呼吸系統(tǒng)疾病及麻醉薛張剛

1、呼吸系統(tǒng)疾病患者術(shù)前評(píng)估及處理,上海市中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,術(shù)前呼吸功能評(píng)估的意義,術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響預(yù)后的重要原因之一對(duì)術(shù)前患有呼吸系統(tǒng)疾病行胸部或上腹部手術(shù)的患者應(yīng)正確評(píng)價(jià)呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善。,PPCs的病理生理機(jī)制,肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對(duì)呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護(hù)機(jī)制削弱,影響術(shù)后肺功能的因素,影響術(shù)后肺功能的患者因素,內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時(shí)間內(nèi)改善

2、年齡、性別、肥胖和已經(jīng)存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)外源性因素：可在短時(shí)間內(nèi)糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病,術(shù)前已經(jīng)存在的病理生理狀態(tài),限制性通氣功能障礙restrictive ventilatory defects, RVDs阻塞性通氣功能障礙obstructive ventilatory defects, OVDs,限制性通氣功能障礙,內(nèi)源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚肺泡膜蛋白沉積和肺纖維化等外源性：有效肺泡容積下降

3、脊柱或胸廓畸形,阻塞性通氣功能障礙,占呼吸系統(tǒng)疾病患者的大多數(shù)以肺泡萎陷障礙為特征主要病理生理改變：氣流速度減慢，阻滯氣體流通，致通氣/血流比例失調(diào),阻塞性通氣功能障礙,慢阻肺（COPD）：小氣道的炎癥，局部水腫，痰液增多且排出障礙肺氣腫：肺泡膜彈性喪失，結(jié)構(gòu)破壞，發(fā)生小氣道提前閉合哮喘：為發(fā)作性，以增強(qiáng)的細(xì)支氣管哮鳴音為特征,影響術(shù)后肺功能的手術(shù)因素,手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠(yuǎn)端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手

4、術(shù)和剖胸手術(shù)。其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時(shí)間。,影響術(shù)后肺功能的麻醉因素,局部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對(duì)PPCs的發(fā)生均有影響,椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸功能的影響,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險(xiǎn)性，但較脊麻安全，可控性更強(qiáng)如發(fā)生全脊麻影響巨大。,如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時(shí)抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞

5、對(duì)肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無(wú)優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道,椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸功能的影響,椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸功能的影響,對(duì)一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少因呼吸功能不全導(dǎo)致的氣管插管及因此引起的感染發(fā)生率腹主動(dòng)脈手術(shù)和下肢血管手術(shù)，倘若術(shù)后無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛，則聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉對(duì)PPCs的發(fā)生與全麻無(wú)明顯差別,全身麻醉對(duì)呼吸功能的影響,使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FV

6、C）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調(diào)，增加肺泡–動(dòng)脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣,全身麻醉的影響,其它因素術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導(dǎo)殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動(dòng)脈體的煙堿及毒蕈堿位點(diǎn)，降低低氧對(duì)呼吸中樞的刺激,全身麻醉對(duì)呼吸功能的影響,PPCs的定義,至今尚未統(tǒng)一術(shù)后SaO2 50 mmHg伴有喘鳴或喉痙攣或其他需

7、要人工維持氣道通暢的情況。,潛在的可以增加PPCs的因素,各因素對(duì)PPCs發(fā)生率的影響,上腹部手術(shù)PPCs的發(fā)生率增加1倍長(zhǎng)期吸煙及COPD患者增加2倍膈肌周圍手術(shù)與PPCs的發(fā)生密切相關(guān)，多伴有麻醉和手術(shù)導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙,常見(jiàn)的PPCs,感染：肺炎、支氣管炎由于 FRC及TLC的下降，肺內(nèi)分流增加，肺泡–動(dòng)脈氧分壓差增大病人為代償胸廓順應(yīng)性下降采用淺快呼吸方式，而易導(dǎo)致呼吸肌疲勞、局部肺不張和小氣道萎陷，影響咳嗽排痰

8、吸入咽喉部分泌物和胃腸內(nèi)容物,常見(jiàn)的PPCs,肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管,這些并發(fā)癥不一定與患者術(shù)前的肺功能有直接的聯(lián)系,術(shù)前肺功能評(píng)估的目的,判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質(zhì)判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術(shù)與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計(jì)劃,術(shù)前肺功能評(píng)估方法的要求,臨床對(duì)呼吸功能評(píng)估方法的要求簡(jiǎn)便客觀便于醫(yī)患雙方共同掌握能夠預(yù)示結(jié)局,肺功能評(píng)

9、估步驟,病史與體檢 –—占明確主導(dǎo)地位ASA 1 ~ 2級(jí)患者，如果活動(dòng)耐量好，則無(wú)必要進(jìn)行心肺功能篩選試驗(yàn)胸部平片呼吸功能檢查,病史與體檢,病史現(xiàn)病史既往史：住院、手術(shù)、用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況體檢可較早發(fā)現(xiàn)異常體征，與病史相結(jié)合可對(duì)患者呼吸功能有初步了解，指導(dǎo)進(jìn)一步檢查。,X線胸部平片和CT檢查,最常用的肺部檢查手段之一在胸片出現(xiàn)異常表現(xiàn)之前已有明顯的癥狀和體征，對(duì)治療方案影響不大對(duì)肺部、心血管疾病、惡性腫瘤

10、患者、吸煙史超過(guò)20年、有治療史者作為常規(guī),呼吸功能可被分為三個(gè)相互聯(lián)系而又相互獨(dú)立的部分,,呼吸動(dòng)力學(xué),術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證,年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史,Tisi GM, et al. Am Rev Resp Dis. 1968; 119: 293 - 312,肺量計(jì)（spirometry）測(cè)定參數(shù),利用肺量計(jì)可以測(cè)定用力肺活量,用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒

11、率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）流速-容量環(huán)（FVL）分鐘最大通氣量（MVV）,用力肺活量測(cè)定的原理,靜態(tài)肺功能的呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù),有許多呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)與PPCS相關(guān) FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高校正后得出,用力肺活量（FVC）及時(shí)間肺活量（FEV1）,對(duì)開(kāi)胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FV

12、C及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對(duì)上腹部手術(shù)其價(jià)值不如年齡、體重、切口位置、手術(shù)時(shí)間等因素,分鐘最大通氣量（MVV）,MVV小于預(yù)測(cè)值的50%，PPCs的發(fā)生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營(yíng)養(yǎng)狀況等綜合因素的反映，對(duì)肺葉或全肺切除術(shù)的預(yù)測(cè)比FVC和FEV1/FVC更敏感。,預(yù)測(cè)開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%（PPO-FEV1%），計(jì)算公式如下：PPO-FEV1% = 術(shù)前F

13、EV1%?（1 - 切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）,Celli BR. Med Clinics of N America. 1993; 77: 309 - 325,估計(jì)功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段,目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為,FEV1% ? 50%，PPO-FEV1% ? 40%PaCO2 ? 50mmHg,Holden等的研究表明（肺

14、葉切除術(shù)）FEV1 ? 1.60 L或FEV1% ? 45%和PPO - FEV1% ? 40%的患者術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高PPO - FEV1% > 40%的患者術(shù)后沒(méi)有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重PPCS只見(jiàn)于PPO - FEV1% < 40%的患者,Nakahara等發(fā)現(xiàn)PPO - FEV1%＞40%，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥少，嚴(yán)重的并發(fā)癥多見(jiàn)于PPO - FEV1%＜40%PPO - FEV1% <

15、; 30%的患者術(shù)后100%需要機(jī)械通氣支持PPO - FEV1% = 30% ~ 40%應(yīng)作為預(yù)計(jì)肺切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的界值,Kearny等證實(shí) 只有PPO - FEV1%才具有唯一的預(yù)示肺葉切除術(shù)后PPCs價(jià)值,Kearney DJ. Chest, 1994;105:753-759.,肺實(shí)質(zhì)功能,動(dòng)脈血?dú)夥治?可部分反映靜態(tài)下的肺功能，PaO2可作為提示PPCs的一個(gè)指標(biāo)，其變化基本與FRC及FVC相平行，對(duì)術(shù)中擬行單

16、肺通氣的患者，如術(shù)前PaO2下降，一般手術(shù)側(cè)肺需行CPAP或健側(cè)肺行PEEP，或兩者并用。,動(dòng)脈血?dú)夥治?PaCO2 > 45mmHg的患者術(shù)后死亡率升高若手術(shù)將解除PaCO2升高的原因，則PaCO2不能成為預(yù)測(cè)PPCs的指標(biāo)總之動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)開(kāi)胸手術(shù)或肺葉切除術(shù)患者可提供較有價(jià)值的肺功能評(píng)估,血?dú)夥治鲆酝裀aO245 mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進(jìn)行肺癌切除甚至肺減容術(shù)的報(bào)道,一氧化碳彌散率

17、DLCO目的：確定氣體彌散通過(guò)肺泡-毛細(xì)血管膜的速率衡量氣體交換量的最有效指標(biāo)與肺泡-毛細(xì)血管膜的總有效面積相關(guān) 無(wú)創(chuàng)，測(cè)試簡(jiǎn)單，多數(shù)肺功能室用0.3%CO和10%氦的混合氣體吸入,DLCO是有效的預(yù)計(jì)肺切除術(shù)后并發(fā)癥的指標(biāo)校正后的DLCO值亦可用來(lái)計(jì)算肺切除術(shù)后的預(yù)計(jì)值，計(jì)算方法同ppoFEV1%ppoDLCO < 40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)測(cè)效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨(dú)立的,Fer

18、guson MK, et al. J Thor Cardiovasc Surg 1995. 109: 275 - 283,圖示ppo-FEV1%和ppo-Dlco對(duì)術(shù)后預(yù)計(jì)死亡率的影響。垂直縱坐標(biāo)為預(yù)計(jì)死亡率,肺功能評(píng)估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評(píng)估,呼吸動(dòng)力學(xué)和肺實(shí)質(zhì)功能的評(píng)估只反映了肺組織對(duì)氧供的影響術(shù)前肺功能的評(píng)估目的在于了解機(jī)體是否有足夠的氧供儲(chǔ)備，來(lái)應(yīng)付手術(shù)創(chuàng)傷造成的氧需求增加和最大氧供水平下降這一矛盾。慢性

19、呼吸功能不全患者單靠呼吸動(dòng)力學(xué)和肺實(shí)質(zhì)功能檢查無(wú)法了解患者的氧供儲(chǔ)備,,患者的氧供儲(chǔ)備需要通過(guò)心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)定,在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)條件下，讓患者在可控外載負(fù)荷下運(yùn)動(dòng)檢測(cè)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、分鐘通氣量（VE）等以患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大氧耗量VO2max及無(wú)氧閾（AT）表示患者的活動(dòng)耐量，以評(píng)估患者的心肺儲(chǔ)備功能,心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),,當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)達(dá)到極限時(shí)，其氧耗量VO2不再隨功率的上升而發(fā)生改變，此時(shí)的V

20、O2稱為VO2max臨床上考慮到安全因素，只讓患者作亞極量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)終止時(shí)的VO2稱VO2peak VO2peak< VO2max,無(wú)氧閾（AT）是指出現(xiàn)由無(wú)氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的時(shí)刻，通常以此時(shí)的作功水平或氧耗量表示 無(wú)氧閾（AT）的確認(rèn)現(xiàn)已由電腦完成 （V-slope法）,無(wú)氧閾的界定,乳酸法通氣法——目前通用的方法近紅外線法,最大氧耗量（VO2max）是預(yù)測(cè)肺切除術(shù)后結(jié)局的最有效指標(biāo),Walsh等

21、發(fā)現(xiàn)：高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥Ann Thorac Surg 1994；58：704,,ppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對(duì)禁忌Bollinger等 的研究表明： ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術(shù)后100%死亡,目前共識(shí),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)判定開(kāi)胸手術(shù)指征的界值（來(lái)自于臨

22、床流行病學(xué)資料）VO2max＞20 ml/kg/min 均可耐受開(kāi)胸手術(shù)VO2max＜10 ml/kg/min 開(kāi)胸手術(shù)的絕對(duì)禁忌證VO2max 11 ~ 15 ml/kg/min，則手術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加,Older等研究AT與老年患者開(kāi)胸手術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)系 Chest, 1999; 116:

23、 355,心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證,近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死（除非病情穩(wěn)定，同時(shí)不伴有心絞痛）不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器,心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證,急性充血性心衰嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄可疑或已有主動(dòng)脈夾層分離活動(dòng)性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺

24、循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制,尋找替代運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的簡(jiǎn)易方法,,6－分鐘登樓試驗(yàn),能登四個(gè)以上樓面，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低（患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停頓，通常定義一層為20階梯，每階梯高6英寸）登樓不足兩層則被認(rèn)為是一個(gè)高危因素,6-分鐘步行試驗(yàn),與VO2max極好的相關(guān)性 步行距離<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運(yùn)動(dòng)過(guò)程中SpO2下降密切相關(guān),,Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步

25、行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術(shù)的界限其預(yù)測(cè)肺手術(shù)后長(zhǎng)期生存（大于90天）的敏感度達(dá)100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)85-91%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)80-100%,Olsen等的試驗(yàn)得出最大氧耗量（VO2max）與所能攀樓階梯數(shù)的計(jì)算公式：VO2max = 5.8×體重（Kg）+ 151 + 10.1×功率（W）；功率（W） = 階梯高度（M）×攀樓速度（階梯數(shù)/分鐘）×體重（Kg）×

26、;0.1635登樓過(guò)程中是非勻速的，操作性？,簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)用與局限,簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)界值范圍大，操作規(guī)范困難，尚無(wú)法替代標(biāo)準(zhǔn)心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為決定性的檢查方法。Brunelli提出應(yīng)該將攀樓試驗(yàn)作為先于靜態(tài)肺功能檢查的手段，凡一次登高＞14m以上的患者無(wú)需進(jìn)行其他心肺功能檢查即可進(jìn)行手術(shù)。攀樓高度＜14m，尤其是攀樓高度＜12m，應(yīng)對(duì)患者的氧供系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。,非常規(guī)的肺功能檢查,,通氣-灌注閃爍照相技術(shù),評(píng)估所切肺組織功能狀

27、況的檢查是肺通氣-灌注掃描如果所切肺組織無(wú)功能或功能較小，那么相應(yīng)術(shù)后肺功能所受影響就較小對(duì)于準(zhǔn)備行全肺切除或PPO-FEV1<40%的患者十分有用,病變肺與余肺質(zhì)地相仿,病變肺較余肺質(zhì)地好,病變肺無(wú)功能,病變肺V/Q嚴(yán)重失調(diào),病例,黃××，男 68 歲反復(fù)咳嗽咳痰，痰中帶血CT提示右上肺MT平素有慢支、肺氣腫病史活動(dòng)量可，登5樓無(wú)氣促,肺功能檢查結(jié)果,根據(jù)肺功能報(bào)告可以獲得的結(jié)論,輕度阻塞性通氣障

28、礙右上肺根治術(shù)可以勝任,呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)描記圖,流速 - 容量環(huán)壓力 - 容量環(huán)壓力 - 流速環(huán)了解氣道梗阻、呼氣道異常改變,其它檢查,單側(cè)肺功能可預(yù)測(cè)肺葉切除范圍。肺動(dòng)脈導(dǎo)管阻斷擬切除肺葉的肺動(dòng)脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動(dòng)脈壓不高于35mmHg。,男性和女性，年齡<40歲,男性和女性，年齡>40歲,肺功能評(píng)價(jià),吸入支氣管擴(kuò)張藥后評(píng)分,

29、吸入支氣管擴(kuò)張藥的效果評(píng)價(jià),術(shù)后中度發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo),FVC 預(yù)計(jì)值的50%DLco <預(yù)計(jì)值的50%FEV1/FVC <預(yù)計(jì)值的70%MVV <預(yù)計(jì)值的50% 或50L/min,術(shù)后高度發(fā)生PPCs危險(xiǎn)的指標(biāo),FVC < 15 ml/kgFEV1 < 1 LFEV1

30、/FVC < 35%FEF25%–75% < 1.4 L/sec,我院相關(guān)的研究工作,,,病例篩選患有肺癌的COPD患者靜態(tài)肺功能檢查，F(xiàn)EV1 ＜50%預(yù)計(jì)值， FEV1/FVC ＜60 %無(wú)心臟器質(zhì)性病變內(nèi)外科會(huì)診結(jié)果提示手術(shù)指征強(qiáng)烈，但對(duì)患者能否耐受手術(shù)無(wú)明確意見(jiàn),,VO2peak>10ml/kg/min,VO2peak<10ml/kg/min,內(nèi)科治療,,病變肺V/Q失調(diào)，剩余肺V/Q

31、正常,病變肺V/Q情況優(yōu)于剩余肺,1－2周的術(shù)前準(zhǔn)備,,手術(shù),ICU,經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和積極治療看是否出現(xiàn)圍術(shù)期死亡，以驗(yàn)證CPX在用于此類患者手術(shù)指征判定的可行性,,,,,,,,,,,,,,技術(shù)路線,材料與方法,心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)實(shí)施方案,設(shè)備采用JAEGER TONNIES功率車，由肺功能檢測(cè)室協(xié)同完成蹬車方案。即：零負(fù)荷蹬車3分鐘，而后加載起始負(fù)荷，之后每?jī)煞昼娂虞d一個(gè)負(fù)荷增量。起始負(fù)荷和負(fù)荷增量為15瓦。整個(gè)蹬車過(guò)程中要求患者維持車

32、速在50 ~ 60r/min,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止標(biāo)準(zhǔn),不能維持當(dāng)時(shí)之蹬車速度；HR達(dá)到213 – 年齡；ECG顯示ST段水平下壓?2mm；SpO2＜85%；NBP提示收縮壓＞180mmHg；患者主訴頭暈，疲乏或不能很好的維持姿勢(shì)及其他不良主訴測(cè)試者應(yīng)鼓勵(lì)患者達(dá)到亞極量運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的監(jiān)測(cè),每次呼吸的氧耗量VO2和二氧化碳產(chǎn)生量VCO2分鐘通氣量(VE)ECG， SpO2， NBP運(yùn)動(dòng)前后血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈血乳酸濃度測(cè)定,運(yùn)動(dòng)

33、試驗(yàn)結(jié)果的判定,VO2peak＜10 ml/kg/min手術(shù)絕對(duì)禁忌VO2peak＞10 ml/kg/min的患者則進(jìn)一步根據(jù)患者的肺通氣灌注掃描圖結(jié)果判定手術(shù)指征僅病變肺存在通氣/血流失調(diào)，則考慮可以手術(shù)，病變肺通氣/血流比優(yōu)于殘余肺，則認(rèn)為手術(shù)禁忌,術(shù)前準(zhǔn)備,預(yù)防和控制支氣管痙攣手術(shù)前一周給予開(kāi)始霧化吸入：鯊丁胺醇（兒茶酚胺β2受體激動(dòng)劑），異丙托品（乙酰膽堿M受體阻斷劑），倍氯米松（糖皮質(zhì)激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑

34、制劑）和安可來(lái)（半胱胺酰類白三烯受體拮抗劑）,持續(xù)低流量氧療術(shù)前體能準(zhǔn)備：鼓勵(lì)患者每日登樓4層以上，并以癥狀自限采用激勵(lì)型肺量?jī)x（Incentive Spirometer）訓(xùn)練深慢呼吸適應(yīng)性無(wú)創(chuàng)正壓面罩通氣：術(shù)前3天，讓患者在ICU進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓面罩通氣訓(xùn)練，通氣模式采用壓力支持模式（PSV）每天1－2小時(shí),如期間患者出現(xiàn)呼吸系感染則應(yīng)延期手術(shù)，直至感染得到有效控制（體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，X線胸部平片提示沒(méi)有進(jìn)一步的炎

35、性改變，舊的病灶已開(kāi)始吸收，活動(dòng)量恢復(fù)）,手術(shù)均采用連硬復(fù)合全麻，硬膜外穿刺點(diǎn)選擇T6-7或T5-6。術(shù)中間斷給予0.375%布比卡因維持麻醉。全麻誘導(dǎo)采用芬太尼＋丙泊酚＋琥珀酰膽堿方案全麻維持采用異氟醚吸入＋維庫(kù)溴銨方案根據(jù)手術(shù)需要采用雙腔管（Robertshaw）或單腔管維持氣道術(shù)后均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛,術(shù)后處理,氧療定期的氣道濕化，采用糜蛋白酶＋沐舒坦＋地塞米松 霧化吸入4次/日氣道解痙治療：必可酮（糖皮質(zhì)激素）、鯊丁

36、胺醇（β2受體激動(dòng)劑）、異丙托品（M受體阻斷劑），定期及按需噴霧吸入鼓勵(lì)患者取坐位，用激勵(lì)型肺量?jī)x作深呼吸運(yùn)動(dòng)及定期自主咳嗽NPPV通氣支持：人工氣道采用無(wú)創(chuàng)加壓面罩（中山醫(yī)院科技開(kāi)發(fā)公司研制）或鼻罩,使用NPPV的指征,RR＞30 bpm，或出現(xiàn)明顯的輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)及反常呼吸PaCO2＞55 mmHg常規(guī)吸氧方法SpO2＜90％明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,NPPV只作間斷性使用，一般上下午各機(jī)械通氣2－3小時(shí)，夜間睡眠前支持4小時(shí)

37、，或者根據(jù)患者的癥狀決定使用時(shí)間或頻次,通氣模式采用PSV（15－18 cmH2O）＋PEEP（5 ~ 8 cmH2O）,停機(jī)標(biāo)準(zhǔn),脫機(jī)后呼吸平穩(wěn)，RR＜25 bpm，沒(méi)有出汗或輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)等竭力通氣的表現(xiàn)沒(méi)有明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂常規(guī)吸氧方法，SpO2＞90%, PaCO2＜55 mmHg，維持24小時(shí)以上,術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）的界定,因嚴(yán)重的低氧血癥或CO2潴留，需要機(jī)械通氣的時(shí)間＞3天 嚴(yán)重的肺部感染ARDS

38、分泌物引流不暢造成肺葉不張或窒息,統(tǒng)計(jì)分析,所有計(jì)量資料均采用 表示；運(yùn)動(dòng)前后的生命體征變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不同人群的靜態(tài)肺功能資料和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果采用隨機(jī)分組方差分析。列出PPCs和NPPCs患者的中有顯著差異的項(xiàng)目，與PPCs的發(fā)生作Logistic回歸。計(jì)數(shù)資料采用卡方或精確四格表統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS11.0版本,結(jié) 果,患者的一般資料,20名COPD的肺癌患者參與了本次臨床研究其靜態(tài)肺功

39、能報(bào)告均提示中重度阻塞性通氣功能障礙結(jié)合病史，符合II期COPD診斷 其中對(duì)19名患者實(shí)施了外科手術(shù)治療,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果,20名患者均進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)其中18例因患者主訴體力不支和不能維持功率車的速度而終止試驗(yàn)2例HR達(dá)到的亞極量運(yùn)動(dòng)水平自動(dòng)終止無(wú)一例因?yàn)椴涣夹难芊磻?yīng)(ST水平下移＞2mm，SBP＞180mmHg，嚴(yán)重的心律失常)而終止試驗(yàn),19患者結(jié)束CPX時(shí)，VCO2peak/VO2 peak ＞1，且運(yùn)動(dòng)后動(dòng)脈

40、血乳酸濃度為2.4±0.7mmol/L ，表明患者的結(jié)束運(yùn)動(dòng)前達(dá)到了無(wú)氧閾1名患者在VCO2peak/VO2 peak ＜1即終止運(yùn)動(dòng)，且僅在第一個(gè)功率負(fù)荷后就停止運(yùn)動(dòng)：VO2peak=8.4ml/kg/min＜10ml/kg/min，與內(nèi)外科醫(yī)生共同商定對(duì)該患者進(jìn)行內(nèi)科治療,術(shù)中情況與ICU處理,手術(shù)平均歷時(shí)2.8±1.1小時(shí)，誘導(dǎo)期有2例患者出現(xiàn)支氣管痙攣，采用糖皮質(zhì)激素靜注，氣道解痙藥吸入和加大吸入性麻醉藥等

41、綜合對(duì)癥治療措施后40分鐘后支氣管痙攣得以徹底緩解,手術(shù)過(guò)程中，采用單肺通氣時(shí)的氣道峰壓和PaCO2均有明顯上升，經(jīng)過(guò)調(diào)整呼吸頻率，吸呼時(shí)間比，及間斷手控呼吸，上述參數(shù)均可控制在臨床可接受的范圍，（Pawpeak＜40mmHg，PaCO2＜55mmHg）,手術(shù)結(jié)束后均在蘇醒室蘇醒（PACU），當(dāng)患者意識(shí)和肌力完全恢復(fù)后，保留自主呼吸，吸氧3L/min，SpO2維持在95％以上，PaCO2＜50mmHg，即考慮拔管。所有患者均在PACU順

42、利完成拔管，平均蘇醒時(shí)間為37.4±18.7min。拔管時(shí)PaCO2 為45.4±4.3mmHg，拔管后送入外科監(jiān)護(hù)室(SICU),12名患者出現(xiàn)陣發(fā)性支氣管痙攣，通過(guò)常規(guī)的氣道解痙治療得以恢復(fù)3人在術(shù)后3－4天出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，患者無(wú)不適主訴，給予靜注西地蘭和心律平治療，兩天后自行轉(zhuǎn)律8名患者進(jìn)行了NPPV機(jī)械通氣治療3人出現(xiàn)了PPCs（因?yàn)轭B固的CO2潴留，實(shí)施5－7天的機(jī)械輔助通氣），其中兩人因分泌物排除困

43、難，分別于術(shù)后第3，4天行纖維支氣管鏡吸痰?；颊咂骄v留ICU的時(shí)間為5.3±2.7天（2-14天）所有患者均痊愈出院，近期死亡率為零,靜態(tài)肺功能參數(shù)與PPCs的關(guān)系,PPCs組患者的FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)EV1/FVC，MMV%，DLCO%的均值小于NPPCs組患者。但僅FEV1在統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩組有顯著差異,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果與PPCs的關(guān)系,PPCs組患者的VO2AT/BW小于NPPCs組，并在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義運(yùn)動(dòng)前后，S

44、pO2都有顯著下降，但組間比較無(wú)顯著差異 運(yùn)動(dòng)前后的PaCO2 無(wú)顯著變化，組間無(wú)顯著差異,將FEV1>900ml和VO2AT/BW>10ml/kg/min與術(shù)后PPCs的發(fā)生與否進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,logistic回歸分析結(jié)果,討論,從本組臨床研究靜態(tài)肺功能資料看，如果按照國(guó)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，本組中的多數(shù)病例不適宜手術(shù)治療,比較公認(rèn)的保證術(shù)后存活的靜態(tài)肺功能標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前FEV1＞50%預(yù)計(jì)值肺葉切除后ppoFEV

45、1＞40%預(yù)計(jì)值PaCO2＜50mmHg按照現(xiàn)有的臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選病人，可能使相當(dāng)一部分手術(shù)指征強(qiáng)烈，尚具備手術(shù)條件的患者失去最佳治療機(jī)會(huì),但按照國(guó)外運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的判定手術(shù)指征的標(biāo)準(zhǔn)，19例VO2peak>10ml/ min / kg均進(jìn)行了手術(shù)治療，在精心的術(shù)前準(zhǔn)備和積極的術(shù)后管理下，均順利渡過(guò)圍術(shù)期，無(wú)一例死亡表明VO2peak>10ml/ kg / min在判定中重度COPD患者的手術(shù)條件上具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義,本臨床研

46、究的結(jié)果，PPCs的發(fā)生率為15.8％，但統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果并沒(méi)有找到靜態(tài)肺功能指標(biāo)與術(shù)后PPCs的獨(dú)立關(guān)系 原因分析：心肺功能最終涉及的是氧供的問(wèn)題，而從靜態(tài)肺功能的指標(biāo)上看很難看出他們之間的直接聯(lián)系，而且靜態(tài)肺功能檢測(cè)忽略了心臟在氧供中的代償因素,心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)直接反應(yīng)了機(jī)體氧供儲(chǔ)備能力，兼顧心肺功能，尤其是試驗(yàn)中的參數(shù)無(wú)氧閾(AT)，它是界定機(jī)體是否發(fā)生系統(tǒng)性缺氧的標(biāo)志AT在達(dá)到亞極量運(yùn)動(dòng)之前就出現(xiàn)，因而VO2AT受患者的主觀因素影

47、響小，客觀性好，有較強(qiáng)的可比性,本臨床研究發(fā)現(xiàn) VO2AT/BW<10ml/kg/min可以作為中重度COPD患者出現(xiàn)開(kāi)胸手術(shù)后PPCs的獨(dú)立預(yù)示因素這與該指標(biāo)的客觀性和可比性相關(guān),,靜態(tài)肺功能的結(jié)果如FEV1低下或峰值氣流速度降低只能說(shuō)明肺部并發(fā)癥的易感因素直接誘因?,VO2-WR曲線擬合,以蹬車功率WR（Watt)為X軸，VO2/BW(ml/kg/min)為Y軸，描記健康成年人，PPCs，NPPCs患者的VO2-WR散點(diǎn)圖

48、觀察散點(diǎn)圖的形態(tài)，確定曲線類型，以SAS編程擬合VO2-WR曲線,健康成年人VO2-WR的曲線方程為NPPCs 組患者VO2 -WR的曲線方程為PPCs組患者的VO2-WR的曲線方程為,,,,,COPD患者VO2-WR的曲線在蹬車功率40W范圍內(nèi)，較健康成年人出現(xiàn)了明顯的左移，且PPCs組的左移傾向高于NPPCs組,,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)本質(zhì)是通過(guò)加載運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（蹬車功率）來(lái)模擬術(shù)后的各種應(yīng)激狀態(tài)COPD患者在應(yīng)對(duì)相同的手術(shù)創(chuàng)傷所付出

49、的氧耗要高于正常人,,開(kāi)胸手術(shù)后7天內(nèi)患者的活動(dòng)耐量顯著降低：VO2max下降15%VO2AT下降20％,,根據(jù)上述情況初步計(jì)算PPCs組患者在術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激條件下容易出現(xiàn)高于無(wú)氧閾的代謝狀態(tài)即現(xiàn)系統(tǒng)性缺氧PPCs組患者術(shù)后無(wú)氧閾7.9ml/kg/minPPCs組患者術(shù)后氧耗量范圍4.37－8.56ml/kg/min,,推測(cè)系統(tǒng)性氧供需失衡是誘發(fā)PPCs的直接因素,,氧供需失衡對(duì)免疫的影響？急性的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)造成免疫過(guò)度消耗