及是否光滑或不規(guī)則、有無結(jié)節(jié)及壓痛等叩擊痛與觸痛：提示進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎,肝功能損害的臨床表現(xiàn),體征：肝臟檢查（2）輕度肝腫大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、膽管結(jié)石和肝外膽道感染肝緣變鈍、變厚：肝內(nèi)浸潤性、充血性或腫瘤

37、性病變肝左葉腫大：肝臟血吸蟲病肝臟明顯增大，右肋緣下＞10cm：原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、嚴(yán)重充血性心力衰竭、肝浸潤性病變、慢性粒細(xì)胞白血病,肝功能損害的臨床表現(xiàn),體征：脾臟檢查：正常人脾臟捫不到 脾臟增大協(xié)助以下疾病的診斷分析：門脈高壓（肝硬化或其它原因），慢性血吸蟲病，感染，白血病，淋巴瘤皮膚粘膜改變：黃疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黃疣、皮下淤點和淤斑、皮膚色澤（黝黑）、皮膚搔痕,肝功能損害的臨床表現(xiàn),體征：

38、腹部檢查： 注意腹部有無膨隆，腹壁皮膚的側(cè)支循環(huán)及血流方向，手術(shù)疤痕，腹部有無叩痛和腫塊 腹水的檢查：臍疝、移動性濁音肝臭其他：男性乳房發(fā)育，掌攣縮等神經(jīng)精神改變：定向力計算力、撲翼樣震顫,肝功能損害的臨床表現(xiàn),肝功能損害的診斷思路,肝功能異常的四步檢查法來明確病因 (新加坡國立大學(xué)醫(yī)院 Seng Gee Lim教授)第一步:著眼一些簡單的情況，例如特殊的病史。因為我們無法通過實驗室檢

39、查來判斷患者是否服用草藥或者其他藥物，而這是導(dǎo)致肝功能異常的可能原因。所以，我們首先需要患者提供相應(yīng)的病史。?,肝功能損害的診斷思路,第二步：著眼于環(huán)境和潛在的原因。在判斷病因時，我們一定要把患者當(dāng)作一個整體，注意可能導(dǎo)致肝功能異常的其他病因，例如心臟問題、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤。來自英國的一項研究顯示，90%的肝功能異常病例不是肝臟本身的問題，而是另有其他病因。例如患者剛剛做過手術(shù)，那么肝功能異常就有可能是因為手術(shù)引起的。如果患者存在發(fā)熱

40、，那就可能是感染引發(fā)的肝功能異常。感染的部位并不一定與肝臟相關(guān)，但是當(dāng)患者存在嚴(yán)重感染的情況下，就可致肝功能異常。?,肝功能損害的診斷思路,第三步:看具體的發(fā)病機(jī)制，肝炎還是膽汁淤積,醫(yī)生需要利用專業(yè)知識來確定病因。病毒學(xué)指標(biāo).肝臟損傷的程度.中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝.當(dāng)AST/ALT大于2時，酒精是一種可能的病因，但非唯一病因，因為肝硬化有時也會出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。第四步:確定能否得出答案，如果有必要可進(jìn)行肝臟穿刺檢查

41、。,肝功能損害的診斷思路,肝功能異常的診斷思路,肝功能檢測數(shù)據(jù)異?？捎稍S多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。 臨床發(fā)現(xiàn)肝功能異常，需要鑒別診斷，常見病因如下：,肝功能損害的診斷思路,一、病毒性肝炎 目前確定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。 最近還發(fā)現(xiàn)庚型，已型，TTV等肝炎病毒。 不潔飲食史，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛，隨后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，肝區(qū)叩痛 －－－急性病毒性肝炎？

42、 －－－進(jìn)一步檢查病毒標(biāo)記物,肝功能損害的診斷思路,二、其他感染性肝?。?1、由病毒所致：EB病毒，巨細(xì)胞病毒，流出熱等。 2、由細(xì)菌所致：傷寒、敗血癥、中毒性休克、肝 結(jié)核等。 3、其他致病原：血吸蟲、阿米巴、梅毒等。,肝功能損害的診斷思路,三、中毒性肝?。?、藥物性肝損：常見抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、抗真菌 藥等 用藥后或用藥過程中出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，伴發(fā)熱

43、、皮疹等過敏表現(xiàn) －－－藥物性肝??？ －－－停用可疑藥物,肝功能損害的診斷思路,三、中毒性肝?。?、酒精性肝病：酒精直接損害肝臟所致。 長期大量飲酒史，男性乳房發(fā)育，AST、GGT升高為主 －－－酒精性肝病?3、農(nóng)藥、化工原料、鉛等重金屬所致肝臟損害。,肝功能損害的診斷思路,四、代謝性肝?。?/p>

44、1、常見病：脂肪肝，過量脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)持久積聚 所致。2、非常見?。篟eye氏綜合征、肝淀粉樣變性、肝豆 狀核變性、肝性卟啉病等。,肝功能損害的診斷思路,五、免疫性肝病： 免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化 原發(fā)性硬化性膽管炎。 青中年女性，有月經(jīng)異常，關(guān)節(jié)炎，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，伴高丙種球蛋白血癥

45、 －－－自身免疫性肝炎？ －－－進(jìn)一步檢查自身抗體 及除外乙肝感染,肝功能損害的診斷思路,六、妊娠期肝?。?妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠急性脂肪肝。,肝功能損害的診斷思路,,七、膽道感染、膽石癥、先天性膽道異常 八、肝、膽、胰系統(tǒng)腫瘤 黃疸、體重減輕大于5kg

46、－－－提示肝、膽、胰惡性腫瘤？ －－－腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查,肝功能損害的診斷思路,然而臨床上患者常常出現(xiàn)多個疾病重疊：乙肝＋藥物性肝?。恳腋危凭危靖?？乙肝＋丙肝？肝病的診斷： 應(yīng)根據(jù)：病史臨床表現(xiàn)輔助檢查 作出綜合分析和判斷,肝功能損害的診斷思路,病例1,患者，男性，47歲，已婚，個體經(jīng)商7天前無誘因下出現(xiàn)乏力異常，四肢酸軟，納差、厭油膩，上

47、腹飽脹，尿黃，如濃茶樣，尿量如常，病初2天自感發(fā)熱，測體溫38.2℃。檢：神志清，皮膚鞏膜黃染，無感染灶及出血點，腹軟，心肺無殊，肝肋下剛及，質(zhì)充實，脾未及。 肝功能 ：ALT/AST ：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常規(guī)：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*109,肝功能損害的診斷思路,一：診斷什么？尚需作什么檢查？,二：特點 1消化

48、道癥狀：納差、腹脹、厭油膩 2發(fā)熱兩天 3黃疸；肝肋下剛及，質(zhì)充實 4血象正常，肝功能異常,肝功能損害的診斷思路,病例2,患者，女性，35歲，已婚，農(nóng)民2天前食后感上腹脹，難忍，伴惡心嘔吐，繼之出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T39.5-40℃，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎處理后好轉(zhuǎn)。24小時前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿黃，如濃茶樣，尿量如常。檢：皮膚鞏膜明顯黃染，腹軟，劍突下壓痛，肝肋下剛及，質(zhì)軟，肝區(qū)叩

49、擊痛，脾未及。肝功能：ALT/AST :540/468u/L，ALP：852u/L，GGT：1050 u/L ，A/G:48/32g/L，BIL/DBIL:268/214mmol/L； 血常規(guī)：WBC：1.9*109，N85%。,肝功能損害的診斷思路,一：診斷什么？尚需作什么檢查？,二：特點 1消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹 2寒戰(zhàn)高熱 3黃疸、劍突下壓痛 4血象升高，

50、肝功能異常,肝功能損害的診斷思路,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,肝病的治療,綜合治療：一般治療：包括基礎(chǔ)、支持和心理治療病因治療：抗病毒治療，戒酒，停用有關(guān)藥物和可疑藥物 ，免疫調(diào)節(jié)護(hù)肝藥物的應(yīng)用：人工肝：并發(fā)癥的防治：感染、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征介入或外科治療：動脈栓塞、肝移植,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,目前尚無特效的治療藥物，許多病人都是經(jīng)綜合措施治療康復(fù)的除非經(jīng)雙盲、對照、隨機(jī)和多中心的研究鑒定，不宜過

51、于強(qiáng)調(diào)某一藥物的療效加強(qiáng)對現(xiàn)有藥物的認(rèn)識，合理用藥，則可在一定程度上提高療效,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,緩解炎癥抗氧化、解毒降酶細(xì)胞膜保護(hù)作用退黃,改善肝臟微循環(huán)，促膽汁分泌改善肝細(xì)胞代謝促進(jìn)肝細(xì)胞再生抗纖維化,目前大多數(shù)護(hù)肝藥物都同時具有多種作用，常見的作用包括：,緩解炎癥藥物：激素：目前不主張使用激素，適用于慢肝伴明顯自身免疫表現(xiàn)者，淤膽型肝炎甘草酸： 包括：甘草甜素、復(fù)方甘草酸苷（美能）、甘草酸二銨（甘利欣）、

52、強(qiáng)力寧 有激素樣的結(jié)構(gòu)，可阻礙固醇類滅活，發(fā)揮類固醇樣作用,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,抗氧化、解毒藥物：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧：都含有巰基，有清除自由基、保護(hù)肝細(xì)胞膜、解除外源性有毒物質(zhì)的毒性等作用葡醛內(nèi)酯：肝泰樂乙酰半胱氨酸：為乙酰氨基酚過量中毒的針對性解藥,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,降酶藥物：聯(lián)苯雙酯： 對ALT有較好的降酶效果，80%病人服藥后可于1月內(nèi)降至正常；但停藥后易反跳，常需待ALT正常3~5月后才漸減藥 五酯片：

53、有較好的降酶效果，停藥后易反跳水飛薊素： 從水飛薊的種子提取的化合物 對細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及細(xì)胞代謝有穩(wěn)定作用，可抑制血清ALT、AST升高， 同時有促進(jìn)膽汁分泌、降低血清總膽固醇及肝臟脂質(zhì)的含量,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,細(xì)胞膜保護(hù)劑：多烯磷脂酰膽堿易善復(fù)、易必生細(xì)胞膜成分，能促進(jìn)肝細(xì)胞膜的再生修復(fù)，防止肝細(xì)胞壞死，促使肝臟的脂肪代謝、蛋白質(zhì)合成及解毒功能恢復(fù)正常常用于脂肪肝，藥物或酒精引起的肝損害,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,退黃藥物（1

54、）：熊去氧膽酸：為淤膽型肝炎首選，通過生理或理化作用減輕膽鹽毒性：①抑制腸道吸收有毒內(nèi)源性膽鹽；②抑制有毒內(nèi)源性膽鹽進(jìn)一步分泌膽汁；③改變細(xì)胞代謝的關(guān)鍵途徑，減少膽鹽的毒性作用；④利膽作用；⑤穩(wěn)定肝細(xì)胞膜 腺苷蛋氨酸（思美泰）：有顯著的促膽汁排泄功能，利膽降黃效果較好，適用于伴有黃疸的各種肝損害門冬氨酸鉀鎂：參與肝臟的三羧酸循環(huán)和鳥苷酸循環(huán)，兼有降血氨作用,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,退黃藥物（2）：中成藥制劑： 丹參注

55、射液：可擴(kuò)張血管、改善肝內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)壞死肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，抑制肝臟纖維組織增生，抗纖維化作用；對本品過敏者禁用 苦參堿：兼有解毒、降酶、抑制乙肝病毒復(fù)制的作用 茵梔黃注射液、茵梔黃顆粒,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,改善肝臟微循環(huán)，促膽汁分泌：可選用：低分子右旋糖苷250~500ml、654-2 10~20mg、肝素1250~2500u，靜滴中成藥制劑：丹參注射液、丹參五味子片以上藥物用于凝血酶原時間不長

56、病人，尤適用于伴有肝內(nèi)游膽患者，注意此類藥物會使PT延長 前列地爾（凱時）：擴(kuò)張肝臟血管，10～20ug qd，靜滴；肝癌或懷疑肝癌者慎用,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,改善肝細(xì)胞代謝：口服蔗糖、果糖、注射葡萄糖、ATP、輔酶A、肌苷、維生素B1、B12、葉酸 促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長因子胰高糖素-胰島素（G-I）療法：易發(fā)生低血糖，現(xiàn)已較少使用抗纖維化：安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、肝復(fù)樂（含黨參、柴胡、黃芪等）、丹參口服

57、制劑,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,,,,,,,,,,,,,,,,改善代謝,抗過敏,促膽汁分泌,抗纖維化,解毒,改善循環(huán),膜保護(hù)劑,,眾多護(hù)肝藥物？如何選擇？,,,選擇藥物的一般原則,不用藥：慢性肝炎病情穩(wěn)定時，肝臟炎癥活動輕時，最好不用藥精簡用藥：根據(jù)病情精心選擇用藥方法及藥物，以不超過2～3種為宜；療程視病情而定，一般2～3個月，忌頻繁換藥，不規(guī)則治療，避免濫用或療程過長宜采用中西醫(yī)結(jié)合治療,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,選擇藥物的一般原則,不過分