蜂蜇傷患者的護(hù)理查房

1、蜂蜇傷患者 護(hù)理查房,,知識(shí)回顧病史匯報(bào)護(hù)理措施健康教育,主要內(nèi)容,,概述 蜂蜇傷是指蜜蜂、黃蜂、大黃蜂、土蜂的尾部毒刺蜇入皮膚后，釋放出含有組胺、5-羥色胺、緩激肽、膽堿酯酶和抗原物質(zhì)的毒汁，而引起局部皮膚明顯癥狀或全身反應(yīng)。 經(jīng)蜂蟄傷后，局部立即有明顯的灼痛和瘙癢，刺入處有小出血點(diǎn)，很快紅腫，甚至起皰。一般無(wú)全身癥狀，若同時(shí)被多數(shù)蜂蟄傷，可引起大面積腫脹，并可出現(xiàn)惡心、乏力、發(fā)熱等。甚至可導(dǎo)致休克、昏迷、抽

2、搐、心臟和呼吸麻痹等，可致死亡。,知識(shí)回顧,,流行病學(xué) 蜂蟄傷是目前常見(jiàn)急癥之一，每年4到10月為高發(fā)期，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村、田間野外勞動(dòng)者受傷為主，蜂多為馬蜂、黃蜂、蜜蜂、土蜂。,知識(shí)回顧,,蜂蟄傷體征 皮膚被刺傷后立即有灼癢和刺痛感，不久局部紅腫，產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)或水皰，中央被蜇傷處有一瘀點(diǎn)，如多處被蜇傷，可產(chǎn)生大面積顯著的水腫，有劇痛。如眼周圍被蜇傷使眼瞼高度浮腫?？诖奖或?，口腔可出現(xiàn)明顯的腫脹或伴發(fā)全身性風(fēng)團(tuán)。嚴(yán)重者除有

3、局部癥狀外還出現(xiàn)不同程度的全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、煩躁或出現(xiàn)抽搐、肺水腫、虛脫、昏迷或休克，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡或經(jīng)數(shù)日后死去。因此，遇有蜂蜇傷出現(xiàn)全身癥狀者要及早進(jìn)行治療。,知識(shí)回顧,知識(shí)回顧,,發(fā)病機(jī)理 （1）蜂毒直接作用：神經(jīng)毒素造成中樞及周圍神經(jīng)損傷、頭痛、頭暈、昏迷、衰竭、麻木等；溶血毒素致溶血反應(yīng)，凝血障礙，橫紋肌溶解；蜂毒致臟器損傷如肝衰、腎衰、心衰、肺水腫、腦水腫。 　　 （2）蜂毒致過(guò)

4、敏反應(yīng)，包括蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，喉頭水腫，肺水腫，過(guò)敏性休克；過(guò)敏反應(yīng)：血清病樣反應(yīng)及腎損害、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)病、淋巴結(jié)腫大 　　 （3）蜂毒繼發(fā)性損害，血紅蛋白、肌紅蛋白致急性腎小管壞死，細(xì)胞損害致全身炎癥反應(yīng)綜合征，多臟器功能衰竭，繼發(fā)性感染等.,,蜂蜇傷致死的原因 群蜂蜇傷多屬臨床重癥，來(lái)勢(shì)兇猛，死亡率極高。如不及時(shí)治療，?？稍趲滋靸?nèi)死亡。主要致死原因： 　（1）溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性腎衰竭。 ?。?/p>

5、2）神經(jīng)毒素致腦水腫，中毒性腦病。 ?。?）蜂毒引起喉頭水腫、肺水腫、過(guò)敏性休克。 ?。?）群蜂蜇傷致嚴(yán)重多臟器損傷及功能衰竭,大面積創(chuàng)面感染致敗血癥。,知識(shí)回顧,,姓名：吳龍權(quán)性別：男年齡：42歲住院號(hào)：17091605,病史匯報(bào),2017.9.23 14:20 患者因"全身多處毒蜂蜇傷5+小時(shí)"入內(nèi)一科治療；于10月11日18:32因喘累明顯、肺部感染加重、多器官功能衰竭轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。 入科時(shí)患

6、者精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大、形圓，對(duì)光反射均靈敏，持續(xù)床旁監(jiān)護(hù)及面罩吸氧，SPo2：96%。 查體：T：37.8ºC P：106次/分 R：25次/分 BP：172/100mmhg 。重度貧血貌；全身明顯凹陷性水腫，多處毒蜂蟄傷處皮膚已結(jié)痂，腹部稍膨隆；四肢肌張力不高，肌力約四級(jí)。,病史匯報(bào),入科診斷為全身多處毒蜂蟄傷；多器官功能衰竭。醫(yī)囑予抗炎、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)心肌、保肝、利尿、輸血及營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)血液凈化等對(duì)癥支持治療

7、。 2017年10月12日 04:40患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽無(wú)力、寒戰(zhàn)高熱，最高體溫：39.7ºC，SPo2：85% 左右；行全身大動(dòng)脈處冰敷；經(jīng)輔助排痰等治療后SPo2無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；于05:00行經(jīng)口氣管插管術(shù)，予呼吸機(jī)輔助呼吸，F(xiàn)iO2:45%，SPo2逐漸上升至96%左右。于07:30測(cè)得體溫為37.8ºC。,病史匯報(bào),2017年10月12日 靜脈輸入紅細(xì)400ml，血漿400ml，輸血過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)。

8、 2017年10月13日 經(jīng)持續(xù)CRRT脫水治療，患者水腫明顯減輕；因患者仍發(fā)熱，感染指標(biāo)無(wú)明顯下降，考慮膿毒血癥可能，故繼續(xù)行CRRT治療。行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，吸出大量黃白色黏痰。,病史匯報(bào),2017年10月14日 患者胸腹部彩超結(jié)果顯示：雙側(cè)胸腔積液，腹腔大量積液。在床旁行胸膜腔穿刺抽液，左右胸腔共抽出約1000ml淡紅色積液，操作中患者生命體征穩(wěn)定；再次行纖支鏡灌洗治療；輸入紅細(xì)胞400ml，血漿400ml。 2017年10月

9、16日患者腰背部及臀部輕度凹陷性水腫，四肢水腫已消退；拔出股靜脈置管，并取尖端送檢。,病史匯報(bào),2017年10月18日患者電解質(zhì)結(jié)果示：腎功能：尿素氮30.60mmol/l、肌酐840.4umol/l，肌酐明顯上升，劉琴醫(yī)生為患者行右股靜脈穿刺置管術(shù)，繼續(xù)行CRRT治療。2017年10月19日 患者體溫37.8℃，PCT升高，抗感染治療效果欠佳，仍考慮肺部感染可能性大。,病史匯報(bào),2017年10月20日患者PCT56.06ng/ml，

10、超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定136.17mg/l，患者PCT較前上升明顯，C反應(yīng)蛋白高，持續(xù)發(fā)熱，感染仍嚴(yán)重，目前需考慮腸道菌群移位及長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素致真菌感染可能；肌酐及尿素氮仍無(wú)明顯下降，繼續(xù)CRRT治療。,病史匯報(bào),2017年10月21日患者家屬要求出院。告知家屬患者目前病情危重，患者呼吸仍不能維持，需呼吸機(jī)輔助呼吸，目前情況需繼續(xù)住院治療，如出院放棄治療患者隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，家屬表示理解，為患者辦理出院。,病史匯報(bào),輔助檢查,胸腹部彩

11、超（2017-10-11）：雙側(cè)胸腔積液，腹腔大量積液。四肢血管彩超（2017-10-12）：未見(jiàn)明顯異常。CT（2017-10-14）:雙肺病灶明顯增多。胸腔臟器（常規(guī)，胸水穿刺定位 2017-10-14）雙側(cè)胸腔大量積液。,輔助檢查,肝腎功檢查結(jié)果,輔助檢查,血常規(guī)檢查結(jié)果,輔助檢查,PCT、BNP檢查結(jié)果,輔助檢查,痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸水結(jié)果,一）血流導(dǎo)管相關(guān)感染(CRBSI)：與長(zhǎng)期留置深靜脈導(dǎo)管及操作或維護(hù)不當(dāng)有關(guān)二）氣

12、體交換受損：與肺部感染不能有效咳嗽與排痰有關(guān)三）體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)四）體液過(guò)多：與腎臟功能異常及出入液量不平衡有關(guān),護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,五）自理能力缺陷：與活動(dòng)無(wú)耐力及治療受限有關(guān)六）舒適度改變：與蜂蟄傷及治療受限有關(guān)七）軀體移動(dòng)障礙：與全身多功能衰竭有關(guān)八）語(yǔ)言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)九）預(yù)感性悲哀：與對(duì)治療及預(yù)后缺乏信心有關(guān),護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,十）潛在問(wèn)題：1）有受傷的可能：與躁動(dòng)及活動(dòng)不當(dāng)

13、有關(guān)2）有廢用綜合征形成的危險(xiǎn)：與肢體長(zhǎng)期不能自主活動(dòng)有關(guān)3）非計(jì)劃性拔管的可能：與躁動(dòng)及舒適度的改變有關(guān),P1 血流導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）：與長(zhǎng)期留置深靜脈導(dǎo)管及操作維護(hù)不當(dāng)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：原感染癥狀得到控制，重新置管后未發(fā)生感染。I1 1發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，如 有必要可重新選擇合適的血管進(jìn)行穿刺，盡量 避開(kāi)頸內(nèi)靜脈；減少感染機(jī)率。 2用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋

14、穿刺點(diǎn)，汗液浸濕及時(shí)更換。,P1 血流導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）：與長(zhǎng)期留置深靜脈導(dǎo)管及操作不當(dāng)有關(guān),3 穿刺點(diǎn)覆蓋的無(wú)菌紗布2天更換，專用敷 料可7天更換，敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾 污時(shí)立即更換。 4 接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，必須進(jìn)行嚴(yán) 格的手衛(wèi)生，并戴手套。 5 保持三通鎖閉清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或血跡等污 染應(yīng)立即更換。,P1 血流導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）：與長(zhǎng)期留置深靜脈導(dǎo)管及操作不當(dāng)有關(guān),6 對(duì)無(wú)菌

15、操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi) 更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)重新置管。 7 輸液管更換不易過(guò)頻，但在輸入血制品、 脂肪乳劑后24h內(nèi)更換。 8 每班合理評(píng)估導(dǎo)管，嚴(yán)格交接。 O 重新置管后未發(fā)生血流導(dǎo)管相關(guān)感染。,P2 氣體交換受損：與肺部感染不能有效排痰與咳嗽有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：能有效咳嗽、咳痰，肺部感染減輕。I2 1 保持氣插導(dǎo)管通暢，加強(qiáng)濕化氣道，定時(shí)翻身、拍背，按需吸痰。 2 加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天3—4次，及時(shí)

16、徹底清 除口腔內(nèi)分泌物。合理使用抗生素。 3 選擇合適的氣管套管，每2--3小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，并維持在25--30cmH2O，間斷聲門下沖洗，妥善固定導(dǎo)管并保持清潔。,P2 氣體交換受損：與肺部感染不能有效排痰與咳嗽有關(guān),4 必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 5 遵醫(yī)囑合理使用抗感染藥物，消除肺部炎 癥，促進(jìn)氣體交換，并觀察用藥后的效果。 O 患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，肺部感染未減輕。,P3 體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：體

17、溫恢復(fù)至正常。I3 1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及熱型的變化，及時(shí)報(bào)告并配合醫(yī)生處理異常情況，空調(diào)保持室溫18--22ºC,濕度 50%--70%;患者衣著、被蓋適中，避免影響散熱。 2 予以冰敷、溫水及酒精擦浴等物理降溫,遵醫(yī)囑使用退熱劑及抗炎藥物，密切觀察體溫波動(dòng)。,P3 體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān),3 保持床單位清潔，被服被汗液浸濕及時(shí)更換，保持干燥、平整；患者口唇干燥時(shí)，涂石蠟油或唇膏保護(hù)。 4 遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引

18、起虛脫。 O 未降至正常體溫,P4 體液過(guò)多：與腎臟功能異常及出入液量不平衡有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：水腫消退，出入量控制平衡。I4 1遵醫(yī)囑限制水鈉攝入，合理使用利尿劑,準(zhǔn) 確記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功及電解結(jié)果。 2 觀察四肢水腫變化，必要時(shí)測(cè)量胸圍、腹圍和腿圍。 3 合理選擇CRRT治療模式，設(shè)置脫水量。 4 抬高四肢，減輕水腫。,P4 體液過(guò)多：與腎臟功能異常及出入液量不平衡有關(guān),4 保持皮膚清潔、干燥，按時(shí)翻

19、身，避免在水 腫部位進(jìn)行穿刺或注射。 5 補(bǔ)液時(shí)控制輸液速度，防止肺水腫的發(fā)生。 O 四肢水腫消退，腰背部及臀部輕度水腫，出入 負(fù)平衡,P5 自理能力缺陷：與活動(dòng)無(wú)耐力及治療受限有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：確?；颊叩母鞣N生活護(hù)理及時(shí)完成。I51 充分評(píng)估患者情況，制訂完整護(hù)理計(jì)劃， 按并計(jì)劃切實(shí)落實(shí)，擦澡或大小便護(hù)理時(shí)做好隱私保護(hù)，以免損傷患者自尊心。 2 通過(guò)手寫板進(jìn)行溝通，告知自理障礙的暫時(shí)性，消除患者心理不適。,P5

20、自理能力缺陷：與活動(dòng)無(wú)耐力及治療受限有關(guān),3 病情允許時(shí)，協(xié)助并鼓勵(lì)病人做肢體功 能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。 4 大小便后及時(shí)清理肛周皮膚及會(huì)陰，隨 時(shí)更換污染的衣被。O 患者仍不能自理。,P6 舒適度改變：與蜂蟄傷及治療受限有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者體位適宜，睡眠良好。I61 保持室內(nèi)溫、濕度適宜，環(huán)境安靜、清潔， 臥位舒適；睡前適當(dāng)減少燈光刺激；所有治 療應(yīng)集中操作，以免打擾患者休息。 2 做好口

21、腔、會(huì)陰護(hù)理，保持口腔、會(huì)陰清潔。 3 保持皮膚清潔，及時(shí)更換潮濕床單及汗?jié)褚挛铩?4 根據(jù)評(píng)估情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。 O 未訴不適。,P7 軀體移動(dòng)障礙：與全身多功能衰竭有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：無(wú)關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直發(fā)生。I71 保持肢體功能位，病情允許時(shí)指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。 2 移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免增加其痛苦。 3 積極巡視，了解并滿足患者的合理需求。,P7 軀體移動(dòng)障礙：與

22、全身多功能衰竭有關(guān),4 加強(qiáng)肢體氣壓治療及各關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。 O 能適當(dāng)活動(dòng)四肢。,P8 語(yǔ)言溝通障礙：與氣管插管有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：能采用特殊方法與患者有效溝通，及時(shí)掌握患者情況。I81 注意觀察患者非語(yǔ)言的溝通信息，體貼關(guān) 心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。 2 指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種 溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。 3 多與病人交流，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，樹(shù) 立戰(zhàn)勝疾病的信心。 O 采用

23、手寫板與患者溝通。,P9 預(yù)感性悲哀：與對(duì)治療及預(yù)后缺乏 信心有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：消除患者悲觀情緒，積極配合治療。I91 鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，消除悲觀情緒，積極配合治療。 2 向患者講訴有關(guān)疾病方面的知識(shí)，使患者產(chǎn)生安全感、信賴感，樹(shù)立積極心態(tài)。 3 發(fā)動(dòng)家屬作用，探視時(shí)家屬多鼓勵(lì)患者，幫助緩解緊張、焦慮情緒，盡可能不討論經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。 4 幫助患者爭(zhēng)取家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持。 O 患者仍存在悲觀情緒。,P10 潛在問(wèn)題

24、 有受傷的可能：與躁動(dòng)及活動(dòng)不當(dāng)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：無(wú)受傷等不良事故的發(fā)生。I10 1創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭掛警示標(biāo)牌，予以床欄保護(hù)。 2 保護(hù)性約束肢體，及時(shí)觀察并記錄，避免因約束不當(dāng)而發(fā)生意外。 3 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并每2小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況。,P10 潛在問(wèn)題 有受傷的可能：與躁動(dòng)及活動(dòng)不當(dāng)有關(guān),4 妥善固定、保護(hù)各種管道，防止管道扭曲、脫出、折疊。 5 修剪患者指甲，必要時(shí)給患者戴手套，防止抓傷。 O 未受

25、傷。,P10 潛在問(wèn)題 有廢用綜合征形成的危險(xiǎn)：與肢體長(zhǎng)期不能自主活動(dòng)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者四肢活動(dòng)，無(wú)僵硬、攣縮。I1 督導(dǎo)護(hù)工每日為患者被動(dòng)活動(dòng)四肢大小關(guān)節(jié)2次，每次15--20分鐘。 2 每日晨間進(jìn)行全身擦浴，上下午進(jìn)行肢體氣壓治療和分指活動(dòng)。,P10 潛在問(wèn)題 有廢用綜合征形成的危險(xiǎn)：與肢體長(zhǎng)期不能自主活動(dòng)有關(guān),3 必要時(shí)鼓勵(lì)患者做握拳、曲腕、背伸背曲運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。 O 未發(fā)生廢用綜合征。,P10 潛在問(wèn)題

26、 非計(jì)劃性拔管的可能：與躁動(dòng)及舒適度的改變有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：無(wú)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生I101 妥善固定各種引流或治療管道，并明確標(biāo)識(shí)，懸掛警示標(biāo)識(shí)。 2 保護(hù)性約束患者肢體，約束帶松緊度適宜，確保安全。 3 遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。 4 觀察患者情況，保持患者體位舒適。,P10 潛在問(wèn)題 非計(jì)劃性拔管的可能：與躁動(dòng)及舒適度的改變有關(guān),5 及時(shí)清除患者口腔及氣道分泌物，做好口腔護(hù)理，防止刺激產(chǎn)生的口腔不適。 O 未發(fā)

27、生非計(jì)劃性拔管,健康宣教 （相關(guān)知識(shí)）,1）夏季到郊外游玩或去野外工作，要穿長(zhǎng)袖衣褲外出。2）與蜂群相遇應(yīng)盡快避開(kāi)，千萬(wàn)不要用手拍打和驅(qū)趕，不要亂捅蜂巢。一 旦招惹蜂群，要馬上保護(hù)好身體，尤其做好頭面部的保護(hù)。,健康宣教 （相關(guān)知識(shí)）,3）對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者，一定盡快就醫(yī)。如一時(shí)難以就醫(yī)，可就地檢查皮膚，發(fā)現(xiàn)毒刺應(yīng)立即小心拔除，用肥皂水沖洗傷口。在野外可用鮮馬齒莧和夏枯草搗爛敷于患處，可以減輕疼痛和中毒癥狀，并贏得施救時(shí)機(jī)。,小 結(jié)