如何評(píng)價(jià)選擇抗菌藥物gsk

1、提 綱,評(píng)價(jià)抗菌藥物的要素；藥物舉例；我們?nèi)绾芜x擇？,評(píng)價(jià)抗菌藥物的要素,抗菌譜（“指標(biāo)”細(xì)菌）： G+（鏈球菌，MSS；MRS, 腸球菌） G-（腸桿菌科；假單胞菌屬，不動(dòng)桿菌） 厭氧菌（脆弱擬桿菌） 其他（衣原體，支原體、軍團(tuán)菌，結(jié)核分支桿菌，肺孢菌） 同類品種抗菌譜亦有差異，各有其不同適應(yīng)證藥物動(dòng)力學(xué)： 吸收，分布（尤其CSF， 骨骼，前列腺）

2、 代謝，排泄途徑（肝、腎），半衰期PK/PD類型： 時(shí)間依賴性：β內(nèi)酰胺類，一天多次給藥；濃度依賴性：氨基糖苷類、FQ，一天一次給藥；,評(píng)價(jià)抗菌藥物的要素,主要不良反應(yīng)；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：許多抗菌藥物價(jià)格昂貴；藥物性價(jià)比、醫(yī)保等制度要求；給藥是否方便？適應(yīng)證： 說(shuō)明書(shū)批準(zhǔn)適應(yīng)證未必是合適選擇，有歷史與商業(yè)因素；各類感染的指南的推薦更為合理、權(quán)威；,藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證的產(chǎn)生,,理論推導(dǎo)：⑴ 抗菌藥物對(duì)適應(yīng)證所列病原體，

3、或?qū)δ巢?位感染主要病原菌有良好抗菌活性（病原 菌未明進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)）；⑵ 抗菌藥物在該部位可達(dá)到有效治療濃度；,隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)： ⑴ 藥廠發(fā)起(新藥上市，增加適應(yīng))； ⑵ 與當(dāng)時(shí)治療所列適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)治療藥 物或同類藥物比較，驗(yàn)證其療效和安全 性不遜于后者；,,藥政管理部門(mén)批準(zhǔn),藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證的局限,藥廠主導(dǎo)，立場(chǎng)、時(shí)間、比較對(duì)象局限性：制藥商為盡可能增大藥物適用范圍（傾向使用涵蓋范圍廣的感染分

4、類術(shù)語(yǔ)）；一些藥物上市時(shí)間長(zhǎng)，某些適應(yīng)證病原體構(gòu)成與耐藥性已有重大變遷，或有更為有效、安全、方便、價(jià)廉的藥物上市，但廠商不會(huì)主動(dòng)刪去該適應(yīng)證； 另一方面，為節(jié)約臨床試驗(yàn)費(fèi)用和時(shí)間，制藥商趨于選擇常見(jiàn)、療程短、治愈率高的感染作為適應(yīng)證完成臨床試驗(yàn)（療程長(zhǎng)、少見(jiàn)或難治感染無(wú)藥可用？）；較少考慮延緩耐藥、保留后備藥物；,完全按照藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證給藥弊端,不合理應(yīng)用抗菌藥（無(wú)效用藥、過(guò)度用藥）；也可能造成遇到某些少見(jiàn)感染無(wú)藥可用；或失

5、去更佳選擇的可能；,權(quán)威指南的意義,由多學(xué)科專家基于循證醫(yī)學(xué)原則共同制定；充分考慮：病原體構(gòu)成與耐藥性變遷；各類抗菌藥物藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和安全性差異；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)；減緩耐藥上升趨勢(shì)、保留后備藥物；經(jīng)常更新；彌補(bǔ)藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證的時(shí)間、立場(chǎng)、比較對(duì)象局限性；,權(quán)威指南推薦與藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證差別,增加適應(yīng)證：IDSA指南推薦利奈唑胺治療骨髓炎、中樞感染；在各類感染指南中對(duì)不同藥物有更細(xì)致比較和定位，淘汰了許多藥物；按照說(shuō)明書(shū)

6、選擇適應(yīng)證未必正確；按權(quán)威指南比根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)用藥更為合理！不應(yīng)將所有超官方說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證的應(yīng)用視為違規(guī)非法：有理論依據(jù)（抗菌譜、組織濃度）；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；臨床必要性；權(quán)威指南推薦；,評(píng)價(jià)抗菌藥物,比較抗菌藥物應(yīng)以安全、有效、經(jīng)濟(jì)為標(biāo)準(zhǔn)（抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、安全性、價(jià)格）？先來(lái)原則：后來(lái)者必須有明顯優(yōu)勢(shì)；忌唯新唯貴：“新藥”不等于好藥；貴藥也不等于好藥；國(guó)內(nèi)偽新藥、質(zhì)次價(jià)高藥極多；忌以用老藥為榮：罔顧細(xì)菌耐藥性上

7、升、安全性要求提高、更優(yōu)品種誕生等實(shí)際情況；把用老藥當(dāng)成一種信仰，一概用老藥；,藥物的新老交替,交替的必要性：耐藥性的推動(dòng)，如葡萄球菌治療藥物由青霉素G→苯唑西林→萬(wàn)古霉素；抗菌譜更廣、活性更強(qiáng)藥物出現(xiàn)；更優(yōu)藥動(dòng)學(xué)特性（生物利用度、組織濃度等）；給藥更為方便；更好安全性；交替的結(jié)果：常用類別：β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類；氨基糖苷類門(mén)急診少用，作為二線藥物或用于聯(lián)合用藥；磺胺類藥物適應(yīng)證縮窄；四環(huán)素、氯霉素鮮

8、有使用；同類藥物中的替換也多見(jiàn)，如紅霉素與阿奇霉素，頭孢噻吩與頭孢唑林，氧氟沙星與左氧氟沙星；,提 綱,評(píng)價(jià)抗菌藥物的要素；藥物舉例；我們?nèi)绾芜x擇？,舉例說(shuō)明的目的,同類藥物的差異；藥物的新老交替；偽新藥與垃圾藥；,例一：第三代頭孢菌素,第三代頭孢菌素：抗菌活性,第三代頭孢菌素：藥動(dòng)學(xué),分布：頭孢哌酮在CNS濃度低，不用于中樞感染（包括復(fù)方）；清除：尿排除率由高到低頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮；前二者用于尿路感染

9、佳，腎功能損害調(diào)整劑量；后二者用于腹腔膽道感染佳，胃腸道反應(yīng)多；頭孢曲松蛋白結(jié)合率90%，半衰期8.5h，可一天一次給藥，但游離濃度不高；,例二：β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑,β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑,現(xiàn)有三種酶抑制劑差異不大，各種合劑間差異更多取決于配伍抗生素；青霉素類合劑：氨芐西林/舒巴坦（腸球菌）；阿莫西林/克拉維酸（口服、靜脈，腸球菌）哌拉西林/他唑巴坦（抗銅綠，腸球菌）替卡西林/克拉維酸（抗銅綠）頭孢菌素類合劑頭孢哌

10、酮/舒巴坦（抗銅綠、不動(dòng)，2:1配伍好）國(guó)內(nèi)因?yàn)榛味▋r(jià)制度的引導(dǎo)，創(chuàng)制了大量此類“新藥”，缺少對(duì)PK/PD和臨床的充分論證，部分價(jià)格昂貴；,例三：氟喹諾酮類,氟喹諾酮類藥物特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：抗菌譜廣、組織濃度高、一天一次給藥、序貫給藥；主流品種的抗菌活性比較；環(huán)丙沙星對(duì)革蘭陰性菌活性最強(qiáng)；莫西沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、不典型病原體、厭氧菌活性最強(qiáng)；左氧氟沙星抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特性優(yōu)，耐受性好；,主要品種的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),,*諾氟沙星僅推薦用于下

11、尿路、腸道感染,那些遠(yuǎn)去的身影,培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；因?yàn)槿鄙偎幮Щ蛩巹?dòng)學(xué)優(yōu)勢(shì)，或不良反應(yīng)突出而被邊緣化；國(guó)內(nèi)存在大量這種質(zhì)次價(jià)高的藥物，甚至被稱作新藥、當(dāng)成好藥；惡性循環(huán)（沒(méi)有優(yōu)點(diǎn)→少應(yīng)用→缺乏循證醫(yī)學(xué)支持→不被指南推薦→更少應(yīng)用→……）,例四：氨基糖苷類,氨基糖苷類,適用于G-b所致重癥感染的選用藥物，常與青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類合

12、用；不宜作為一線藥物應(yīng)用，尤在門(mén)診呼吸道感染；主要品種特點(diǎn)：鏈霉素（抗結(jié)核、腸球菌）；慶大霉素（草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎，銅綠）；妥布霉素、阿米卡星(對(duì)銅綠等革蘭陰性菌活性強(qiáng)）；異帕米星（對(duì)革蘭陰性菌活性最強(qiáng)）；奈替米星（對(duì)革蘭陽(yáng)性菌活性佳，不良反應(yīng)較少）；大觀霉素（淋球菌）；依替米星（抗菌活性與慶大霉素相仿，價(jià)格昂貴）；,例五：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),奇怪定價(jià)：一代頭孢,奇怪定價(jià)：二代頭孢,提 綱,評(píng)價(jià)抗菌藥物的要素；藥物舉例；

13、我們?nèi)绾芜x擇？,抗菌藥物的選擇,藥物被醫(yī)生選擇取決于以下因素合力：SFDA批準(zhǔn)藥物上市（適應(yīng)證）；物價(jià)局定價(jià)；衛(wèi)生部、衛(wèi)生局定基本藥物目錄；醫(yī)保局定醫(yī)保目錄；各地藥品招標(biāo)；醫(yī)院采購(gòu)（藥事委員會(huì)）；藥廠推銷活動(dòng)；醫(yī)生的醫(yī)療和價(jià)值取舍；醫(yī)院、醫(yī)生是最后防線！,選用原則,確保抗菌藥物類別的多元化，分擔(dān)抗菌藥物選擇壓力，延緩耐藥；同類藥物品種數(shù)適度：同類藥物品種多對(duì)于延緩耐藥并無(wú)意，且增加管理成本和無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)；同類藥物存在

14、藥理特性的差異（如前所述）；一定原則下（安全、療效、價(jià)格相仿）遷就醫(yī)生處方習(xí)慣；,選用原則,同類藥物中確保主流品種（常用、優(yōu)效、安全、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多、國(guó)際權(quán)威指南推薦） ；有品牌產(chǎn)品品種確保一品雙規(guī)：滿足不同需求；仿制品推進(jìn)價(jià)格下降；品牌藥對(duì)過(guò)敏患者等人群有獨(dú)特意義；有利對(duì)藥物研發(fā)與學(xué)術(shù)傳播；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（不合理定價(jià)進(jìn)一步助長(zhǎng)了濫用）；,衛(wèi)生部嚴(yán)格限制抗菌藥物品種,目的：優(yōu)化處方集結(jié)構(gòu)、驅(qū)除劣藥；有幾項(xiàng)規(guī)定過(guò)于苛刻：品種

15、三級(jí)醫(yī)院限50種，二級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院35種乃至更少；碳青霉烯類不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；抗真菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種；可能波及常用、主流藥物，會(huì)影響臨床需要；允許向衛(wèi)生局申請(qǐng)?jiān)黾悠贩N；,品種管理的誤區(qū),認(rèn)為品種越少越好；李鬼趕走李逵；一些重要品種乃至類別（尤其無(wú)人推廣藥物）落選處方集：如青霉素G，芐星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西環(huán)素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶;新藥進(jìn)入困難：達(dá)托霉素，替加環(huán)素…,品種選擇,青霉素類

16、；主流：青霉素G，哌拉西林，苯唑西林或氯唑西林，阿莫西林（口服），氨芐西林，芐星青霉素， ；備選：阿洛西林，美洛西林；剔除：羧芐西林；一代頭孢；主流：頭孢唑林（預(yù)防用藥最重要品種，醫(yī)院必備），頭孢拉定（注射/口服）；備選：頭孢氨芐；剔除：頭孢噻吩、頭孢硫脒；,品種選擇,二代頭孢 ；主流：頭孢呋辛（注射/口服，預(yù)防用藥重要品種，且有品牌產(chǎn)品，應(yīng)為醫(yī)院必備），頭孢克洛（口服）；備選：頭孢替安；剔除：頭孢孟多、頭孢尼西；

17、三代頭孢；主流（靜脈）：頭孢曲松，頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢哌酮；主流（口服）：頭孢克肟，or頭孢泊肟，or頭孢地尼；剔除：頭孢匹胺、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢地嗪；四代頭孢；主流：頭孢比肟；剔除：其它；,品種選擇,酶抑制劑合劑 ；主流：阿莫西林-克拉維酸（注射/口服），氨芐西林-舒巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦；剔除：其它；頭霉素類；主流：頭孢西丁，頭孢美唑（更優(yōu)）；剔除：頭孢替坦、頭孢拉宗、頭孢米諾；

18、抗菌譜=二代頭孢+厭氧菌，主要適用于腹腔、盆腔感染；目前被過(guò)度使用；專項(xiàng)整治方案限制品規(guī)數(shù)；碳青霉烯類；主流：亞胺培南（普外最愛(ài)），美羅培南（神外）；備選：帕尼培南-倍他米隆，厄他培南；,品種選擇,單環(huán)類 ；品種：氨曲南；有價(jià)值；氧頭孢烯類；品種：氟氧頭孢，拉氧頭孢可以不選，或選氟氧頭孢；青霉烯類；品種：法羅培南；有一定價(jià)值；,品種選擇,氨基糖苷類 ；主流：慶大霉素，阿米卡星或妥布霉素；備選：異帕米星，奈替米星

19、；剔除：依替米星；氟喹諾酮類；主流：環(huán)丙沙星（注射、口服），左氧氟沙星（注射、口服）， 莫西沙星（注射、口服），諾氟沙星（口服，用量少可剔除） ；剔除：其它；大環(huán)內(nèi)酯類；主流：阿奇霉素（注射、口服），克拉霉素（消化科常用）；備選：紅霉素，交沙霉素；剔除：其它；,品種選擇,林可霉素類 ；品種：林可霉素，克林霉素；建議選克林（抗菌活性更強(qiáng)，預(yù)防用藥選擇）；四環(huán)素類中多西環(huán)素、米諾環(huán)素均有保留價(jià)值；抗厭氧菌；主流：甲

20、硝唑 ；奧硝唑、替硝唑優(yōu)勢(shì)不明顯；,品種選擇,糖肽類主流：萬(wàn)古霉素；備選：去甲萬(wàn)古，替考拉寧；利奈唑胺、磷霉素、呋喃妥因、SMZ-TMP應(yīng)確保；夫西地酸有一定價(jià)值；達(dá)托霉素、替加環(huán)素？,品種選擇,抗真菌藥：主流：氟康唑(注射/口服)，伏立康唑(注射/口服) ；兩性霉素及其脂質(zhì)體，制霉菌素；卡泊芬凈或米卡芬凈；氟胞嘧啶；備選：伊曲康唑；剔除：酮康唑；特比萘芬為抗淺部真菌藥，但計(jì)入品種總數(shù)；名額不夠，真菌感染常見(jiàn)醫(yī)院考