血壓控制綜述

1、缺血性卒中急性期,降壓治療策略,四 大 重 點(diǎn),,,CBF—腦缺血 正常的CBF通常為50ml/100g.min%,CBF,100gmin%,5040302010 5 0,,電功能受損完全電衰竭鉀釋放（細(xì)胞死亡）,,,,,502010,,,,,,低灌注,無(wú)癥狀性血流減少,缺血癥狀,缺血半暗帶,缺血核心,CBF 的“自身調(diào)節(jié)”,MAPCPPCBF,指 南

2、 回 顧,2008 ESO《缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā) 作治療指南》《2013版AHA/ASA缺血性卒中急性期治療 指南》《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014》《加拿大卒中急性期治療指南2015》,2008 ESO《缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南》,1.二級(jí)預(yù)防 血管危險(xiǎn)因素的最優(yōu)化管理：建議定期監(jiān)測(cè)血壓。建議在急性期后降血壓，包括正常血壓的患者（I級(jí)證據(jù)，A類建議）2.卒中的一

3、般性治療（1）急性卒中后不建議常規(guī)降壓（IV，優(yōu)良臨床實(shí)踐）（2）血壓過(guò)度升高（>220/120mmHg）者，有嚴(yán)重心臟功能衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病者，建議謹(jǐn)慎降壓，反復(fù)測(cè)量血壓（IV，優(yōu)良臨床實(shí)踐）（3）建議避免急速降壓（IIC）,《2013版AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南》,血壓在缺血性卒中發(fā)作90分鐘內(nèi)出現(xiàn)明顯的自發(fā)性降低；過(guò)高的血壓明顯是有害的，會(huì)引起腦病，可能合并心源性綜 合征、腎功能不全，

4、也可能由于缺血組織水腫或出血性轉(zhuǎn)化 而有害；過(guò)高的血壓會(huì)導(dǎo)致多器官低灌注，尤其是缺血腦組織，引起 缺血損傷擴(kuò)大；適度控制血壓可以改善缺血腦組織的腦灌注，且血壓控制范 圍與患者卒中分型及自身合并癥有關(guān)。某些研究：121-200/81-110mmHg U型圖—有利的臨床結(jié)局對(duì)于準(zhǔn)備溶栓的患者，血壓應(yīng)控制在＜185/110 mmHg的水平（IB）；在溶栓后的24h內(nèi)，血壓應(yīng)控制在＜18

5、0/105 mmHg的水平；對(duì)于非溶栓患者，除非血壓＞220/120 mmHg，否則不予降壓治療，降壓幅度應(yīng)控制在15%左右（IC）。,2015加拿大高血壓診治指南《加拿大卒中急性期治療指南2015》,A. 急性腦卒中的血壓管理（從發(fā)生至 72 小時(shí)） 1. 對(duì)于不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，在確診為急性缺血性腦卒中或短暫 性腦缺血發(fā)作（TIA）時(shí)，不應(yīng)按常規(guī)治療。血壓極度升高（例如 SBP ≥ 220

6、 mmHg 或 DBP ≥ 120 mmHg），在降壓治療開(kāi)始的 24 小時(shí)內(nèi)，血壓降低 幅度 15% 比較合適（D），最多不能超過(guò) 25%，隨后逐漸降低（D）。避免過(guò) 度降壓，因?yàn)檫@可能會(huì)加重現(xiàn)有的缺血情況或者導(dǎo)致缺血發(fā)生，尤其是確診為顱 內(nèi)動(dòng)脈閉塞、顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞的情況下（D）。所選擇的藥物和給藥途 徑應(yīng)當(dāng)可以避免血壓的急劇下降（D）。 2. 對(duì)于適合溶栓治

7、療的缺血性腦卒中患者，如果血壓很高（＞185/110 mmHg）， 則在接受溶栓治療的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行降壓治療以減少二次顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)（B）。 B. 急性腦卒中發(fā)生后的血壓管理建議 1. 在腦卒中急性期或 TIA 過(guò)后，強(qiáng)烈建議開(kāi)始給予降壓治療（A）。 2. 在腦卒中急性期過(guò)后，推薦將血壓降至目標(biāo)值＜ 140/90 mmHg（C）。 3. 推薦聯(lián)合應(yīng)用 ACEI 和噻嗪類利尿劑（B）。 4. 對(duì)于

8、患有腦卒中的患者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用 ACEI 和 ARB（B）。,《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014》,,1.準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。2.缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理：應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治

9、療，并嚴(yán)密觀察血壓變化可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物3.卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140 mmHg／90 mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。,綜上所述，縱觀近10年的歐美指南，除準(zhǔn)備溶栓的患者，均不推薦在卒中急性期積極降壓。即使對(duì)于血壓極高的患者，也不主張快速、大幅降壓。而國(guó)內(nèi)指南基本遵從了歐美指南的原則，只是將起始降壓的臨界值，從220/120

10、 mmHg調(diào)整為200/110 mmHg。,指 南 總 結(jié),臨 床 研 究 回 顧,SITS-ISTR、IST-3研究INWEST研究，ENOS研究COSSACS研究，ACCESS研究SCAST研究，CATIS研究PRoFESS研究，CHIPPS研究薈萃分析,1.SITS-ISTR 國(guó)際卒中溶栓登記資料中的溶栓實(shí)施的安全性回顧性分析了11080例溶栓患者基線血壓與預(yù)后的關(guān)系，終點(diǎn)包括短期癥狀性顱內(nèi)出血（SCIH

11、）的發(fā)生率、3個(gè)月時(shí)的病死率和殘疾率。結(jié)果顯示，基線時(shí)高血壓與不良預(yù)后明確相關(guān)；隨著溶栓前血壓的降低，SICH的發(fā)生率、3個(gè)月時(shí)的病死率和殘疾率均顯著下降。2.IST-3研究 第三次國(guó)際卒中試驗(yàn)—2015年RCT研究，納入3035例急性缺血性卒中溶栓的患者，結(jié)果顯示，在發(fā)病24h內(nèi)使用降壓藥物，可明顯減少早期病死率并改善6個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后（OR=0.78，95%CI：0.65~0.93）。對(duì)于接受溶栓治療的缺血性卒中急

12、性期患者，早期控制血壓有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這與目前指南的推薦相吻合。,溶栓患者降壓的臨床研究,1.INWEST研究—2000年RCT研究，納入295例急性缺血性卒中患者，隨機(jī)分為3組（小劑量，大劑量，安慰劑），結(jié)果顯示，靜點(diǎn)尼莫地平可使患者血壓顯著降低，且接受大劑量尼莫地平的患者，其21d的神經(jīng)功能評(píng)分與對(duì)照組相比顯著惡化，此外，尼莫地平組的復(fù)合終點(diǎn)事件（各種原因?qū)е碌乃劳觥埣?較對(duì)照組顯著惡化；基于上述研究的結(jié)果，不推薦尼莫

13、地平用于腦梗死急性期的治療，而僅推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)腦血管痙攣的預(yù)防。但尼莫地平的作用并非單純降壓，也很少單獨(dú)用于治療高血壓，故不能代表卒中急性期降壓治療的效果。2.ENSO研究 英國(guó)完成的多中心前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，納入4011例急性缺血性 卒中患者，隨機(jī)分為2組（治療組在發(fā)病48 h內(nèi)給予硝酸甘油貼劑降壓，對(duì) 照組給予安慰劑）；硝酸甘油貼劑早期降壓并不能改善90天的功能預(yù)后。對(duì)ENOS研究進(jìn)一

14、步進(jìn) 行亞組分析，與安慰劑組相比，接受了硝酸甘油貼劑治療的患者血壓下降了 9.4/3.3 mmHg，且90天的功能預(yù)后獲得明顯改善。,非溶栓患者降壓的臨床研究,COSSACS研究：763例卒中患者（缺血性卒中為主，5%為原發(fā)性腦出血）在卒中后的前2周隨機(jī)選擇“繼續(xù)”或“暫停”使用卒中前降壓藥物。2周時(shí)，盡管“繼續(xù)”組與“暫停”組的收縮壓具有顯著差異（13 mmHg），但死亡與依賴的主要終點(diǎn)并無(wú)不同；原有高血壓的患者在缺

15、血性卒中急性期繼續(xù)服用降壓藥物不能獲益，但也并不會(huì)導(dǎo)致病情加重或預(yù)后不良。ACCESS 研究評(píng)價(jià)坎地沙坦治療急性缺血性卒中合并高血壓患者的療效和安全性，隨訪期結(jié)束時(shí)，坎地沙坦組患者的病死率和血管事件復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，安全性指標(biāo)方面，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,1.SCAST研究隨機(jī)給予2029名亞急性卒中患者（約85%缺血性卒中，15%出血性卒中）血管緊張素受體阻斷劑(ARB)或安慰劑治療7天；研究似乎傾向于早期降壓不利

16、，但研究納入了腦出血患者，故不能完全說(shuō)明早期降壓對(duì)急性缺血性卒中的影響。對(duì)SCAST研究的進(jìn)一步分析表明，血壓大幅降低或增加或無(wú)改變的患者，與血壓輕度降低的患者比較，早期不良反應(yīng)顯著增加。2.CATIS研究采用無(wú)混雜的方式對(duì)血壓進(jìn)行分析，除非出現(xiàn)血壓升高至高血壓腦病的閾值或活動(dòng)性終末器官損傷的情況（高血壓會(huì)進(jìn)一步復(fù)雜化），否則對(duì)照組不允許進(jìn)行降壓治療，采用強(qiáng)化、達(dá)標(biāo)的降壓干預(yù)方案，而不只是繼續(xù)給予卒中發(fā)生前的降壓藥物；對(duì)于中國(guó)

17、急性缺血性卒中患者，早期降壓似乎不能改善預(yù)后或減少住院費(fèi)用，但也不會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不良。,亞急性缺血性卒中降壓的研究,PRoFESS研究—缺血性卒中二級(jí)預(yù)防有效性試驗(yàn)一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，隨機(jī)選擇性給予80mg替米沙坦或安慰劑；即使對(duì)于發(fā)病時(shí)血壓僅輕微增高的缺血性卒中患者，接受替米沙坦治療也是安全的，但對(duì)病死率、復(fù)發(fā)率、功能預(yù)后等亦無(wú)明顯的改善作用。CHIPPS研究早期降壓治療可使急性卒中患者3個(gè)月時(shí)的病死率下降，但由

18、于該研究例數(shù)較少，且包含了少量腦出血患者，故并不能準(zhǔn)確反映缺血性卒中急性期降壓治療的效果。薈萃分析由于納入研究的標(biāo)準(zhǔn)不同、啟動(dòng)降壓的時(shí)間不同等因素，薈萃分析的結(jié) 果也存在差異，仍無(wú)法確定卒中急性期降壓治療的獲益或風(fēng)險(xiǎn)。,小結(jié)近年來(lái)有關(guān)卒中急性期降壓的臨床研究顯示，總體上急性期降壓至少是安全無(wú)害的，甚至少數(shù)研究顯示可以改善短期或長(zhǎng)期預(yù)后。這與神經(jīng)科醫(yī)師此前的觀點(diǎn)以及現(xiàn)有指南的推薦有所不同。各研究的結(jié)果存在差異，可能與

19、患者入選標(biāo)準(zhǔn)、終點(diǎn)事件的設(shè)定、使用藥物的種類、開(kāi)始降壓的時(shí)間、降壓目標(biāo)值的差異有關(guān)。其中，卒中后降壓治療的啟動(dòng)時(shí)間似乎是一個(gè)關(guān)鍵因素：在24～48h內(nèi)啟動(dòng)降壓治療的研究，傾向于降壓有益、有害或無(wú)影響的研究數(shù)量大致相等；而在6h內(nèi)啟動(dòng)降壓治療的研究，傾向于有益的研究數(shù)量多于傾向于有害的研究數(shù)量。,總 結(jié)現(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于腦梗死超早期需要溶栓的患者，降壓治療可顯著改善預(yù)后，減少出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥。因此，主張對(duì)這部分患者積極降壓，血壓

20、應(yīng)至少控制在＜180~185/105~110 mmHg的水平。 對(duì)于急性缺血性卒中非溶栓患者，盡管指南對(duì)降壓策略有相應(yīng)推薦，但長(zhǎng)期以來(lái)，這仍然是卒中急性期治療一個(gè)懸而未決的重要問(wèn)題，且受到廣泛關(guān)注。盡管有證據(jù)顯示卒中急性期高血壓與不良預(yù)后相關(guān)，但缺乏一致的降壓治療可使患者獲益的證據(jù)。因此，除非血壓≥200~220/110~120 mmHg，或存在其他合并癥，如嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等，目前的國(guó)內(nèi)外指南仍不主張積極