保護(hù)腎臟,關(guān)注心臟

1、提 綱,CKD已經(jīng)成為危害健康的流行病透析患者數(shù)量增加迅速，尤其在亞洲！,USRDS 2008 ADR,CKD患病率（/百萬(wàn)人）,臺(tái)灣,日本,韓國(guó),注：CKD指慢性腎臟病,我國(guó)終末期腎病維持性血液透析治療人數(shù),CKD，尤其是透析患者的治療狀況亟待改善,生活質(zhì)量低社會(huì)回歸率低長(zhǎng)期存活率低,關(guān)鍵原因之一在于： 并發(fā)癥多 防治效果差 CVD、高血壓,注：CVD指心血管疾病,透析患者的死因,中國(guó)透析患者的死因,心腦血管疾病是頭號(hào)

2、殺手！,保護(hù)腎臟，關(guān)注心臟,透析患者心臟病危險(xiǎn)因素,李學(xué)旺、陶建瓴——《血液透析患者的心臟問(wèn)題》,危機(jī)四伏！,高血壓是透析患者預(yù)后最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,殘腎功能生活質(zhì)量心腦血管并發(fā)癥發(fā)生及死亡全因死亡,高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),平均動(dòng)脈壓增加10 mm Hg心血管風(fēng)險(xiǎn)增加(%),,,,,,,,,,44%,0,10,20,30,40,50,,39%,48%,新發(fā)心衰,左室肥厚,新發(fā)缺血性心臟病,,,Am

3、J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1,P=0.02,P=0.05,P=0.007,平均動(dòng)脈壓每增加10 mm Hg,高血壓久了，心肌肥厚了,心臟負(fù)擔(dān)加重,心臟收縮力度代償性增大,心肌細(xì)胞增生排列紊亂纖維增加,心肌肥厚,,,,高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚,高血壓造成的器管損害,,致密的腎盂,X線影像,高血壓與心力衰竭,由于要長(zhǎng)期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；,久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡

4、,高血壓病與腦卒中,血管狹窄阻塞,腦梗塞,血管硬化出血,腦出血,,高血壓,,,降壓治療顯著降低透析患者 心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn),薈萃分析：8項(xiàng)研究，1679例患者，495次CVD事件血壓每降低4.5/2.3mmHg,,,,29%,心血管死亡,29%,20%,心血管事件,全因死亡,風(fēng)險(xiǎn)降低(%),30,20,0,10,,,,P=0·009,P=0·014,P=0·044,Lancet. 2009 ,

5、373: 1009,血液透析患者降壓治療的目標(biāo),K/DOQI 2007透前BP<140/90mmHg透后<130/80mmHg,大部分MHD患者血壓沒(méi)有得到有效控制,維持性血液透析患者高血壓的控制及相關(guān)因素分析,中國(guó)血液凈化雜志，2009年第2期呂玉風(fēng),等.維持性血液透析合并高血壓治療狀況的多中心調(diào)查中國(guó)血液凈化, 2007(4): 184-187,MHD患者高血壓發(fā)生率,MHD高血壓藥物治療血壓達(dá)標(biāo)率,MHD高血壓患

6、者用藥情況,MHD:維持性透析,高達(dá)72.9%的MHD高血壓患者藥物降壓未達(dá)標(biāo)！,高同型半胱氨酸（Hcy）血癥是血透患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),高同型半胱氨酸血癥：當(dāng)GRF(腎小球率過(guò)濾）≤70ml/min時(shí)，高同型半胱氨酸血癥即可出現(xiàn)，在ESRD中，80%～95%的患者有輕度到高Hcy血癥。,高同型半胱氨酸（Hcy）血癥,Bostom發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥是ESRD中動(dòng)脈粥樣硬化形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子！,{,可出現(xiàn)：心絞痛心肌梗塞心律

7、失常猝死腦缺血腦萎縮頑固性高血壓腎功能不全,高同型半胱氨酸（Hcy）血癥,超生理劑量的葉酸和維生素B治療可降低ESRD中高Hcy約25%，但超過(guò)90%的患者血Hcy仍>12umol/L。目前研究表明ESRD中高同型半胱氨酸是CVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且無(wú)證據(jù)表明葉酸和維生素B12降低血透患者同型半胱氨酸后對(duì)減少心臟事件有益。,死亡系數(shù),鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢,高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響,鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢,,

8、,,,高轉(zhuǎn)換骨病,糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁,腎性骨病動(dòng)態(tài)變化,磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn),低轉(zhuǎn)換骨病,低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病,高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病,鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢,鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢,SHPT,PTH,PTH,,,加重Ca.P代謝異常,皮膚搔癢,貧血,神經(jīng)系統(tǒng)異常,心、血管病變,,,,骨吸收增加，陷窩形成,纖維組織增生,新骨形成也增加,,,,骨痛，骨骼畸形,全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥Seconda

9、ry Hyperparathiyroidism (SHPT),鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢,PTH、鈣、磷控制目標(biāo)范圍,根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平,* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣＝血清總Ca ＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)** CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca × P&l

10、t;55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),,不含鈣的磷螯合劑與活性維生素D聯(lián)合使用是降低血磷的理想方法。但是諸如斯拉維母（sevelamer）、碳酸鑭等藥物的價(jià)格仍是問(wèn)題。過(guò)量的PTH可能在彌漫的中層鈣化起重要作用。盡管甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）可以預(yù)防動(dòng)物的血管鈣化，但其對(duì)透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能影響的結(jié)論并不一致。大部分研究者沒(méi)有觀察到手術(shù)后左室結(jié)構(gòu)和功能的明顯改善。探索透析患者鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢更加有效的治療方

11、案仍是臨床工作者努力的方向。,鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢,尿毒癥患者心臟并發(fā)癥,還有糖尿病、血脂異常、貧血、透析不充分、低蛋白血癥、氧化應(yīng)激增加、微炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒……但是最終都能導(dǎo)致臨心臟并發(fā)癥,左心室肥厚（LVH）,充血性心力衰竭（CHF）,缺血性心臟病（IHD）,心律失常和心臟瓣膜病變,一切尿毒癥的癥狀源自毒素本身！,尿毒癥毒素的定義：在腎衰患者體內(nèi)積聚、并具有引起尿毒癥毒性作用的物質(zhì)，稱為尿毒癥毒素。凡被稱為尿毒癥毒素

12、的物質(zhì)，應(yīng)符合以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）該物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及其在體液中的濃度必須認(rèn)知; （2）在尿毒癥患者體內(nèi)該物質(zhì)的濃度顯著高于正常；（3）高濃度的該物質(zhì)與特異的尿毒癥臨床表現(xiàn)相關(guān)，而體內(nèi)該物 質(zhì)濃度降至正常時(shí)則尿毒癥癥狀、體征應(yīng)同時(shí)消失；（4）在其濃度與尿毒癥患者體內(nèi)濃度相似時(shí)，動(dòng)物試驗(yàn)或體外實(shí) 驗(yàn)可證實(shí)該物質(zhì)對(duì)細(xì)胞、組織或觀察對(duì)象產(chǎn)生類似毒性作用。,——王海燕《腎臟病學(xué)（第三版）》,尿毒癥毒素的分類,

13、為什么血液透析≠毒素徹底清除,毒素清除的主要機(jī)制是彌散溶質(zhì)從濃度高一測(cè)向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血液透析僅能清除小分子物質(zhì),透析,毒素清除的主要機(jī)制是彌散溶質(zhì)從濃度高一測(cè)向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血液透析僅能清除小分子物質(zhì),透析,為什么血液透析≠毒素徹底清除,血液透析器濾過(guò)膜,,,,,,≦500 Dalton,尿毒癥毒素的清除效率的比較,陳香美、初啟江——《不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用》

14、中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期,透析＋灌流 彌散吸附 高 高 高,不同血液凈化方式的清除范圍,樹(shù)脂灌流,血液濾過(guò)（透析濾過(guò)）,血液透析,,500,10000,50000以上,,,,β2-微球蛋白（11800D）,,同型半胱氨酸（121.2D）,,白蛋白（66458D）,,瘦素（16000D）,,組合型人工腎,2004年，加拿大麥吉爾大學(xué)

15、張明瑞教授在“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了： 組合型人工腎(HD+HP),,HA樹(shù)脂血液灌流器樹(shù)脂結(jié)構(gòu),HA樹(shù)脂吸附示意圖,樹(shù)脂對(duì)蛋白結(jié)合毒素的吸附示意圖,紅色為與蛋白結(jié)合的毒素,HA樹(shù)脂吸附劑,蛋白質(zhì),為什么有些患者做過(guò)組合型人工腎治療但是沒(méi)有明顯效果？,,,累積到一定的高度時(shí)將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！,冰凍三尺非一日之寒,長(zhǎng)期透析并發(fā)癥是一個(gè)“積累”過(guò)程,對(duì)體內(nèi)蓄積毒素的清除,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,第一次治療,第二次治療,第三次治療,,第四次治療,正常水平,治療是一個(gè)“從量變到質(zhì)變”的過(guò)程,……,濃度下降癥狀改善,,透析年數(shù)較長(zhǎng),出現(xiàn)并發(fā)癥(皮膚瘙癢、高血壓、腎性骨病、周圍神經(jīng)病變等)的患者。,常規(guī)治療（每月4次）,1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微或尚未出現(xiàn)并發(fā)癥。 2、預(yù)防中分子毒素、蛋白結(jié)合毒素蓄積的治療。 3、經(jīng)常規(guī)治療后病情已穩(wěn)定的維持性治療。,預(yù)防維持治療（每月1-2次）,血液灌流治療