膽囊炎的臨床特點與治療原則

1、膽囊炎,肖定,膽囊的解剖,,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,解剖概要,一、膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形 長約7～12cm，寬3～4cm，前后徑約3cm 容量35～50ml 膽囊分：膽囊底

2、 膽囊體 膽囊頸,應(yīng)用解剖,1. 膽道系統(tǒng)習(xí)慣上分肝內(nèi)部分和肝外部分:Glisson鞘 2. 肝總管 3. 膽總管 4. 膽囊三角（Calot三角區(qū)）,5. 血供：膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊動脈多來自肝右動脈，少數(shù)可來自肝固有動脈、肝左動脈、胃十二指腸動脈。 6.Hartmann袋

3、（囊） 7.Heister瓣：內(nèi)壁粘膜形成皺壁， 調(diào)節(jié)膽汁進出膽囊。,,,,急性膽囊炎（acute cholecystitis）,急性膽囊炎 acute cholecystitis,急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，居急腹癥第二位其中膽囊結(jié)石所致約占92%~96% 又稱急性結(jié)石性膽囊炎,一、病因,1. 膽囊管梗阻2. 細(xì)菌侵入3. 創(chuàng)傷4. 膽囊內(nèi)存在胰液、胃液、濃縮膽汁引

4、起急性炎癥。,二、  病理,分型 1. 急性單純性膽囊炎2. 急性化膿性膽囊炎3. 急性壞疽性膽囊炎4. 膽囊穿孔,膽囊腫大、粘膜水腫；囊壁增厚、血管擴張；血供障礙、膽囊壞死；囊壁纖維組織化、萎縮。,二、  病理,二、  病理,膽囊腫大粘膜水腫,囊壁增厚血管擴張,血供障礙膽囊壞死,囊壁纖維化 萎縮。,,,,三、  臨床表現(xiàn),1. 見肥胖、中年以上、經(jīng)產(chǎn)婦；2. 右上腹

5、絞痛，放散痛 ；3. 惡心、嘔吐、厭食； 4. 右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；5. Murphy氏征陽性 ；6. 體溫升高，有腹膜炎存在；7.血白細(xì)胞升高 ； 8. BUS；,實驗室檢查,血清轉(zhuǎn)氨酶↑白細(xì)胞↑堿性磷酸酶↑血清膽紅素↑淀粉酶↑,四、  特殊檢查：,1、 超聲檢查2 、放射學(xué)檢查：腹部平片、口服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。,,3、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous

6、 transhepatic cholangiography，PTC） 4、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（copic retrograde cholangio pancreatography，ERCP) 5、CT 6、MRI,7、術(shù)中、術(shù)后膽管造影8、核素掃描撿查9、膽道鏡撿查10、十二指腸引流,五、  鑒別診斷,1、 急性闌尾炎2、 右腎輸尿管結(jié)石3、 胃十二指腸潰瘍穿孔4、 急性胰腺炎

7、5、  肝膿腫6、  右側(cè)肺炎、胸膜炎,六、  治療,1. 非手術(shù)治療：2. 手術(shù)治療：發(fā)病72小時之內(nèi)者非手術(shù)治療無效者3. 手術(shù)方法：膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)。,,,課堂小結(jié)： 急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，其中大部分為結(jié)石所致。典型的急性膽囊炎有右上腹絞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征陽性。X—ray、B-us、化驗檢查等有診斷價值。,

8、慢性膽囊炎chronic cholecystitis 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，90%的病人合并膽囊結(jié)石。,臨床表現(xiàn)： 病史不典型，反復(fù)膽絞痛病史，厭油脂飲食，消化不良等癥狀。右上腹和肩背部隱痛。,診斷： B超， 口服膽囊造影劑 靜脈膽囊造影 上消化道造影，胃鏡等。,治療： 伴有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)，對未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像學(xué)檢查膽囊無明顯萎縮并

9、具一定功能者，可先行非手術(shù)治療：包括限制脂類飲食，服用去氧膽酸、消炎利膽藥等中西醫(yī)結(jié)合治療。,急性梗阻性化膿性膽管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC） 急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同階段， AOST為急性重癥型膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。,一、  病因,膽管結(jié)石（80%），

10、 膽道蛔蟲（20%） 膽管狹窄 膽管手術(shù) 膽總管探查 膽管壺腹腫瘤 硬化性膽管炎 T管造影 PTC,二、病理,膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染；肝內(nèi)、肝外膽管梗阻；梗阻造成膽汁中細(xì)菌繁殖導(dǎo)致炎癥膽管擴張、管壁增厚、充血水腫、炎細(xì)胞浸潤、粘膜上皮糜爛脫落形成潰瘍。,,肝充血腫大，肝細(xì)胞腫脹、變性、炎細(xì)胞浸潤。大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)，引起全身化膿性感染和多臟器功

11、能損害。膽血反流、細(xì)菌可在外周血中出現(xiàn)。1.96Kpa(20cmH2O)時，就有發(fā)生膽血反流的可能。,三、  臨床表現(xiàn),1、膽道疾病及手術(shù)史；2、發(fā)病急，病情進展快，有膽道感染癥狀，典型癥狀Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸）；3、可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，Reynolds五聯(lián)征（痛、燒、黃、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；4、右上腹壓痛；,三、  臨床表現(xiàn),5、腹膜刺激征；6、膽囊腫大；7、

12、白細(xì)胞升高、血小板降低、 凝血酶原時間延長；8、肝功變化、腎功損害、低氧血癥、 脫水酸中毒；9、B超檢查：肝內(nèi)、外膽管擴張10、CT,四、  診斷,根據(jù)典型臨床表現(xiàn)： 五聯(lián)征 實驗室及影像學(xué)檢查 體溫、脈搏 白細(xì)胞,五、  治療,1、緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床實踐證實，減壓排膿后，

13、病人情況很快好轉(zhuǎn)。,2、非手術(shù)治療： 擴容（恢復(fù)血容量）； 糾酸、糾正水電解質(zhì)紊亂； 抗生素； 對癥治療（降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧）。,3、手術(shù)治療 ：PTCDENAD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）膽總管探查術(shù)，膽總管減壓T管引流術(shù)。,,PTCD手術(shù)指征急性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎壞疽伴膽囊穿孔非手術(shù)治療1—2天無效手術(shù)時機： 發(fā)作72小時之內(nèi),術(shù)后護理：T型管觀察，T型管保留時間，T型管拔除

14、時規(guī)則等。,4、 中西醫(yī)結(jié)合治療,1.  柴胡湯加減：清熱解毒，理氣活血，通理攻下。 柴胡、黃芩、茵陳、金錢草、廣木香、赤芍、大黃、芒硝、甘草、法夏，各30克。,2. 管飼：33%硫酸鎂60ml/首次，20ml/次3次/d 或肌注10-20ml，3次/d。,3. 阿托品0.5mg肌肉注射3次/d以持續(xù)擴張括約肌。立即吸入亞硝酸異戊脂0.2ml，當(dāng)胃液由白色變?yōu)楹S色膽汁，說明引流成功。,尸檢病例報告：1978年川醫(yī)孟憲

15、欽報道：膽沙石血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石梗阻而并發(fā)AOSC( acute obstructive suppurative cholangitis ),由于膽道內(nèi)高壓膽沙隨血循環(huán)或淋巴進入門V、肝V、下腔V、右心、再入肺動靜脈，導(dǎo)致肺梗塞死亡。,進入肺靜脈的膽沙可能是經(jīng)過肺毛細(xì)血管，肺動靜脈短路或肺動靜脈瘺P途徑而來，并可進入大循環(huán)而到全身。,尸檢病例報告：川醫(yī)手術(shù)確診1000例AOSC近一半無休克也無意識障礙。對該院AOSC死亡尸檢61例

16、報道，肝膿腫52例占85.2%，其中多個膿腫占84.6%破潰占90.4%，而術(shù)前確診僅7例，都在術(shù)中見到多發(fā)性膿腫，說明肝膿腫多見并且預(yù)后較惡劣。,膽道蛔蟲癥：,膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲竄入膽道內(nèi)所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀及肝膽系統(tǒng)的一系列病理變化。,（一）、病因,蛔蟲是最為常見的腸道寄生蟲之一，一般大多寄生在小腸中段，當(dāng)消化道功能紊亂、驅(qū)蟲不當(dāng)、胃酸過低及Oddi’s括約肌功能失調(diào)等情況改變了腸道的內(nèi)環(huán)境，加之蛔蟲喜堿厭酸且有鉆孔的習(xí)性，因此

17、容易造成蛔蟲上升鉆入膽道。,（二）、病理,蛔蟲鉆入膽道時，可引起Oddi’s括約肌的強烈痙攣，出現(xiàn)上腹部的劇烈絞痛。蛔蟲在膽管內(nèi)停留一段時間后，便會死亡并逐漸解體，最后成為碎片隨膽汁排出或作為異物形成膽管內(nèi)結(jié)石的核心。 較多嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽道的梗阻及感染。如化膿性膽管炎、肝膿腫、膽管結(jié)石、膽道出血等，還可并發(fā)急性胰腺炎等。,（三）、臨床表現(xiàn)及診斷,膽道蛔蟲主要多見于兒童及青少年，可分為兩期：1、無膽道感染期：突然發(fā)作，上腹的劇烈

18、絞痛，劍突下為主， 呈“鉆頂樣痛”，使病人劇痛難忍，坐臥不寧，當(dāng)發(fā)作時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時還可吐出蛔蟲。疼痛發(fā)作時應(yīng)用解痙藥物往往可得到緩解。,,2、膽道感染期：發(fā)病后48小時以上如未能得到緩解時，病人會出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，并有一定程度的腹肌緊張及腹部壓痛。同時還伴有不同程度的畏寒、發(fā)熱、黃疸等癥狀，體溫的高低及黃疸的深淺根據(jù)膽道感染的個體有所差異。,（四）、影像檢查,膽道造影可見膽道內(nèi)有蛔蟲影，B超檢查可見膽管有輕度或中度擴張，到

19、晚期還可見膽管壁有一定程度的增厚，膽管內(nèi)可見蛔蟲影，表現(xiàn)為兩條平行的回聲江帶。如蛔蟲未死，還可見到蛔蟲的蠕動、回縮及卷曲等變化。,（五）、治療,1、保守治療：解痙止痛；阿托品、654-2、普魯笨辛等解痙止痛藥物。藥物驅(qū)蟲：驅(qū)蛔靈及中藥利膽排蟲制劑等，使驅(qū)蟲和利膽兩方面同時發(fā)揮作用。,,2、內(nèi)窺鏡治療： 當(dāng)膽道蛔蟲急性發(fā)作時，可通過十二指腸進行檢查治療。如蟲體尚未完全進入膽道，可用取物鉗將蟲體取出使病人得到緩解。如蟲體已完全

20、進入膽道，可將Oddi’s括約肌進行部分切開，將取物鉗探入膽道將蟲體取出。如發(fā)生急性膽管炎時還可留置鼻膽管引流來引流膽汁。,,3、手術(shù)治療：手術(shù)治療適應(yīng)征如下：具體手術(shù)方法是切開膽總管后取凈所有的蛔蟲并對肝內(nèi)外膽管進行仔細(xì)探查以確保取凈所有蛔蟲，然后對膽管進行沖洗并留置T型管引流膽汁。留置T型管時應(yīng)盡可能留置較粗的管子以便于術(shù)后通過膽道鏡在必要時進行后續(xù)治療。,,4、抗感染治療： 不論是手術(shù)或非手術(shù)治療，一般均應(yīng)輔助抗感染治療，