危重病人的病情觀察及觀察后處理玄玉明概要

1、危重病人的病情觀察及觀察后處理,,一 病情觀察,危重患者病情重、復(fù)雜、變化快，若不及時發(fā)現(xiàn)病情變化，則可能延誤搶救而影響預(yù)后，甚至威脅生命。因此，護士應(yīng)重點觀察其生命體征及相關(guān)的癥狀、體征，以期盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)見病情變化，及時采取預(yù)防或應(yīng)急措施，搶救患者生命。¤1,（一）、一般情況的觀察,1.發(fā)育 發(fā)育的正常與否，通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二性征¤）之間的的關(guān)系來判斷。發(fā)育正常時年齡與體格成長狀態(tài)之

2、間的關(guān)系是平衡的。正常成人的判斷指標一般為：頭長等于身高的1／7，胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。,（一）、一般情況的觀察,發(fā)育和宗族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素均有密切關(guān)系。如在發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進，體格可異常高大為巨人癥，若在發(fā)育成熟后，則為肢端肥大癥；若垂體功能減退，則體格可異常矮小，成為侏儒癥。,（一）、一般情況的觀察,2.營養(yǎng) 營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下

3、脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷的，也可通過一定時間內(nèi)體重的變化來觀察營養(yǎng)狀況。,（一）、一般情況的觀察,（1）營養(yǎng)狀態(tài)的等級：臨床上習(xí)慣用良好、中等、不良三個等級來表示：1）良好：黏膜紅潤，皮膚光澤，彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)紅潤，肋間隙及鎖骨上窩平坦，肩胛部和股部肌肉豐滿。2）不良：皮膚黏膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，，肩胛骨和髖骨棱角突出。

4、3）中等：介于兩者之間。,（一）、一般情況的觀察,（2）常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)1）營養(yǎng)不良：主要由攝食不足或消耗增多兩大因素引起，常表現(xiàn)為消瘦即體重低于標準體重的10％.營養(yǎng)不良多見于患有慢性疾病或嚴重疾病的患者，如食管、胃腸道病變，神經(jīng)系統(tǒng)病變，以及肝、腎等內(nèi)臟病變引起的攝食或消化障礙；長期活動性結(jié)核病、惡性腫瘤、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┖湍承﹥?nèi)分泌疾病（如甲狀腺功能亢進）等。,（一）、一般情況的觀察,2）肥胖：超過標準體重20％以上

5、者為肥胖。肥胖主要由于攝食過多，攝入量超過消耗量，過剩的營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為脂肪積存在體內(nèi)所致。此外，內(nèi)分泌、家族遺傳、環(huán)境、運動和精神因素等皆對其有影響。肥胖可分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。后者多為病理性肥胖如腎上腺皮質(zhì)功能亢進。,（一）、一般情況的觀察,3.面容和表情 健康人表情自然、神態(tài)安怡，而患者由于病痛困擾可出現(xiàn)特征性病態(tài)面容與表情，常見的幾種典型面容如下：（1）急性面容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦，見于急性

6、熱病¤2。（2）慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病。3）貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊乏力，見于各種貧血患者。,（一）、一般情況的觀察,4）甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球凸出目光閃爍，興奮，煩躁，見于甲狀腺功能亢進患者。5）二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病患者。6）滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須，見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進及長期應(yīng)用腎上

7、腺皮質(zhì)激素的患者。7）病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，眼眶凹陷、鼻骨峭聳，見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。,（一）、一般情況的觀察,4.姿勢和體位 姿勢是指舉止的狀態(tài)，體位對某些疾病的診斷具有一定意義，如極度衰竭或意識喪失的患者常呈被動臥位；心力衰竭患者常采取強迫坐位，以減輕心臟負擔(dān)并改善呼吸；發(fā)紺型先天性心臟病患者往往在步行不遠或其他活動的進程中采取蹲踞體位以及緩解呼吸困難和心悸等癥狀。,（一

8、）、一般情況的觀察,5.步態(tài) 步態(tài)即行走時所表現(xiàn)的姿態(tài)。某些疾病可表現(xiàn)特征性的步態(tài)改變，如:佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等患者，走路時身體左右搖擺稱蹣跚步態(tài)（鴨步）；小腦疾患、乙醇中毒或巴比妥中毒患者走路時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準確如醉酒狀稱醉酒步態(tài)。此外，患者突然出現(xiàn)步態(tài)改變，可能是可能是病情變化的征兆之一，如高血壓患者突然出現(xiàn)跛行，則應(yīng)考慮有無發(fā)生腦血管意外、偏袒 的可能。,（一）、一般情況的觀察,6

9、.皮膚、黏膜 皮膚、黏膜的表現(xiàn)常是全身疾病表現(xiàn)的一部分，主要應(yīng)觀察其顏色、彈性、溫度、濕度以及有無皮疹、出血、水腫等情況。如：貧血患者皮膚蒼白；休克患者皮膚常蒼白濕冷；肝膽疾患患者常有鞏膜黃染；嚴重缺氧患者常表現(xiàn)為患者常出現(xiàn)皮膚、黏膜的出血點、紫癜、瘀斑等；腎臟疾患患者?？梢娙硭[；而右心衰竭患者則出現(xiàn)下肢水腫等。,（二）生命體征的觀察,生命體征的觀察包括對體溫、脈搏、呼吸和血壓的觀察。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,1.意識 意

10、識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對內(nèi)外環(huán)境的知覺狀態(tài)。凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，稱意識障礙，主要表現(xiàn)為興奮不安、思維紊亂、語言表達能力減退或失常、情感活動異常、無意識動作增加等根據(jù)意識障礙的程度一般可分為：※嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,※（1）嗜睡；最輕的意識障礙，患者持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，刺激去除后很快又入睡?！?）意識模糊

11、：意識水平輕度下降，患者對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,※（3）昏睡：接近于不省人事的意識狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后不能正確回答問題，刺激停止后即進入熟睡。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,※（4）昏迷：嚴重的意識障礙，按其程度可分為三種： 1）輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對強烈刺激（如壓迫眶上緣）可有

12、痛苦表情及躲避反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動可存在。生命體征一般無改變、可有大小便潴留或失禁。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。3）深度昏迷：意識完全喪失，對各種刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,此外，譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為意識

13、模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂，譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒（如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒）、代謝障礙（如肝性腦病）、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。有些譫妄患者可發(fā)展成為昏迷狀態(tài)。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,2.瞳孔 瞳孔變化是許多疾病病情變化的一個重要指證。觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、位置、邊緣、大小、反應(yīng)等 。正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，在自然光線下直徑為

14、2~5mm，對光反射和調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。※瞳孔直徑小于2mm稱瞳孔縮小，兩側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑大于5mm稱瞳孔擴大，單側(cè)瞳孔擴大、固定常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝、顛茄類藥物中毒等；重危癥患者瞳孔突然擴大，常是病情急劇變化的標志。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,3．心理狀態(tài) 心理狀態(tài)的觀察應(yīng)包括患者思維能力、語言和非語言行為、異常情緒、情感反應(yīng)等，如：有無記憶力減退、思維混亂、

15、反應(yīng)遲鈍，語言、行為怪異等情況，以及有無焦慮、憂郁、恐懼、絕望 等情緒狀態(tài)。,（四）常見癥狀的觀察,1.疼痛 疼痛是很常見的癥狀，它既是促使患者就醫(yī)的主要原因之一，也是一種警戒信號。因此，一旦出現(xiàn)疼痛要引起重視，并需仔細地觀察和了解疼痛的部位、發(fā)生的急緩、疼痛的性質(zhì)和程度、持續(xù)時間和伴隨癥狀、疼痛與體位及按壓的關(guān)系，既往有無類似發(fā)作、有無牽涉痛等。,（四）常見癥狀的觀察,2.咳嗽 當(dāng)呼吸道受到異物、炎癥、分泌物、化學(xué)氣體或過敏性因

16、素等刺激時，即可反射性地引起咳嗽。觀察時應(yīng)注意咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、有無時間規(guī)律、與氣候的關(guān)系、有無職業(yè)和環(huán)境的影響、有無伴隨癥狀等。如：急性咳嗽常見于呼吸器官的急性炎癥或異物吸入：經(jīng)常性咳嗽、寒冷季節(jié)及晨間加劇者見于慢性支氣管炎、支氣管擴張等；陣發(fā)性咳嗽伴有哮喘見于支氣管哮喘、心源性哮喘等；刺激性咳嗽常見于肺癌等。,（四）常見癥狀的觀察,3.咳嗽與咯血：咳嗽與咯血是支氣管、肺部疾患的常見癥狀之一。觀察痰液應(yīng)注意痰量，痰液的性質(zhì)、顏色、

17、氣味、咳痰的時間、伴隨癥狀等。觀察咯血應(yīng)分清是痰中帶血還是大口咯血、量有多少，顏色鮮紅還是暗紅，有無口腔、鼻腔、齒齦等處出血，大量咯血應(yīng)注意與嘔血相區(qū)別。,（四）常見癥狀的觀察,4.惡心與嘔吐 惡心常為嘔吐的前期表現(xiàn)，但二者未必同時發(fā)生?！饜盒摹I吐的常見原因有: （1）反射性：由于強烈刺激傳入延髓的嘔吐中樞或胃及腸管擴張而反射性地引起嘔吐。¤3此類嘔吐常有惡心等前驅(qū)癥狀、嘔吐后患者感覺輕松。（2）.中樞性：疾病或藥

18、物直接作用于嘔吐中樞而引起。此類嘔吐常無前驅(qū)癥狀、嘔吐后患者并無感覺輕松。,（四）常見癥狀的觀察,（3）條件反射性：當(dāng)看到不潔食物、嗅到厭惡氣味時引發(fā)的惡心、嘔吐。觀察惡心、嘔吐要注意發(fā)生的次數(shù)、與進食的關(guān)系、有無相關(guān)誘因和伴隨癥狀，以及嘔吐物的形狀、量、顏色、氣味等，并根據(jù)需要及時記錄和收集標本送驗。,（五） 其他方面的觀察,如排泄物的觀察，飲食、睡眠的觀察，藥療后或特殊治療后反應(yīng)的觀察等。,二 觀察后的處理,一般病情變化的處理

19、重要病情變化的處理緊急病情變化的處理心理狀態(tài)異常的處理,（一）一般病情變化的處理,護士可在職責(zé)范圍內(nèi)給予適當(dāng)處理以減輕或解除患者的痛苦，同時應(yīng)將經(jīng)過以口頭或書面的形式告知醫(yī)生，也可先告知醫(yī)生再作處理。¤4需要注意的是，護士對一般病情變化及處理都應(yīng)進行詳細記錄，并作好后續(xù)的處理效果觀察。,（二）重要病情變化的處理,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者病情惡化或有嚴重并發(fā)癥征象或先兆時，(◎4)護士應(yīng)及時告知醫(yī)生，同時繼續(xù)嚴密觀察病情，安撫患者情緒，并

20、給予積極處理，如給氧、建立靜脈通道、準備急救用品等。,（三）緊急病情變化的處理,如發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生心臟驟?；蚝粑Ｖ沟染o急病情變化時，護士應(yīng)當(dāng)機立斷采取必要的應(yīng)急措施，(◎4)同時設(shè)法通知醫(yī)生，待醫(yī)生到達后，按醫(yī)囑配合醫(yī)生進行搶救。搶救過程中的各項搶救措施及病情變化，均應(yīng)詳細記錄，以便進一步觀察病情和分析判斷搶救治療后的效果。,（四）心理狀態(tài)異常的處理,護士應(yīng)嚴密、細致地觀察患者的心理狀態(tài)，工作中要以熱情誠懇的態(tài)度關(guān)心、體貼患者，建立良

21、好的護患關(guān)系，使患者有話愿意向護士傾述，這樣才能及時、準確地掌握患者的心理狀態(tài)。,（四）心理狀態(tài)異常的處理,對于心理狀態(tài)有異常表現(xiàn)的患者，護士要采取措施積極干預(yù)。對于一般性的心理狀態(tài)異常，如新入院患者因環(huán)境、人員的陌生而產(chǎn)生的焦慮心理，術(shù)前患者因擔(dān)心手術(shù)而產(chǎn)生的恐懼心理，護士都應(yīng)給予針對性的心理疏導(dǎo)，安撫患者情緒；對于一些特殊的心理異常狀態(tài)，如惡性腫瘤患者有輕生欲望的表現(xiàn)，護士應(yīng)及時給予疏導(dǎo)，并嚴密觀察患者的言行，認真做好交班，必要時請