重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制朱紹敏_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 兒外科 朱紹敏,,近年來(lái),國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染爆發(fā)事件公開報(bào)道共21起,其中手術(shù)切口感染193例,新生兒醫(yī)院感染160例,血液透析感染丙肝88例,非法采供血感染艾滋病病毒37例,臀部注射部位感染105例,醫(yī)院獲得性肺炎8例,女職工體檢感染陰道念珠菌40例。,課程內(nèi)容,醫(yī)院獲得性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染手術(shù)部位感染

2、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染,一、醫(yī)院獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):是指患者入院時(shí)不存在,也不處于潛伏期,而于入院48小時(shí)以后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎,包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病的肺炎,其中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)最為常見。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),是指患者建立人工氣 道(氣管插管或切開) 并接受機(jī)械通氣時(shí)發(fā) 生的肺炎,包括48小 時(shí)內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣 道進(jìn)行機(jī)械通氣患者

3、發(fā)生的肺炎。,VAP發(fā)生的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),口咽部細(xì)菌定植污染分泌物誤吸,核心預(yù)防控制措施,無(wú)創(chuàng)通氣盡早撥管每日評(píng)估床頭抬高口腔衛(wèi)生,無(wú)創(chuàng)通氣,氣管插管和機(jī)械通氣使VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6~21倍,任何時(shí)候均應(yīng)盡量避免氣管插管及機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)通氣,不管是運(yùn)用面罩或鼻罩,均能夠降低分泌物的誤吸。,,盡早撥管,最簡(jiǎn)單的辦法循序漸進(jìn),逐步解除機(jī)械通氣,正確把握撥管時(shí)機(jī)。對(duì)患者恢復(fù)自主呼吸、縮短住院時(shí)間和減少VAP發(fā)生均有積極作用。,每

4、日評(píng)估,對(duì)接受機(jī)械通氣且每日接受鎮(zhèn)靜治療的患者須執(zhí)行“每日喚醒”,即每日早上暫停鎮(zhèn)靜藥,試行脫機(jī)和撥管。每日評(píng)估可明顯縮短患者接受機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間,并可降低VAP發(fā)病率,縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。,床頭抬高,仰臥可導(dǎo)致誤吸。床頭抬高300-450可減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)半臥位 ,可以降低67%發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有禁忌證,應(yīng)持續(xù)保持半臥位。,5、口腔衛(wèi)生:,可以保持口腔清潔,減少、清除口咽部細(xì)菌,減少口咽部致病微生

5、物的定植,并使口腔處于濕潤(rùn)狀態(tài),以保持口腔正常功能。常見的口腔衛(wèi)生方法:刷牙、擦拭、沖洗、噴霧、藥物涂抹等。進(jìn)行口腔衛(wèi)生的溶液:生理鹽水、洗必泰、碳酸氫鈉、過(guò)氧化氫、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。推薦采用0.12%~2%洗必泰溶液,每4~6小時(shí)一次。,一般預(yù)防控制措施,手衛(wèi)生教育培訓(xùn)減少設(shè)備污染經(jīng)口插管避免重復(fù)插管目標(biāo)性監(jiān)測(cè)限制抑酸劑使用,,,手衛(wèi)生,培訓(xùn),從事呼吸機(jī)診療的醫(yī)生、護(hù)士及呼吸治療師等人員應(yīng)了解VAP流行

6、病學(xué)和預(yù)防與控制措施等內(nèi)容,增強(qiáng)對(duì)VAP的防控意識(shí),提高預(yù)防控制技能。,減少設(shè)備污染,接觸患者的診療用品應(yīng)一人一用一消毒。濕化用水應(yīng)使用無(wú)菌水。吸吸機(jī)管路上的集水瓶應(yīng)處于管路最底位,并及時(shí)傾倒冷凝水,清除冷凝水的過(guò)程中應(yīng)保持呼吸機(jī)管路密閉。呼吸機(jī)管路有明顯污染或出現(xiàn)功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。呼吸機(jī)管路應(yīng)由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒。,經(jīng)口插管,經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管,可以避免鼻竇炎,從而降低VAP風(fēng)險(xiǎn)。維持氣管導(dǎo)管的氣囊壓力

7、不低于20cmH2O可降低患者發(fā)生誤吸的機(jī)會(huì)。,限制抑酸劑使用,胃酸的減少可以導(dǎo)致較多的胃部定植菌,從而增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣患者常常處于空腹和應(yīng)激狀態(tài),容易發(fā)生應(yīng)激性消化性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,降低了胃酸水平。 研究表明,三種預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的方法(雷尼替丁、氫氧化鎂、硫糖鋁),接受硫糖鋁的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)低于其他兩種。,避免重復(fù)插管,重復(fù)插管是VAP的重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)患者具有撥管指征時(shí)應(yīng)早撥管。采取預(yù)防措施,降低重

8、插管的發(fā)生率。,目標(biāo)性監(jiān)測(cè),對(duì)VIP實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)掌握VIP的發(fā)病水平評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性降低VIP的發(fā)病率。,二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI),是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌,病原體來(lái)

9、源,定植于皮膚表面的微生物,通過(guò)插入位點(diǎn)進(jìn)入導(dǎo)管隧道并到達(dá)導(dǎo)管尖端, 多見于短期導(dǎo)管導(dǎo)管或?qū)Ч艿慕宇^部位與污染的手或液體、設(shè)備接觸,多見于中長(zhǎng)期導(dǎo)管血源性感染的病原體粘附于導(dǎo)管頭端并定植輸液污染,是植入式血管內(nèi)裝置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的最常見來(lái)源。,最常見的病原菌,凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌白色念珠菌,采取血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間,盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時(shí)在患者接受抗生素治療前如患者已經(jīng)使用抗菌藥物進(jìn)行治療,應(yīng)

10、在下一次用藥之前,需要采集多少血液,采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵的因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶(需氧+厭氧),每瓶8—10ml,要求至少采集2份標(biāo)本小兒一般只需采集需氧瓶,一般為1—3ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先采集需氧瓶,,,預(yù)防,1、置管部位的選擇成人患者首選鎖骨下靜脈置管, 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)最低。 盡可能遠(yuǎn)離開放性傷口,如合并燒傷,應(yīng)選擇創(chuàng)面以外25 cm2 置管, 因其更易發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植和血流感染。,預(yù)防,2、導(dǎo)

11、管的選擇 (1)導(dǎo)管材質(zhì)的選擇:白色念珠菌更易定植于硅橡膠導(dǎo)管形成生物膜。 選擇聚氨酯導(dǎo)管,有助于減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 。(2)導(dǎo)管涂層的選擇:最常用的抗菌藥物(或消毒劑)涂層靜脈導(dǎo)管包括:洗必泰(首選)、磺胺嘧啶銀、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶(5-FU)涂層導(dǎo)管等 。,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)(1)手衛(wèi)生是一種降低微生物感染和交叉感染的常規(guī)預(yù)防方式 優(yōu)先使用含酒精的洗手液 當(dāng)手部有肉眼可見的污染

12、 時(shí),在流動(dòng)水下使用肥皂 水或消毒液,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)(2)最大的無(wú)菌屏障預(yù)防措施 :由手術(shù)衣、無(wú)菌手套、口罩、帽子和大面積片狀無(wú)菌巾懸垂性覆蓋共同構(gòu)成。,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)(3)皮膚消毒劑的選擇氯已定洗必泰:較聚維酮碘及酒精有更長(zhǎng)的皮膚菌群抑制時(shí)間 ,為首選,來(lái)回擦洗至少30秒。聚維酮碘棉簽:以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)至外螺旋消毒待干,至少需要2分鐘才能起到充分消毒作用。,預(yù)防,3、手衛(wèi)生

13、和無(wú)菌技術(shù)(4)抗菌敷料的應(yīng)用 洗必泰浸漬敷料 海藻酸鹽銀涂層敷料 紗布敷料每2天更換一次透明敷料每5~7天更換一次,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)(5)無(wú)針連接器的應(yīng)用常用消毒液: 酒精 復(fù)合碘/酒精擦拭時(shí)間: 15 秒 ?,預(yù)防,4、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 5、穿刺技術(shù):超聲的使用將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率降低,預(yù)防,6、藥物封管技術(shù) :(1)肝素封管技術(shù):血管內(nèi)置管技術(shù)增加了血栓形成的概率

14、,血栓蛋白將增加導(dǎo)管與葡萄球菌和念珠菌的粘附, 誘發(fā)導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘的形成,并增加了導(dǎo)管定植。要注意凝血功能。(2)抗菌藥物封管技術(shù):可用于間歇使用的導(dǎo)管如PICC,能有效地防止管腔內(nèi)的污染 。要注意耐藥性。,預(yù)防,三、手術(shù)部位感染(SSI),最常見醫(yī)院感染。SSI一般發(fā)生在術(shù)后5~6日。80%~90%發(fā)生在術(shù)后30日以內(nèi)。有植入物的手術(shù)可發(fā)生在術(shù)后1年以內(nèi)。,SSI分三類:,淺表切口感染深部切口感染器官、腔隙感染。,1、

15、表淺切口感染:,手術(shù)后30日以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染。,2、深部切口感染:,無(wú)植入物手術(shù)后30日以內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的累及深層軟組織(筋膜肌肉)的感染。,3、器官、腔隙感染:,無(wú)植入物手術(shù)后30日以內(nèi)、有植人物手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位(器官、組織間隙)的感染。,感染病原體可分為內(nèi)源性和外源性,病原菌,金黃色葡萄球菌(30%):最常見凝固酶陰性葡萄球菌(13.7%)腸球菌(11.2%)大腸埃希菌

16、(9.6%)銅綠假單胞菌(5.6%),核心預(yù)防控制措施,圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物不要使用剃毛刀去毛維持術(shù)中患者的正常體溫避免圍術(shù)期高血糖,1、圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物,大多數(shù)清潔手術(shù)不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。若手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)、清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù),考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。感染手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行治療。使用的抗菌藥物應(yīng)在切皮前30~60分鐘,或麻醉開始時(shí)首次靜脈給藥。萬(wàn)古霉素和喹諾酮類藥物應(yīng)在切皮前120分

17、鐘給藥。,,,手術(shù)時(shí)間>3小時(shí),所用抗菌藥物為短效者,或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上,術(shù)中應(yīng)每3小時(shí)追加一劑。術(shù)中失血量>1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一劑。需要做腸道準(zhǔn)備的患者,術(shù)前一日分次、足量口服腸道不吸收抗菌藥物即可,不需要提前數(shù)日給藥??偟念A(yù)防用藥療程通常不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,2、不要使用剃毛刀去毛,術(shù)野剃毛可造成肉眼看不見的表皮組織損傷,破壞皮膚屏障,導(dǎo)致術(shù)后切口感染率增加。確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí),應(yīng)

18、使用不損傷皮膚的方法,如剪毛或脫毛。使用脫毛劑(霜、乳膏)會(huì)降低切口感染率。術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行,備皮時(shí)間離手術(shù)時(shí)間越近越好。,3、維持術(shù)中患者的正常體溫:,體溫<360C為低體溫術(shù)中患者低體溫可導(dǎo)致機(jī)體防御能力降低,增加手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)維持術(shù)中患者的核心體溫在360C以上。,術(shù)中加溫方式:,分被動(dòng)加溫和主動(dòng)加溫。被動(dòng)加溫是通過(guò)減少患者熱量散失維持患者體溫的方式,如使用保暖棉被、保暖護(hù)墊等。主動(dòng)加溫是通過(guò)增加患者熱量

19、維持患者體溫方式,如加蓋熱空氣壓力被、電熱毯、循環(huán)水毯等。主動(dòng)加溫的效果優(yōu)于被動(dòng)加溫。,維持術(shù)中患者的正常體溫:,手術(shù)部位沖洗液、輸液、輸血、消毒劑等應(yīng)加溫至370C使用,以減少患者的熱量散失。,注意,需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。,,,,4、避免圍術(shù)期高血糖:,術(shù)后第1日、第2日清晨6:00空腹血糖應(yīng)<11.1mmol/L。糖尿病患者應(yīng)在術(shù)前3日改用短效胰島素皮下注射控制血糖。,一般預(yù)防控制措施,手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后,

20、1、手術(shù)前,盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間,但需完成必要的術(shù)前檢查。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能在手術(shù)部位以外的感染治愈后再行手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天或前一天晚上應(yīng)沐浴,以減少皮膚上的微生物數(shù)量。,,手術(shù)部位皮膚消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染。手術(shù)部位消毒液的選擇: 2%碘酊-75%乙醇,效果最好。其次是0.5%碘伏。消毒方式:局部摖拭2-3遍。作用時(shí)間≥2min。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒。,2、手術(shù)中:,保證手術(shù)室門關(guān)閉,盡量保持手

21、術(shù)室正壓通氣。最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。盡量輕柔地接觸組織,保持有效止血,最大限度地減少組織的損傷。徹底去除壞死組織,避免形成死腔。,需要引流手術(shù)切口,術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流,以確保引流充分。,3、手術(shù)后:,一期閉合的清潔切口應(yīng)使用無(wú)菌敷料覆蓋24~48小時(shí)。切口有過(guò)度滲出時(shí)敷料應(yīng)更換。接觸手術(shù)部位或更換手術(shù)切口敷料前、后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。,,更換切

22、口敷料時(shí),要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。術(shù)后保持引流通暢,根據(jù)病情盡早為患者撥除引流管。,四、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染,最常見的一種醫(yī)院感染,約占醫(yī)院感染的40%,而幾乎所有的醫(yī)院獲得性尿路感染均為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CA-UT I)。,感染病原體可分內(nèi)源性和外源性,內(nèi)源性感染病原體主要來(lái)自直腸和陰道定植菌。外源性感染主要來(lái)源于污染的醫(yī)務(wù)人員手和器械。病原菌從插管處沿導(dǎo)尿管外壁, 或從污染的集尿袋或?qū)蚬芙?口沿導(dǎo)尿

23、管內(nèi)壁向上移行進(jìn)入 泌尿道。,最常見的病原菌,大腸埃希菌(21.4%)念珠菌屬(21.0%)腸球菌屬(14.9%)銅綠假單胞菌(10.0%)肺炎克雷伯菌(7.7%)腸桿菌屬(4.1%),其他:革蘭陰性桿菌和葡萄球菌屬引起。,核心預(yù)防控制措施,避免不必要的留置導(dǎo)尿管盡早撥除導(dǎo)尿管保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉,1、避免不必要的留置導(dǎo)尿管:,長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)尿管是CA-UT I最重要的危險(xiǎn)因素。留置導(dǎo)尿管引起菌尿的每日危險(xiǎn)性為3-10

24、%,30日為100%。嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證,避免不必要的留置導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿管不應(yīng)作為尿失禁的常規(guī)處理措施,除非尿失禁的其他處理措施無(wú)效,并且患者要求留置導(dǎo)尿管。,2、盡早撥除導(dǎo)尿管:,一旦患者不再需要留置導(dǎo)尿管應(yīng)盡早撥除,以降低CA-菌尿癥和CA-UT I的風(fēng)險(xiǎn)。,3、保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉:,使用預(yù)先連接的密閉導(dǎo)尿系統(tǒng)(導(dǎo)尿管預(yù)先連接于封閉的尿袋),以減少CA-菌尿癥。盡可能減少斷開導(dǎo)尿管連接處的次數(shù)。始終保持尿袋和連接管低

25、于膀胱平面。,一般預(yù)防控制措施,插管前插管時(shí)插管后,1、插管前:,根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。成年男性宜選16F,女性宜選14F。,2、插管時(shí):,使用消毒棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜,每一個(gè)棉球不能重復(fù)使用。男性自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒,注意洗凈包皮及冠狀溝。女性先清洗外陰,其原則由上至下,由內(nèi)向外,然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇,最后會(huì)陰、肛門。插管過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,動(dòng)作要輕柔,避

26、免尿道黏膜損傷。,3、插管后:,懸垂集尿袋,不應(yīng)高于膀胱水平,并及時(shí)清空袋中尿液。保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整,不應(yīng)輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。若采集尿標(biāo)本并非用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查,可從集尿袋采集。疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)尿管,不得沖洗。,,保持尿道口清潔,日常用肥皂和水保持清潔即可。但大便失禁的患者清潔以后應(yīng)消毒。患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)尿管,避免侵入水中。導(dǎo)尿管不慎脫落或密閉性被破壞時(shí),應(yīng)更換導(dǎo)尿管。出現(xiàn)可疑尿路感

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