保護腎臟,控制血壓

1、高質(zhì)量降壓，保護腎臟,,,,,第一部分：循證篇,高血壓CKD患者治療目標是： 減少心腦血管事件絡(luò)活喜和其他類藥物相比： 更多降低心腦血管終點事件，證據(jù)充分,,,心血管事件是CKD患者首位死亡原因,患者比例(%),,,,,,10,20,40,60,,,死于心血管疾病,死于腎衰竭,58%,19%,超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Ch

2、ronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and StratificationShulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.,,,,,,,,JNC7,2007ESC/ESH高血壓指南,K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,1.嚴格控制血壓目標血壓：≤130/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天

3、，目標血壓則更低2.降低心血管疾病危險3. 保護腎臟，延緩腎病進展,合并高血壓CKD患者降低心血管事件仍是三大治療目標之一,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.中國高血壓指南. JNC 7,1.三大指南推薦的高血壓合并CKD患者的 三大治療目標是什么？,,？,1.ABD,A 保護腎臟，延緩腎病進展 B 減少心血管事件風險 C 提高患者生活質(zhì)量 D 嚴格控制血壓

4、E 控制體重增長,絡(luò)活喜：高質(zhì)量降壓，保護腎臟,,,最大的與ARB頭對頭研究VALUE 研究:絡(luò)活喜±利尿劑,世界最大的高血壓研究ALLHAT研究:絡(luò)活喜±β阻滯劑/其他藥物,絡(luò)活喜眾多大型循證研究奠定了CCB基礎(chǔ)用藥的地位,,歐洲最大的高血壓研究: ASCOT研究:絡(luò)活喜±ACEI,均以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)用藥,,迄今最大規(guī)模的高血壓里程碑研究,The Antihypertensive and Li

5、pid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial,ALLHAT,,絡(luò)活喜 vs ACEI亞組,研究進程,,1994年,2002年,2006年,研究開始,,,發(fā)表結(jié)果（JAMA）絡(luò)活喜 vs. 氯噻酮賴諾普利 vs. 氯噻酮,發(fā)表結(jié)果（Hypertension）絡(luò)活喜 vs.賴諾普利,,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;

6、48:374-384.,HYPERTENSION2006年9月發(fā)表ALLHAT亞組分析將絡(luò)活喜與ACEI直接對比,,絡(luò)活喜總體優(yōu)于ACEI賴諾普利,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,,,,,,,,,,,,,RR (95% CI),賴諾普利更好,絡(luò)活喜更好,1.01 (0.91,1.11),CHD,1.05 (0.97,1.13),全因死亡,1.04 (0.

7、97,1.12),聯(lián)合CHD,腦卒中,聯(lián)合CVD,ESRD,癌癥,需要住院的GI出血,心衰,心絞痛,冠脈血運重建,外周動脈疾病,,,,0.5,1.0,2.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.23 (1.08,1.41),1.06 (1.00,1.12),0.99 (0.77,1.26),1.01 (0.91,1.12),1.20 (1.06,1.37),0.87 (0.78,0.96),1.09 (1.00,1.19),

8、1.00 (0.91,1.11),1.19 (1.01,1.40),P=0.045,P=0.047,P=0.003,P? 0.001,P=0.004,P= 0.036,,,ALLHAT冠心病亞組：絡(luò)活喜組累計CHD發(fā)生率與賴諾普利組相似,,,,,,,,,,,,,,0.200.150.100.050.00,0 1 2 3 4

9、 5 6 7,,,基線有CHD,氨氯地平賴諾普利,,一級終點事件發(fā)生時間（年）,,,,,賴/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl) P 值,累計CHD 發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,0.200.150.100.050.00,0 1

10、 2 3 4 5 6 7,,,基線無CHD,氨氯地平賴諾普利,,,,,賴/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78,RR(95%Cl) P 值,,,,絡(luò)活喜與ACEI冠心病二級預(yù)防療效相似,一級終點事件發(fā)生時間（年）,Fr

11、ans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,絡(luò)活喜減少腦卒中優(yōu)于ACEI賴諾普利,,,,,,,,,,賴諾普利,絡(luò)活喜,4,4.5,5,5.5,6,6.5,6年中每100例患者卒中發(fā)生率(%),,,危險降低,23%,6.3,5.4,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,絡(luò)活喜降低卒中風險達23%,P=0

12、.003,VALUE最大規(guī)模的CCB與ARB頭對頭研究,,The Valsartan Antihypertensive Long-term UseEvaluation (VALUE) Trial of Cardiovascular Events inHypertension.,,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,纈沙坦 (N= 7649),絡(luò)活喜 (N = 7596),,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,135,140,145,150,155,血壓mmHg,(或終末隨訪),治療組隨時間變化的坐位收縮壓,基線,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,血壓mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,時

14、間(月),5.0,纈沙坦與絡(luò)活喜SBP的差異,–1.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,(或終末隨訪),絡(luò)活喜降壓效果顯著優(yōu)于ARB,P<0.001,,時間(月),絡(luò)活喜更多減少心肌梗死,時間(月),首發(fā)心梗事件的患者比例( %),,危險降低19%,,0612182430364248546066,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,纈沙坦組(n=7596),絡(luò)活喜組(n=7649),,HR =

15、 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02,,76543210,絡(luò)活喜顯著降低致死及非致死性心肌梗死危險19%,Julius S et al. Lancet 2004; 363: 2022–2031.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,,

16、,HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08,發(fā)生卒中的患者比例（ %）,絡(luò)活喜更多減少腦卒中,,危險降低15%,絡(luò)活喜降低腦卒中危險15%,纈沙坦組(n=7596),絡(luò)活喜組(n=7649),,,,歐洲最大的高血壓研究,,1,1st嚴格意義上的聯(lián)合降壓方案的大規(guī)模研究,,,ASCOT所有病人有高血壓伴 ≥ 3個CHD危險因素,病人伴危險因素(%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,,,高血壓年齡 ≥ 55歲男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙家族CHD史血清TC:HDL-C ≥ 62型糖尿病確認ECG異常

18、LVH先前發(fā)生腦血管事件外周血管病,84,77,61,30,27,24,24,14,13,11,6,,,,研究入選患者危險因素類型,,,,100,,百分比,(絡(luò)活喜+/-培哚普利 vs 阿替洛爾+/-芐氟噻嗪),Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,,,,,,,,,,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,非致死心梗和冠心病死亡,心血管死亡,總死

19、亡,總冠脈事件,致死/非致死性卒中,總心血管事件和介入,新發(fā)糖尿病,腎損害,事件降低比例 (%),絡(luò)活喜全面降低終點事件,10%,24%P=0.001,11%P=0.0247,13%P=0.007,23%P=0.0003,16%P<0.0001,30%P<0.0001,15%P=0.0187,絡(luò)活喜組非致死性心梗和致死性冠心病風險降低13%,絡(luò)活喜為基礎(chǔ)聯(lián)合方案更多減少心血管事件,B. Dahlof,

20、 et al.Lancet 2005; 366:895-906,96399485 9354 9193 8998 7895 96189475 9302 9099 8881 7768,,,,Number at risk絡(luò)活喜組96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾 組 96189461 9

21、274 9059 8843 7720,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,年,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,,以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)(事件數(shù) 327),以阿替洛爾為基礎(chǔ)(事件數(shù) 422),HR = 0.77 (0.66­0.89) p = 0.0003,,,,絡(luò)活喜為基礎(chǔ)聯(lián)合方案更多減少腦卒中,患者比例(%),23%,絡(luò)活喜組致死性及非致死性腦卒中風險降低23%,B. Dahlof, et al

22、.Lancet 2005; 366:895-906,絡(luò)活喜 ? 培哚普利更好,阿替洛爾 ? 芐氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要終點 非致死性MI(包括癥狀MI)+致死性冠心病 次要終點非致死性MI(除外無癥狀MI)+ 致死性冠心病總的冠心病終點事件 總的心血管病事件和操作總死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性腦卒中致死性和非致死性心力衰竭 3級終點 無癥狀MI不穩(wěn)定心絞痛慢性穩(wěn)定心

23、絞痛外周動脈疾病威脅生命的心律失常 新發(fā)糖尿病新發(fā)腎功能損傷事后分析 主要終點+冠心病血管重建治療 心血管病死亡+心肌梗死+腦卒中,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.00,,,,,HR0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76

24、(0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92),絡(luò)活喜組在各級終點事件全面勝出,B

25、. Dahlof, et al.Lancet 2005; 366:895-906,IDNT,Cardiovascular Outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of Patients with Type 2 Diabetes and Overt Nephropathy,高血壓伴2型糖尿病腎病患者的降壓研究,,,,,,,,,,,,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1,

26、發(fā)生心肌梗死的患者比例（%）,安慰劑,(n=569),厄貝沙坦,(n=579),絡(luò)活喜,(n=567),P=0.021,,,絡(luò)活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死風險,,,,,危險降低,42%,絡(luò)活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死相對風險達42%,N Engl J Med 2001;345:851-60,,,,98/..82/..87/..52/5248/4430/2880/60,144/..104/

27、..83/..37/3729/2718/15143/93,,,,,,,,,,血清肌酐增加一倍終末期腎病全因死亡 心血管死亡 心梗卒中充血性心衰,0.25,0.5,1.0,2.0,,絡(luò)活喜較好,厄貝沙坦較好,Irbesartan,研究終點,事件數(shù) / 患病人數(shù),,危險比 (95%可信區(qū)間),P,Amlodipine,N Engl J Med 2001;345:851-60; Ann Intern Med 2003;

28、138:542-9,,,,,,<0.0010.070.800.160.070.170.004,絡(luò)活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心腦血管事件風險,P=0.068,,心肌梗死的患者比例(%),,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,厄貝沙坦,絡(luò)活喜,,厄貝沙坦,絡(luò)活喜,,P=0.165,腦卒中的患者比例(%),,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,,Ann Intern Med.

29、 2003;138:542-549.,,危險降低55%,2.6,4.8,,7.6,4.8,危險降低54%,絡(luò)活喜更多減少患者心梗及腦卒中,絡(luò)活喜較厄貝沙坦更有效降低腦卒中風險55% ，心梗風險54%,5,,,,,,,,,1%,VS.安慰劑,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿劑/β受體阻滯劑,薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件發(fā)生危險降低(%),薈萃分析

30、:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,4%,P=0.26,P=0.89,,,P=0.009,18%,31%,薈萃分析:絡(luò)活喜更多減少冠心病事件,絡(luò)活喜減

31、少冠心病事件優(yōu)于ARB，與ACEI相當,薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),,,,,,,,,,VS.安慰劑,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿劑/β受體阻滯劑,薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),腦卒中發(fā)生危險降低(%),薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),薈萃分析:IDNT(n=1146)/V

32、ALUE(n=15245),絡(luò)活喜減少腦卒中優(yōu)于ACEI、ARB、β阻滯劑/利尿劑,,16%,P=0.032,,P=0.004,18%,,P=0.038,40%,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,薈萃分析:絡(luò)活喜更多減少腦卒中,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,,并非所有CCB均符

33、合降壓帶來心臟獲益的規(guī)律,,,,冠心病的相對風險比,CCB與對照藥物收縮壓差值 (mm Hg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ACTION,,,,,,,,,,,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,,INVEST,CONVINCE,,ASCOT,VALUE,,,Syst-Eur,Syst-China,IDNT

34、-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,,,,,,,降壓未帶來相應(yīng)獲益區(qū),,JAN A.Staessen. et al.Hypertens Res 2005;28:385-407,與硝苯地平不同，絡(luò)活喜符合CCB降壓帶來心臟獲益的規(guī)律

35、,,心梗獲益(%),,血壓變化(mmHg),-2,-4,-6,-8,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,預(yù)測心梗獲益,實際心梗獲益,SBP,,ACTION研究亞組分析結(jié)果并不理想降低腎功能不全患者的心血管事件方面：對于基線時存在1-3項腎功能指標異常的患者，硝苯地平控釋片未能減少心血管死亡和心肌梗死，即未能給腎病患者帶來心臟保護,腎功能異常指標,發(fā)生事件的患者人數(shù)(%)硝苯地平

36、控釋片/安慰劑,危險比(95%CI),無226 (1.96)/205 (1.79)具備一項113 (2.09)/139 (2.45)具備2或3項54 (4.46)/47 (4.01),,,,,,,,,,,,0.5,1.0,1.5,2.0,有利于硝苯地平控釋片,有利于安慰劑,硝苯地平控釋片未減少CKD患者心血管事件,Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 849–5

37、7,,,0.5,腎功能異常指標,發(fā)生事件的患者人數(shù)(%)硝苯地平控釋片/安慰劑,危險比(95%CI),,無102 (0.87)/131 (1.15)具備一項56 (1.04)/97 (1.72)具備2或3項28 (2.34)/28 (2.42),,,,,,,,,,,,1.0,1.5,2.0,有利于硝苯地平控釋片,有利于安慰劑,,0.0,ACTION研究亞組分析結(jié)果并不理想降低腎功能異?；颊叩哪X卒中方面：對于基線時

38、存在2-3項腎功能指標異常的患者，硝苯地平控釋片未能顯著減少卒中和TIA，即未能給腎病患者帶來腦血管保護,硝苯地平控釋片未減少CKD患者腦血管事件,Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 849–57,,1.請舉出至少三個大規(guī)模的臨床研究證明絡(luò)活喜和其他類藥物相比，更多的預(yù)防心腦血管疾病,A ALLHAT, VALUE, ASCOT B VALUE C ASCOT

39、 D ACCOMPLISH E 以上都是,1.E,,？,絡(luò)活喜：高質(zhì)量降壓，保護腎臟,1.是否所有的CCB都在冠心病預(yù)防方面獲益,,？,1.B,A 是 B 不是，僅絡(luò)活喜的研究都是獲益的,絡(luò)活喜：高質(zhì)量降壓，保護腎臟,,,,,第二部分：高質(zhì)量降壓篇,絡(luò)活喜更充分的循證證據(jù)和心腦腎的獲益，來自其高質(zhì)量降壓的特性,,,,更持久降壓,有效降低中心動脈壓,……,更平穩(wěn)降壓,更強效降壓,高質(zhì)量降壓保護腎臟,更多降低心梗,更多

40、降低卒中,更多降低死亡,更多降低冠心病事件…,絡(luò)活喜：腎臟獲益源自高質(zhì)量降壓,ALLHAT,VALUE,ASCOT-BPLA,CASE-J,-10,-17.3,-15.2,-27.5,-25.7,-30.0,-28.1,降壓幅度(mmHg),,,,,,,,,-30,-20,-10,0,絡(luò)活喜,對照藥,-11.5,1.JAMA. 2002;288:2981-2997.2.Julius S et al. Lancet 2004; 363:

41、 2022–31.3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895–906.4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907–913.5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8.,＊,＊,＊,＊,＊ P < 0.0001,＊ ＊ P < 0.001,賴諾普利,纈沙坦,阿替洛爾,坎地沙坦,,絡(luò)活喜：更強效降壓

42、,JNC-7,更強效降壓，帶來更多心腦血管獲益,血壓下降可顯著減少心腦血管事件的發(fā)生,同等條件下，絡(luò)活喜T/P比值最高,Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.,硝苯地平控釋片60mg絡(luò)活喜10mg非洛地平緩釋片10mg,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P比值,,,,,,,,,,,,,68%,88%,50%,53%,82%,34%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,1

43、20%,,美國FDA T/ P下限,,絡(luò)活喜：更平穩(wěn)降壓,血壓變異性減少可顯著降低心血管事件發(fā)生率,Circulation. 2000;102:1536-1541,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,0,20,40,60,80,100,120,140,160,未發(fā)生心血管事件的患者比例（%）,,變異性≤15mmHg,,變異性>15mmHg,時間(周),更平穩(wěn)降壓，帶來更多心腦血管

44、獲益,HR(95%CI)：0.495(0.223-0.934)；P<0.03,絡(luò)活喜控制清晨血壓顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,140,130,120,110,90,80,70,65,,,,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22

45、,24,2,血壓(mmHg),一天中的時間點,,絡(luò)活喜,硝苯地平控釋片,絡(luò)活喜：更持久降壓,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322Marler et al. Stroke 1989;20:473–476.,晨峰血壓,,,,,,,,,,,,6:00,0:00,12:00,18:00,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

46、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,,,卒中 (n=1,167),,心肌梗死 (n=2,999),卒中數(shù)量(每2小時),心肌梗死數(shù)量(每小時),更持久降壓，帶來更多心腦血管獲益,清晨高血壓升高顯著增加心腦血管事件風險,一天中的時間點,Williams B et al. Circula

47、tion 2006;113:1213-1225.,收縮壓 (mmHg),絡(luò)活喜組(n=1042),阿替洛爾組(n=1031),外周收縮壓,中心收縮壓,相差0.7mmHg (P=0.2),,,相差4.3mmHg (P<0.0001),,,,,,,,,,,,,,,,120,122,124,126,128,130,132,134,136,絡(luò)活喜為基礎(chǔ)治療方案更有效控制中心動脈壓,,絡(luò)活喜：更有效控制中心動脈壓,(絡(luò)活喜+/-培哚普利 v

48、s 阿替洛爾+/-芐氟噻嗪),Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,更有效控制中心動脈壓，帶來更多獲益,ASCOT:全面降低終點事件發(fā)生率，或源于有效的中心動脈壓控制,1.絡(luò)活喜高質(zhì)量降壓、保護腎臟與下列哪項有關(guān),,？,1.E,A 強效B 平穩(wěn)C 持久D 降低中心動脈壓E 以上皆是,絡(luò)活喜：高質(zhì)量降壓，保護腎臟,,,,,第三部分：腎臟保護篇,絡(luò)活喜有效保護腎臟功能

49、,,N-型Ca 2+通道：同時分布于出/入球小動脈阻斷N-型Ca 2+通道同時擴張出/入球小動脈，降低腎小球壓,,,,,,,,,,,,,,,L-型Ca 2+通道：僅分布于入球小動脈阻斷L-型Ca 2+通道主要擴張入球小動脈，升高腎小球壓,,,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,絡(luò)活喜同時作用于L、N型鈣通道,絡(luò)活喜同時擴張腎小球出入球小動脈硝苯

50、地平僅擴張入球小動脈,,,,,,,,,0,0.5,1,絡(luò)活喜,硝苯地平,出球/入球小動脈擴張比率,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,絡(luò)活喜均衡擴張出入球小動脈,,,絡(luò)活喜擴張出入球小動脈作用更均衡,絡(luò)活喜保護腎臟：減少新發(fā)腎損害,Lancet 2005:366;895-906,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

51、,,,,,HR = 0.85 (0.75­0.97); p = 0.0187,,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,0.0,1.0,3.0,4.0,5.0,2.0,絡(luò)活喜 ? ACEI(事件數(shù) 403),阿替洛爾 ? 利尿劑(事件數(shù) 469),,,,,累積事件發(fā)生率(%),時間(年),絡(luò)活喜? ACEI較阿替洛爾 ? 利尿劑減少新發(fā)腎損害達15%,,,,,,,,P<0.001,P<0.001,P=0

52、.001,6年時氯噻酮組eGFR,6年時絡(luò)活喜組eGFR,6年時ACEI組eGFR,eGFR(mL/min/1.73 m2),基線eGFR ≥90 mL/min/1.73 m2,基線eGFR 60-89 mL/min/1.73 m2,基線eGFR <60 mL/min/1.73 m2,ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,絡(luò)活喜保護腎臟：

53、延緩eGFR下降,隨訪6年時，絡(luò)活喜組eGFR與基線eGFR最為接近,,,,,,,,,,,,,,40,50,60,70,80,90,100,110,,,,,,絡(luò)活喜保護腎臟：不增加血肌酐,Journal of Hypertension 2008, 26:2103–2111,0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0,Finalvisit,1.20,1.1

54、5,1.10,1.05,110,106,98.0,94.0,90.0,102,P≤0.0001,時間（年）,血肌酐(μmol/l),血肌酐(mg/dl)),2008年公布的ASCOT亞組結(jié)果顯示：絡(luò)活喜±ACEI組血肌酐水平顯著低于對照組,Lancet 2004; 363: 2022–31,與ARB纈沙坦比較，絡(luò)活喜不增加血肌酐和血尿酸,絡(luò)活喜保護腎臟：不增加血肌酐和血尿酸,Fogari 研究 ：絡(luò)活喜顯著減少高血壓2型糖

55、尿病患者白蛋白尿,*P<.05; ?P<.01; ?P<.001 vs. 基線.,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100,90,80,70,60,50,40,20,0,3,6,12,18,24,30,36,42,48,,,,*,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,*,?,?,*,*,*,*,*,*,*,時間(月),蛋白尿(mg/24h),,Am J Hypertens 2002;15

56、:1042-1049.,絡(luò)活喜保護腎臟：減少微量白蛋白尿,絡(luò)活喜保護腎臟：聯(lián)合ACEI更有效減少蛋白尿,與單用ACEI相比，絡(luò)活喜聯(lián)合ACEI更多逆轉(zhuǎn)微量蛋白尿,,,,,,,,,,8070605040302010 0,福辛普利(n=102）,絡(luò)活喜 +福辛普利(n=104）,,,46%,67%,治療后UAE＜30mg/24h患者比例（%）,,,Roberto Fogari et al. AJH 2002; 15:1

57、042-1049.,硝苯地平,非洛地平,絡(luò)活喜,尼群地平,地爾硫卓,,,,,,,,,25,20,15,10,5,0,,,,,,表觀分布容積(l/Kg),1.4,10.0,21.0,13.4,絡(luò)活喜：表觀分布容積最高的CCB,CCB中絡(luò)活喜表觀分布容積最高，達21L/kg提示絡(luò)活喜主要分布于全身組織與器官,5.3,Cardiovascular Drugs and Therapy 1997;10:869-872,G. Kungys,et

58、al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295,絡(luò)活喜：療效不受透析影響,絡(luò)活喜不被透析清除，透析患者使用絡(luò)活喜無需調(diào)整劑量,Masayoshi Kojima,et al. Nephron Clin Pract 2004;97:c49–c53,硝苯地平：療效受透析影響顯著,硝苯地平可被透析清除，透析后患者血壓明顯上升,Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodi

59、pine) USPI.拜新同中國說明書,絡(luò)活喜：無藥物相互作用,*數(shù)據(jù)出自Adlat CC,Norvasc USPIAdlat CC USPI拜新同中國產(chǎn)品說明書PLENDIL (felodipine) USPI,,,,,絡(luò)活喜：藥代動力學(xué)獨具優(yōu)勢,絡(luò)活喜:獨特的CCB本身分子長效，半衰期達35-50小時,,,,,第四部分：聯(lián)合治療篇,絡(luò)活喜 高血壓伴CKD患者聯(lián)合治療基礎(chǔ)用藥,*In addition to study

60、 drug. BP=blood pressure.J Clin Pharmacol, 2004,44:431-438 ;N Engl J Med, 2001,345:851-860.,CKD降壓需要3種以上藥物聯(lián)合使用,,權(quán)威指南推薦聯(lián)合治療,,慢性腎病高血壓患者屬于極高危，需要起始聯(lián)合使用降壓藥物,需要聯(lián)合用藥方案,2007ESC/ESH高血壓指南,,K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,Am J Kidney Dis 20

61、04;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案,J Hypertens,2007, 25:1105–1187,實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益,,,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ARB,ACEI,α-阻滯劑,β-阻滯劑,鈣拮抗劑,2007 ESC/ESH高血壓指

62、南,指南推薦：CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案,,,歐洲最大的高血壓研究,,1,1st嚴格意義上的聯(lián)合降壓方案的大規(guī)模研究,研究設(shè)計,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,絡(luò)活喜 5-10 mg,阿替洛爾 50-100 mg,培哚普利 4-8 mg,,芐氟噻嗪1.25-2.5 mg,,,,,多沙唑嗪 GITS 4-8 mg,其他可添加藥物, 如莫索尼定/羅內(nèi)酯,,添加,添加,

63、添加,添加,添加,19,257 名高血壓患者,主要終點事件：非致死性心肌梗死及致死性冠心病,,降壓至<140/90或<130/80(DM),絡(luò)活喜聯(lián)合ACEI對于合并高血壓2型糖尿病患者降壓療效優(yōu)于阿替洛爾±利尿劑,Journal of Hypertension 2008, 26:2103–2111,Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3

64、 3.5 4 4.5 5 5.5,Final visit,180160140120100 80 60,血壓（mmHg),時間(年),收縮壓,舒張壓,137.2,136.0,76.3,74.5,,,,2008年公布的ASCOT亞組研究結(jié)果顯示：對于合并高血壓2型糖尿病患者絡(luò)活喜聯(lián)合ACEI降壓療效更優(yōu),,,,阿替洛爾±利尿劑,絡(luò)活喜±ACEI,平均差異3.0mmHg,

65、平均差異1.9mmHg,絡(luò)活喜聯(lián)合ACEI顯著降低合并高血壓2型糖尿病患者心血管風險,Journal of Hypertension 2008, 26:2103–2111,存在風險人數(shù),絡(luò)活喜組,阿替洛爾組,2565 2442 2341 2243 2162 1833,2572 2448 2347

66、 2224 2113 1793,(年),HR=0.86(0.76-0.98); P=0.0261,0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0,20.0,15.0,10.0,5.0,累積事件發(fā)生率(%),絡(luò)活喜聯(lián)合ACEI顯著降低高血壓合并腎功能異?；颊叩男难茱L險,與

67、阿替洛爾+芐氟噻嗪相比，絡(luò)活喜+培哚普利降低危險達17%,Dahlof B et al. Lancet 2005:366;895-906,,ACC 2008 年會高血壓聯(lián)合治療的全新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)震撼揭幕,Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,,入選標準,年齡≥ 55

68、 歲收縮壓 ≥ 160 mmHg 或目前正在接受高血壓治療存在心血管事件風險或有腎臟疾病，或有靶器官損害,研究設(shè)計,*Beta受體阻滯劑; alpha受體阻滯劑; 可樂定; (襻利尿劑).,添加降壓藥 *,,,,,,14 Days,,,,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,,,Month 3,,入選,絡(luò)活喜 5 mg +貝那普利 20 mg,,,,,,,隨機分組,貝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5