血壓控制綜述

1、缺血性卒中急性期,降壓治療策略,四 大 重 點,,,CBF—腦缺血 正常的CBF通常為50ml/100g.min%,CBF,100gmin%,5040302010 5 0,,電功能受損完全電衰竭鉀釋放（細胞死亡）,,,,,502010,,,,,,低灌注,無癥狀性血流減少,缺血癥狀,缺血半暗帶,缺血核心,CBF 的“自身調(diào)節(jié)”,MAPCPPCBF,指 南

2、 回 顧,2008 ESO《缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā) 作治療指南》《2013版AHA/ASA缺血性卒中急性期治療 指南》《中國急性缺血性卒中診治指南2014》《加拿大卒中急性期治療指南2015》,2008 ESO《缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南》,1.二級預防 血管危險因素的最優(yōu)化管理：建議定期監(jiān)測血壓。建議在急性期后降血壓，包括正常血壓的患者（I級證據(jù)，A類建議）2.卒中的一

3、般性治療（1）急性卒中后不建議常規(guī)降壓（IV，優(yōu)良臨床實踐）（2）血壓過度升高（>220/120mmHg）者，有嚴重心臟功能衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病者，建議謹慎降壓，反復測量血壓（IV，優(yōu)良臨床實踐）（3）建議避免急速降壓（IIC）,《2013版AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南》,血壓在缺血性卒中發(fā)作90分鐘內(nèi)出現(xiàn)明顯的自發(fā)性降低；過高的血壓明顯是有害的，會引起腦病，可能合并心源性綜 合征、腎功能不全，

4、也可能由于缺血組織水腫或出血性轉化 而有害；過高的血壓會導致多器官低灌注，尤其是缺血腦組織，引起 缺血損傷擴大；適度控制血壓可以改善缺血腦組織的腦灌注，且血壓控制范 圍與患者卒中分型及自身合并癥有關。某些研究：121-200/81-110mmHg U型圖—有利的臨床結局對于準備溶栓的患者，血壓應控制在＜185/110 mmHg的水平（IB）；在溶栓后的24h內(nèi)，血壓應控制在＜18

5、0/105 mmHg的水平；對于非溶栓患者，除非血壓＞220/120 mmHg，否則不予降壓治療，降壓幅度應控制在15%左右（IC）。,2015加拿大高血壓診治指南《加拿大卒中急性期治療指南2015》,A. 急性腦卒中的血壓管理（從發(fā)生至 72 小時） 1. 對于不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，在確診為急性缺血性腦卒中或短暫 性腦缺血發(fā)作（TIA）時，不應按常規(guī)治療。血壓極度升高（例如 SBP ≥ 220

6、 mmHg 或 DBP ≥ 120 mmHg），在降壓治療開始的 24 小時內(nèi)，血壓降低 幅度 15% 比較合適（D），最多不能超過 25%，隨后逐漸降低（D）。避免過 度降壓，因為這可能會加重現(xiàn)有的缺血情況或者導致缺血發(fā)生，尤其是確診為顱 內(nèi)動脈閉塞、顱外頸動脈或椎動脈閉塞的情況下（D）。所選擇的藥物和給藥途 徑應當可以避免血壓的急劇下降（D）。 2. 對于適合溶栓治

7、療的缺血性腦卒中患者，如果血壓很高（＞185/110 mmHg）， 則在接受溶栓治療的同時還應進行降壓治療以減少二次顱內(nèi)出血的風險（B）。 B. 急性腦卒中發(fā)生后的血壓管理建議 1. 在腦卒中急性期或 TIA 過后，強烈建議開始給予降壓治療（A）。 2. 在腦卒中急性期過后，推薦將血壓降至目標值＜ 140/90 mmHg（C）。 3. 推薦聯(lián)合應用 ACEI 和噻嗪類利尿劑（B）。 4. 對于

8、患有腦卒中的患者，不推薦聯(lián)合應用 ACEI 和 ARB（B）。,《中國急性缺血性卒中診治指南2014》,,1.準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。2.缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理：應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治

9、療，并嚴密觀察血壓變化可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物3.卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140 mmHg／90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。,綜上所述，縱觀近10年的歐美指南，除準備溶栓的患者，均不推薦在卒中急性期積極降壓。即使對于血壓極高的患者，也不主張快速、大幅降壓。而國內(nèi)指南基本遵從了歐美指南的原則，只是將起始降壓的臨界值，從220/120

10、 mmHg調(diào)整為200/110 mmHg。,指 南 總 結,臨 床 研 究 回 顧,SITS-ISTR、IST-3研究INWEST研究，ENOS研究COSSACS研究，ACCESS研究SCAST研究，CATIS研究PRoFESS研究，CHIPPS研究薈萃分析,1.SITS-ISTR 國際卒中溶栓登記資料中的溶栓實施的安全性回顧性分析了11080例溶栓患者基線血壓與預后的關系，終點包括短期癥狀性顱內(nèi)出血（SCIH

11、）的發(fā)生率、3個月時的病死率和殘疾率。結果顯示，基線時高血壓與不良預后明確相關；隨著溶栓前血壓的降低，SICH的發(fā)生率、3個月時的病死率和殘疾率均顯著下降。2.IST-3研究 第三次國際卒中試驗—2015年RCT研究，納入3035例急性缺血性卒中溶栓的患者，結果顯示，在發(fā)病24h內(nèi)使用降壓藥物，可明顯減少早期病死率并改善6個月時的功能預后（OR=0.78，95%CI：0.65~0.93）。對于接受溶栓治療的缺血性卒中急

12、性期患者，早期控制血壓有充分循證醫(yī)學證據(jù)，這與目前指南的推薦相吻合。,溶栓患者降壓的臨床研究,1.INWEST研究—2000年RCT研究，納入295例急性缺血性卒中患者，隨機分為3組（小劑量，大劑量，安慰劑），結果顯示，靜點尼莫地平可使患者血壓顯著降低，且接受大劑量尼莫地平的患者，其21d的神經(jīng)功能評分與對照組相比顯著惡化，此外，尼莫地平組的復合終點事件（各種原因導致的死亡、殘疾)較對照組顯著惡化；基于上述研究的結果，不推薦尼莫

13、地平用于腦梗死急性期的治療，而僅推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血時腦血管痙攣的預防。但尼莫地平的作用并非單純降壓，也很少單獨用于治療高血壓，故不能代表卒中急性期降壓治療的效果。2.ENSO研究 英國完成的多中心前瞻性隨機雙盲安慰劑對照研究，納入4011例急性缺血性 卒中患者，隨機分為2組（治療組在發(fā)病48 h內(nèi)給予硝酸甘油貼劑降壓，對 照組給予安慰劑）；硝酸甘油貼劑早期降壓并不能改善90天的功能預后。對ENOS研究進一

14、步進 行亞組分析，與安慰劑組相比，接受了硝酸甘油貼劑治療的患者血壓下降了 9.4/3.3 mmHg，且90天的功能預后獲得明顯改善。,非溶栓患者降壓的臨床研究,COSSACS研究：763例卒中患者（缺血性卒中為主，5%為原發(fā)性腦出血）在卒中后的前2周隨機選擇“繼續(xù)”或“暫?！笔褂米渲星敖祲核幬?。2周時，盡管“繼續(xù)”組與“暫?！苯M的收縮壓具有顯著差異（13 mmHg），但死亡與依賴的主要終點并無不同；原有高血壓的患者在缺

15、血性卒中急性期繼續(xù)服用降壓藥物不能獲益，但也并不會導致病情加重或預后不良。ACCESS 研究評價坎地沙坦治療急性缺血性卒中合并高血壓患者的療效和安全性，隨訪期結束時，坎地沙坦組患者的病死率和血管事件復發(fā)率顯著低于對照組，安全性指標方面，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。,1.SCAST研究隨機給予2029名亞急性卒中患者（約85%缺血性卒中，15%出血性卒中）血管緊張素受體阻斷劑(ARB)或安慰劑治療7天；研究似乎傾向于早期降壓不利

16、，但研究納入了腦出血患者，故不能完全說明早期降壓對急性缺血性卒中的影響。對SCAST研究的進一步分析表明，血壓大幅降低或增加或無改變的患者，與血壓輕度降低的患者比較，早期不良反應顯著增加。2.CATIS研究采用無混雜的方式對血壓進行分析，除非出現(xiàn)血壓升高至高血壓腦病的閾值或活動性終末器官損傷的情況（高血壓會進一步復雜化），否則對照組不允許進行降壓治療，采用強化、達標的降壓干預方案，而不只是繼續(xù)給予卒中發(fā)生前的降壓藥物；對于中國

17、急性缺血性卒中患者，早期降壓似乎不能改善預后或減少住院費用，但也不會導致患者預后不良。,亞急性缺血性卒中降壓的研究,PRoFESS研究—缺血性卒中二級預防有效性試驗一項雙盲、安慰劑對照研究，隨機選擇性給予80mg替米沙坦或安慰劑；即使對于發(fā)病時血壓僅輕微增高的缺血性卒中患者，接受替米沙坦治療也是安全的，但對病死率、復發(fā)率、功能預后等亦無明顯的改善作用。CHIPPS研究早期降壓治療可使急性卒中患者3個月時的病死率下降，但由

18、于該研究例數(shù)較少，且包含了少量腦出血患者，故并不能準確反映缺血性卒中急性期降壓治療的效果。薈萃分析由于納入研究的標準不同、啟動降壓的時間不同等因素，薈萃分析的結 果也存在差異，仍無法確定卒中急性期降壓治療的獲益或風險。,小結近年來有關卒中急性期降壓的臨床研究顯示，總體上急性期降壓至少是安全無害的，甚至少數(shù)研究顯示可以改善短期或長期預后。這與神經(jīng)科醫(yī)師此前的觀點以及現(xiàn)有指南的推薦有所不同。各研究的結果存在差異，可能與

19、患者入選標準、終點事件的設定、使用藥物的種類、開始降壓的時間、降壓目標值的差異有關。其中，卒中后降壓治療的啟動時間似乎是一個關鍵因素：在24～48h內(nèi)啟動降壓治療的研究，傾向于降壓有益、有害或無影響的研究數(shù)量大致相等；而在6h內(nèi)啟動降壓治療的研究，傾向于有益的研究數(shù)量多于傾向于有害的研究數(shù)量。,總 結現(xiàn)有證據(jù)表明，對于腦梗死超早期需要溶栓的患者，降壓治療可顯著改善預后，減少出血轉化等并發(fā)癥。因此，主張對這部分患者積極降壓，血壓

20、應至少控制在＜180~185/105~110 mmHg的水平。 對于急性缺血性卒中非溶栓患者，盡管指南對降壓策略有相應推薦，但長期以來，這仍然是卒中急性期治療一個懸而未決的重要問題，且受到廣泛關注。盡管有證據(jù)顯示卒中急性期高血壓與不良預后相關，但缺乏一致的降壓治療可使患者獲益的證據(jù)。因此，除非血壓≥200~220/110~120 mmHg，或存在其他合并癥，如嚴重心功能不全、主動脈夾層或高血壓腦病等，目前的國內(nèi)外指南仍不主張積極