革蘭氏陽性菌感染治療2017.12

1、,革蘭氏陽性菌感染的治療策略,內 容,,,微生物的分類,微生物與人類的關系：1. 有利：絕大多數(shù)是必需的—正常菌群2. 有害：極少數(shù)—病原微生物3. 條件致病菌或機會致病菌： 機體免疫下降、菌群失調、移位,真核細胞：真菌原核細胞：細菌非細胞型微生物：病毒、支原體、衣原體與立克次體、螺旋體等,根據形態(tài)分類（外觀）,,細菌,根據革蘭染色分類（細胞壁結構的不同）,根據對氧的需求分類 ：需氧菌、厭氧菌根據發(fā)酵糖的能

2、力分類：發(fā)酵菌、非發(fā)酵菌根據分類學分類：...科、屬、種,細胞壁厚，肽聚糖網狀分子形成一種透性障，當乙醇脫色時，肽聚糖脫水而孔障縮小，故保留結晶紫-碘復合物在細胞膜上。呈紫色。,Gˉ菌：肽聚糖層薄，交聯(lián)松散，乙醇脫色不能使其結構收縮，其脂含量高,乙醇將脂溶解，縫隙加大，結晶紫-碘復合物溶出細胞壁，沙黃　　復染后呈紅色。,方法：顯微鏡下觀察–染成紫色，為革蘭氏陽性細菌，常為球菌–染成紅色，為革蘭氏陰性細菌，常為桿菌,意義：初

3、步界定感染菌為陽性菌還是陰性菌，有助于經驗性治療,,大腸埃希菌G-桿菌,,肺炎鏈球菌G+球菌,,革蘭氏染色分類法: G+和G-菌,葡萄球菌分類,Bergy’s分類 32種、15亞種。常見金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、人葡萄球菌等。凝固酶分類 凝固酶陽性：如金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性：如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等噬菌體分型 將金黃色葡萄球菌分為5群26型。,1.臨床意義,（一）

4、致病物質外毒素 葡萄球菌溶素、殺白細胞素、腸毒素、表皮剝脫毒素、毒性休克綜合征毒素-1等。侵襲性酶類 血漿凝固酶、耐熱核酸酶、透明質酸酶等,2. 所致疾病,皮膚軟組織感染 癤、癰、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口化膿、膿腫等。,組織器官及全身性感染 肺炎、心包炎、骨髓炎、腦膜炎、腎盂腎炎、尿道感染、敗血癥、膿毒血癥等。醫(yī)院感染 偽膜性腸炎、人工瓣膜性心內膜炎、靜脈導管感染等。,毒素性疾病 食物中毒

5、 燙傷樣皮膚綜合征 毒性休克綜合征,抗菌藥物的發(fā)展史,1956 萬古霉素,1980’三代頭孢菌素 單環(huán)內酰胺類 青霉素合劑 喹諾酮類 碳青酶烯類,,1920,1940,1970,,,,,,天然青霉素 弗萊明爵士,鏈霉素1947 多粘菌素 四環(huán)素類1948 氯霉素,1990’替加環(huán)素 替考拉寧 利奈唑胺,2000,1980,,1970’ 脲基青霉素 一、二

6、代頭孢,1950,1930,1960,1990,1935 磺胺藥 杜馬克爵士,1960’殺厭氧菌劑 糖肽類,,,達托霉素,,抗生素作用機制,楊世杰等，藥理學（供8年制及7年制）第2版2010；人民衛(wèi)生出版社：379－386,達托霉素,替考拉寧,利奈唑胺,藥物敏感性試驗,方法 ：紙片擴散法稀釋法Etest法自動化儀器法,,,紙片擴散法,根據抑菌圈的大小將病原體對抗生素的敏感程度

7、分為敏感，中介，耐藥,舉例說明藥物敏感性實驗,,,厄他培南對常見細菌的折點,敏 感 折 點,耐 藥 折 點,,,最低抑菌濃度(MIC）：Minimal inhibitory concentration完全抑制細菌生長所需要抗菌藥物的最低濃度,試管稀釋法,,μg/ml 64,3216,8,4,2,1,.5,.25.1250對照,,M I C,,敏 感 折 點,耐 藥 折 點,舉例說明藥物敏感性實驗,如

8、何理解MIC,? MIC值越低，抗生素對特定菌株的效力就越強? 同一細菌觀察其對各種抗生素的耐藥趨勢（萬古霉素MIC漂移）? 比較同一抗生素對不同細菌作用的強弱? 比較不同抗生素對同一細菌的作用強弱，需結合PK/PD? 宿主因素在確定臨床治療效果非常重要–體外結果表示藥敏并不預示臨床治療成功–藥敏提示耐藥常預示治療失敗,敏感：推薦的常規(guī)劑量可以有效治療感染；中介：推薦的高劑量時可以有效治療感染；耐藥：推薦的

9、所有劑量范圍不能有效治療感染。,藥敏結果與臨床的相關性,,,,MSSA,,,,,22,,,,,,MRSA,2005~2016年病原菌分布,,,,G+球菌分類,2013~2016 年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌分布,2016年G+菌總檢出率為28.4%。,MRSA和MRCNS的檢出率變遷,,,G+球菌是ICU患者感染主要致病菌且耐藥嚴重,2016年CHINET耐藥監(jiān)測結果顯示：MRSA檢出率較高，在金黃色葡萄球菌中，其平均檢出率為38.

10、4%2。,1、Vincent JL et al. JAMA. 2009;302(21):2323-2329 2、汪復等。中國感染與化學雜志。2015;16(6):685-694,2016年1月-12月收集我國不同地區(qū)14所醫(yī)院臨床分離的43476株細菌，了解臨床分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥性。采用K-B法按統(tǒng)一方案進行細菌耐藥監(jiān)測。共分離到13568株陽性

11、菌，占28.4%；陰性菌34282株，占71.6%。,G+球菌已成為ICU患者感染主要致病菌，其檢出率高達46.8%1。,一項對75個國家1265個ICU機構的14414例ICU患者進行的研究，結果顯示：G+球菌已成為ICU患者感染主要致病菌，其檢出率高達46.8%,MRSA所致ICU死亡率顯著高于MSSA,比例(%),P＜0.01,Håkan Hanbergera et al. Increased mortality ass

12、ociated with meticillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infection in the Intensive Care Unit: results from the EPIC II study Int J Antimicrob Agents. 2011;38(4):331-5.,MRSA感染的危害,MRSA感染可能:增加死亡風險1增加患病率2,3延長住院時間2,3

13、增加住院費用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-10

14、8.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相關性比較5： MRSA vs MSSA,比值,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MRSA感染的危險因素,HA

15、-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng) 近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）,CA-MRSA 當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能低下某些體育運動共享器械/毛巾吸毒,美國FDA目前批準用于治療MRSA感染的抗菌藥物的比較,Rodvold KA et

16、al. Clin Infect Dis 2014; 58(S1): S20–7,治療金葡菌感染的常見抗菌藥物的主要特點,抗耐藥的G+藥物比較,,1.Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1

17、987; 10. Wise 1986; 11.Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 16.Friederike 2010; 17.Steenbergen 2005 ; 18.N.D.Ritchie 2010,主要抗MRSA藥物組織濃度分布(%),糖 肽 類：,特點：主要作用于細菌細胞壁，對抗各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內分

18、布廣，腦膜有炎癥時可透過血腦屏障 適應癥：耐甲氧西林金葡菌及其他細菌所致的感染：敗血癥，感染性心內膜炎，骨髓炎，關節(jié)炎，灼傷、手術創(chuàng)傷等淺表性繼發(fā)感染，肺炎，肺膿腫，膿胸，腹膜炎，腦膜炎,,萬古霉素（Vancomycin）,去甲萬古霉素：,替考拉寧（Teicoplanin）,成人每日劑量0.8-1.6g，分２次靜滴；其余同萬古霉素。,,代表藥物：禮來--穩(wěn)可信 (500mg/支,125元) 新昌制藥--來

19、可信(500mg/支,85元),有一定耳毒性和腎毒性，靜滴過快時可引起上半身潮紅，血壓下降等（紅人綜合癥），每次靜滴60分鐘以上或應以不高于10mg/min的速度給藥。用法用量：成人劑量為1-2g/日，兒童每日20-40mg/kg，分2-4次靜滴。,,新的糖肽類抗生素,代表藥物:賽諾菲--他格適(200mg/支,288元),用法用量：口服每次200mg，每日2-4次。肌注或靜脈給藥，一般成人首次400mg，以后每日200-400mg。

20、,萬古霉素優(yōu)勢與存在的問題,,萬古霉素給藥后48-72小時無臨床反應，是導致治療失敗的高危因素,一項回顧性隊列研究顯示，約有38%的MRSA血流感染患者對萬古霉素初始治療無臨床反應。給藥后48-72小時無臨床反應，是導致治療萬古霉素治療失敗的高危因素,治療失敗率%,P＜0.0001,24/42,13/69,無臨床反應增加25倍的治療失敗風險：OR(95%CI):24.905(4.800-129.225),一項回顧性隊列研究，對111

21、例MRSA引起的血流感染患者給予初始萬古霉素治療，研究萬古霉素初始給藥后，72h有無臨床反應是否與臨床治療失敗、持續(xù)性菌血癥及感染相關死亡有聯(lián)系,Joo J,et al. Clin Ther.2013 Jul;35(7):995-1004.,增加萬古霉素的劑量會導致腎毒性發(fā)生率的增加,為了達到15~20mg/L的血清谷濃度，許多醫(yī)生增加萬古霉素的劑量，但是增加萬古霉素的劑量會增加腎毒性的發(fā)生,N=26,N=220,N=45,腎毒性發(fā)生率

22、%,2005-2006年間的一項隨機隊列研究，對246例患者進行不同劑量萬古霉素、利奈唑胺治療，分析萬古霉素≥4g時的腎毒性,P=0.001,Lodise TP,et al. Antimicrob Agents Chemother.2008 Apr;52(4):1330-6.,惡唑烷酮類：,特點： 作用于細菌核糖體RNA亞基口服吸收良好，優(yōu)勢在肺炎主要不良反應：骨髓抑制 適應癥：萬古霉素耐藥的屎腸球菌引起的感染，院內獲得性肺

23、炎，社區(qū)獲得性肺炎，復雜性皮膚和皮膚軟組織感染,,利奈唑胺,,輝瑞制藥 斯沃,,針劑：400元/支（600mg/支）,片劑：400元（600mg/片）,用法用量 ： 成人600mg Q12h， 每日液體量600ml,針劑：100元/支（200mg/支）,江蘇恒瑞： 恒捷,利奈唑胺優(yōu)勢與存在的問題,利奈唑胺在肺組織中具有高的濃度，相對而言血濃度不高,Conte JE Jr et al. Antimic

24、rob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,一項由25名健康志愿者參加的前瞻性、開放性研究，給予斯沃600mg，po，q12h, 給藥5次后測定受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度。,給藥后時間(小時),,,肺上皮細胞襯液濃度,,,血漿濃度,平均濃度(ug/mL),,,金葡菌MIC,在12h給藥期間，利奈唑胺在肺組織中濃度始終高于金葡菌MIC90,利奈唑胺影響粒細胞對陰性菌吞噬在抗G+菌的同時會影響

25、G-菌治療的效果,* * P < 0.01; * P < 0.05; ( * ) P = 0.083,大腸埃希菌 U12987,Thomas Grüger, et al. Chemotherapy. 2012; 58:206–211.,利奈唑胺劑量越大，體內粒細胞對大腸埃希菌的吞噬作用越受影響。,體內粒細胞對銅綠假單胞菌的吞噬作用隨利奈唑胺劑量的增加呈現(xiàn)下降趨勢。,吞噬作用 vs 對照 (%),利奈唑胺 (mg/L

26、),一項體外研究檢測了利奈唑胺臨床相關濃度(5、20和50 mg/l)對粒細胞功能的影響。旨在明確利奈唑胺是否會減弱多形核白細胞對革蘭陰性菌的吞噬和殺滅作用。采用流式細胞儀測定吞噬作用，通過平板計數(shù)評估殺菌作用。,一項評估利奈唑胺對粒細胞功能影響的體外研究結果顯示：,圖片摘自：Thomas Grüger, et al. Chemotherapy. 2012; 58:206–211,利奈唑胺未獲FDA批準用于導管相關的血流感染,

27、金偉秋(摘). 國外藥訊, 2007(8):42-42.,美國FDA 已發(fā)布關于抗生素 Zyvox （Linezolid，利奈唑胺）安全性的警告，在一項臨床試驗顯示危重的血管內導管相關血流感染患者用利奈唑胺后的死亡機率 比使用對比的抗生素更高。,利奈唑胺已獲準治療各種細菌性感染 ，包括萬古霉素耐藥的糞腸球菌、 醫(yī)院獲得性肺炎 、社區(qū)獲得性肺炎及皮膚軟組織感染 未獲準用于導管相關的血流感染或革蘭陰性細菌引起的感染,利奈唑胺治療嚴重G+菌

28、感染, 血液系統(tǒng)不良反應多見,鑒于利奈唑胺不良反應多見，如血小板減少及貧血研究者建議：利奈唑胺治療復雜患者時應監(jiān)測其不良反應,替加環(huán)素優(yōu)勢與存在的問題,新型環(huán)脂肽類——達托霉素,特點： 作用于細菌細胞膜 對靜止期和生長期的細菌均有作用 不良反應少，無肝腎毒性， 安全性高，妊娠分級為B 適應癥： 復雜性皮膚及軟組織感染 菌血癥 心內膜炎,達托霉素優(yōu)勢與存在的問題

29、,達托霉素是自鏈霉菌(S.reseosporus)發(fā)酵液中提取得到一種全新結構的環(huán)脂肽類抗生素分子式：C72H101N17O26分子量：1620.67無菌、無熱原淺黃色~淺棕色塊狀凍晶賦形劑為NaOH(調整pH值)首個全新環(huán)脂肽類，全新一類抗生素，具有獨特的殺菌機制,Carpenter CF, et al. Clinical Infectious Diseases. 2004, 38: 994-1000.,達托霉素的作用機

30、制（G+）,當有游離Ca2+存在時，D 親脂尾插入細胞膜中與細菌細胞膜不可逆結合親脂尾在細菌細胞膜上充當離子通道鉀離子外流破壞離子濃度梯度細菌細胞迅速除極失去合成DNA、RNA、蛋白質的能力細菌細胞非溶解性死亡不破壞細胞壁，降低因細菌崩解釋放外毒素引起的炎性反應或其他并發(fā)癥的發(fā)生率對生長期和靜止期細菌均有快速殺菌作用,,妊娠分級,FDA 將藥品的安全性分為A、B、C、D、X五類。,分類B：在動物生殖試驗中并未顯示對胎兒的

31、危險，但無孕婦的對照組，或對動物生殖試驗顯示有副反應( 較不育為輕) ，但在早孕婦女的對照組中并不能肯定其副反應( 并在中、晚期妊娠亦無危險的證據)。,分類C：在動物的研究中證實對胎兒有副反應(致畸或使胚胎致死或其他)，但在婦女中無對照組或在婦女和動物研究中無可以利用的資料。藥物僅在權衡對胎兒的利大于弊時給予。,達托霉素,利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧,血流感染（BSI）危險因素,導管相關血流感染,定義：指有留置血管內導管的患者臨床出

32、現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性，同時伴有感染癥狀（如發(fā)熱、寒顫和低血壓）且除導管外，無其他明顯的血行相關血流感染源。,導管相關血流感染患者死亡率,留置導管血流感染患者的死亡率顯著高于無導管血流感染或僅為導管細菌定植患者。,孫晉潔,等.導管相關性血流感染的國外預防研究進展.護理學報.2015；22(10):26-29.,導管相關血流感染,亞洲導管相關血流感染的發(fā)生率已經從0.165%升至0.68

33、%。2015年我國研究報道：,Med Sci Monit. 2015; 21: 550–556,不同臨床科室血流感染常見病原體分布,,,Wisplinghoff H, et a1. Clin Infect Dis. 2004, 39: 309—17．,導管相關血流感染治療難點,,2011 IDSA MRSA 治療指南熱病_抗微生物治療指南_桑福德41版-P61,權威指南推薦達托霉素治療血流感染,ESCMID/ISC建議MRSA B

34、SI/IE感染治療策略,International Journal of Antimicrobial Agents 37 (2011) 202–209,感染性心內膜炎（IE）,感染性心內膜炎(IE),IE 定義,是病原微生物經血行途徑直接侵襲心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成,感染性心內膜炎的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。,IE流行病學,男女

35、比例2:1女性患者預后差?接受瓣膜置換術的概率相對小死亡率居高不下，仍高達16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細菌性動脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%,年發(fā)病率約3-10/10萬人風濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經靜脈吸毒、無器質性心臟病患者上升發(fā)病年齡有增加趨勢醫(yī)源性獲得性IE更為常見因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加,IE主要致病因素及治療原則,2014中國《成人感染性心內膜炎預防、

36、診斷和治療專家共識》中指出：IE治愈的關鍵在于清除贅生物中的病原微生物?？垢腥局委熁疽笫牵?1)應用殺菌劑；(2)聯(lián)合應用2種具有協(xié)同作用的抗菌藥物；(3)大劑量，需高于一般常用量，使感染部位達到有效濃度；(4)靜脈給藥；(5)長療程，一般為4～6周，人工瓣膜心內膜炎（PVE）需6～8周或更長，以降低復發(fā)率。,心內膜炎抗感染治療原則：殺菌劑、大劑量、長療程,IE的主要病因為既往心臟異常，心臟設備植入、移植（包括人工瓣膜

37、），靜脈注射毒品，長期血透等。,共納入381253例，1998-2009年間美國范圍內IE住院患者，探討IE患者的病原學、并發(fā)癥及治療成本等。,Bor DH, et al. Plos One. 2013;8(3):e60033,中華心血管病雜志. 2014; 42(10):806-16.,感染性心內膜炎的微生物分布：G+占80%以上,ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoN

38、S=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.,,金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性,

39、,,,,,,,病原菌學變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌,IE流行病學,抗菌治療：殺菌、早期、大量、長程,指南推薦治療感染性心內膜炎的藥物選擇,復雜皮膚及軟組織感染（SSTI）,?皮膚及軟組織感染（skin and soft tissue infection，SSTI）分為復雜性和非復雜性；?包括深部軟組織感染、外科或創(chuàng)傷感染、巨大膿腫、蜂窩織炎、潰瘍感染、燒傷等屬于復雜性，其他為非復雜性；?SSTI 約占

40、醫(yī)院感染的5%，常見病原菌依次為金葡菌（42~48%）、銅綠假單胞菌（13%）、大腸埃希菌（8%）、腸球菌屬（7%）等。?金葡菌所致皮膚感染?？稍斐闪餍?；?引起燒傷創(chuàng)面感染的病原菌種類隨病程的不同時期而異。燒傷初期48小時，創(chuàng)面病原菌主要是金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌也日益增多。燒傷后5-7天，革蘭陰性菌感染發(fā)病率倍增。,李光輝,等.醫(yī)院感染.陳灝珠,等.實用內科學.第14版.人民衛(wèi)生出版社.2013:318-323.李光輝,等

41、.葡萄球菌屬細菌感染.陳灝珠,等.實用內科學.第14版.人民衛(wèi)生出版社.2013:554-561.汪復,等.抗菌藥物在外科領域的應用.實用抗感染治療學.第2版.人民衛(wèi)生出版社.2011:745-759.,復雜性皮膚及軟組織感染（cSSTIs）常見類型,蜂窩織炎膿腫感染性潰瘍感染性傷口燒傷感染糖尿病足手術部位感染筋膜軟組織感染,MRSA感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版.中華實驗和

42、臨床感染病雜志.2011;5(3):66-71.,葡萄球菌是SSTI的主要致病菌,Moet G J, et al. Diagnostic Microbiology & Infectious Disease, 2007, 57(1):7-13.,治療cSSTI 國內外權威指南/共識的推薦,1. Stevens DL,et al.Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2) : e10-52.2. Liu

43、 C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.3. MRSA感染防治專家委員會.中華實驗和臨床感染病雜志.2011;5(3):66-71.4. 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會.臨床皮膚科雜志.2009;38(12):810-812.,骨髓炎的常見病原菌,化膿性關節(jié)炎的常見病原菌,<3月齡 金葡 3月齡-14歲 金葡 G-桿菌 成人 金葡（60％～70％）

44、溶血性鏈球菌（20％） G-桿菌（10％）,骨科植入物感染的常見病原菌,關節(jié)置換術后感染以葡萄球菌為主,一項2007-2013年進行研究，納入全髖置換術后感染患者398例，共分離出病原菌120株，分析骨科全髖關節(jié)置換術后感染患者的常見病原菌分布及耐藥性。,楊國棟,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2014;24(11):2652-2656.,關節(jié)置換術后感染葡萄球菌的耐藥率高,關節(jié)置換術后感染中MRSA的檢出率為54.5%，MRC

45、NS的檢出率為73.3%,一項2007-2013年進行研究，納入全髖置換術后感染患者398例，共分離出病原菌120株，分析骨科全髖關節(jié)置換術后感染患者的常見病原菌分布及耐藥性。,楊國棟,等.中華醫(yī)院感染學雜志.2014;24(11):2652-2656.,細菌性腦膜炎,細菌性腦膜炎小兒時期常見中樞神經系統(tǒng)急性感染性疾病之一。其病死率約為10％-47％，并發(fā)癥占存活者的5％-55％，而10%-30%遺留后遺癥。約有2/3的細菌性腦膜炎

46、發(fā)生在15歲以下，其中80%在5歲以下。,IDSA：美國抗感染學會 ESCMID：歐洲臨床微生物與感染性疾病學會,鄰近組織器官感染，如鼻竇炎、中耳炎、眶蜂窩織炎、乳突炎可擴散波及腦膜,致病菌主要來自鼻咽部、呼吸道（其次是皮膚粘膜破損部位、新生兒臍部及消化道等處的感染。當小兒免疫防御功能降低時，細菌即通過血腦屏障侵入腦膜。,與顱腔存在直接通道，如頭部外傷或伴有顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出等，細菌可因此直接進入蛛網膜

47、下腔引起腦膜炎。,細菌性腦膜炎病因及發(fā)病機制,,,,,,,,,,,,,,,,血行感染,直接蔓延,直接感染,病目前研究認為它主要通過以下三種途徑侵入腦膜：,2017 臨床實踐指南IDSA：醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎,顱內注射：2–5 mg腦室內注射給藥，QD,全身給藥：6–10 mg/kg，QD,2016ESCMID指南：急性細菌性腦膜炎的診斷和治療,復雜尿路感染,英國MRSA預防與治療指南,單純性尿路感染，依據體外藥敏選用口服呋喃妥因、甲

48、氧芐啶、SMX-TMP或四環(huán)素（II）；復雜性尿路感染選用糖肽類或達托霉素（II）。,粒缺患者G+菌感染的治療,粒缺伴發(fā)熱是血液科的常見患者類型,患者在≥1個療程化療后，發(fā)生與中性粒細胞缺乏有關的發(fā)熱的比例1：,Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93胡龍華,.中華醫(yī)院感染學雜志2002 年第12 卷第3 期：191-192de Naurois

49、 J, et al. Annals of Oncology 2010; 21(Supplement 5):v252–v256,在國內醫(yī)療條件下，當外周血WBC＜0.5×109/L時，感染發(fā)生率可能達到95.3%~98.1% 2造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關死亡率高達11%3,我國粒缺伴發(fā)熱患者的常見病原菌,中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期,Freifeld AG, et al. Clin Infect

50、Dis. 2011;52(4):e56-93,什么特定情況加用抗G+菌的藥物？,中華血液學雜志2012年8月第33卷第8期,,,,,V,,血液動力學不穩(wěn)定或有其它嚴重血流感染證據,X線影像學確診的肺炎,血培養(yǎng)為革蘭陽性細菌,,,,,V,,臨床疑有嚴重導管相關感染,任一部位的皮膚或軟組織感染,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植,,,已預防應用氟喹諾酮類藥物、且經驗性應用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴重黏膜炎,Lodi

51、se TP, et al.Outcomes Analysis of Delayed Antibiotic Treatment for Hospital-Acquired Staphylococcus aureus Bacteremia. CID. 2003, 36: 1418-1423.,*早期與延遲治療的節(jié)點是44.75小時,未及時使用適當?shù)目股刂委煂е螺^高的致死率及延長住院天數(shù),百分比,天數(shù),延遲的抗生素治療危害重大,膿毒癥——延

52、遲使用抗生素增加死亡率,回顧性隊列研究，收集自1989-2004年的2731例膿毒癥感染性休克患者，延遲使用抗生素與死亡率之間有強關聯(lián)，OR：1.119（每延遲1小時），95%CI：1.103-1.236,感染性休克低血壓起始至抗生素應用時間,Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the