as的治療策略

1、強(qiáng)直性脊柱炎診斷與治療,馬武開(kāi)貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕科,強(qiáng)直性脊柱炎,（ankylosingsporidylitis；AS） 是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。AS的特點(diǎn)為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)常常受累，其它周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。,,,哪些病人更容易發(fā)展成AS,,5%,3.1 x 3.4X 9.0=94.5(LR值),中軸SpA,Rudwa

2、leit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,2010年ASAS?標(biāo)準(zhǔn)SPA是AS的早期形式，有可能發(fā)展成AS需要干預(yù)的病人，但是標(biāo)準(zhǔn)本身未除外AS,,? SpA包括：強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,Rudwaleil M, et aL Ann Rheum Dis 2011；70: 25-31,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)學(xué)的目

3、的是給每一個(gè)病人目前最好最適合的治療,用藥的決策是基于患者的利益, 需要誠(chéng)心誠(chéng)意地( conscientiously ) 、明確地( explicitly)和明哲地( judiciously)運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。,EULAR最新推薦,無(wú)論類風(fēng)濕還是強(qiáng)柱都強(qiáng)調(diào)患者與醫(yī)生共同決定治療方案 應(yīng)考慮高度個(gè)體化、社會(huì)因素及醫(yī)療花費(fèi),何時(shí)窗子打開(kāi)，你可以開(kāi)始治療何時(shí)窗子關(guān)閉，喪失治愈機(jī)會(huì),Window of Opportunity,ASAS/

4、EULAR關(guān)于AS的治療無(wú)明顯改變,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,,教育指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會(huì)自助組織,,NSAIDs,,中軸疾病,,外周疾病,,鎮(zhèn)痛藥,,手術(shù),,柳氮磺吡啶,,局部皮質(zhì)激素,,TNF抑制劑,藥物治療,NSAIDs：迅速控制癥狀改善病情藥腎上腺皮質(zhì)激素生物制劑,,一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)2002年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在52~77歲的女性患

5、者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗炎治療，還有26.7%的患者每周至少有1天接受這種治療2,NSAIDs：不同化學(xué)結(jié)構(gòu)，具有相同功能,,,對(duì)乙酰氨基酚,NSAIDs,,鎮(zhèn)痛退熱,鎮(zhèn)痛+退熱+抗炎,鎮(zhèn)痛,阿片類藥物,臨床常用鎮(zhèn)痛藥1,孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》,2004:28-29Recommendations for Use of Selective and Nonselecti

6、ve Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073,ACR2008白皮書(shū),NSAIDs在AS中的療效,2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學(xué)進(jìn)展(mSASSS)小于按需治療組 (n=150),NSAIDs持續(xù)治療組,NSAIDs按需治療組,影像學(xué)進(jìn)展 (平均值),* 得

7、分為盲法評(píng)分結(jié)果,NSAIDs要不要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療？,多大劑量，多長(zhǎng)時(shí)間？,治療強(qiáng)柱的薈萃分析,Rheumatology 2010;49:1317–1325,Ann Rheum Dis (2012). doi:10.1136/annrheumdis-2012-201370,CRP升高者NSAIDs連續(xù)治療獲益更好,非甾體抗炎藥治療強(qiáng)柱無(wú)可替代,Dougados M, Simon P, Braun J, et al.Ann Rheum Di

8、s. 2011 Feb;70(2):249-51.,For the NSAID equivalent scoring system, the recommendations are (1) to refer to a scale in which 0 = no intake100 = 150 mg 雙氯芬酸, 1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸, 400 mg 西樂(lè)葆， 600 mg 依托度酸, 90 mg 依托考昔, 2

9、00 mg 氟比洛芬, 2400 mg 布洛芬, 150 mg 吲哚美辛, 200 mg 酮洛芬, 15 mg 美洛昔康, 400 mg 保泰松, 20 mg 吡羅昔康, 20 mg 替諾西康,NSAIDs的等效劑量,只要?jiǎng)┝孔銐?，原則上所有的NSAIDs都是等效的，但因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)不同，抗炎之外的效應(yīng)大大的不同，適用不同的病人,2007中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南,NSAIDs治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估,隨患者基礎(chǔ)心血管風(fēng)險(xiǎn)上升而升高與用藥劑量及是否持續(xù)

10、相關(guān),塞來(lái)昔布的心血管風(fēng)險(xiǎn),Scott D. Solomon,et al,Circulation.2008;117:000-000.,沒(méi)有最好的NSAID，只有最合適的NSAID,NSAIDs藥物是目前骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的一線用藥。2008年ACR白皮書(shū)指出：雖然新的治療藥物和方法層出不窮，但NSAIDs藥物仍是風(fēng)濕免疫科醫(yī)生治療最重要的武器1。,Slide no 27,1. Arthritis & Rhe

11、umatism 2008;pp 1058-1073,選擇哪個(gè)NSAIDs,鄭筱萸被斃了，事情仍很難改觀,改善病情藥柳氮磺砒啶（Salfasalazine）,早期（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個(gè)月內(nèi)應(yīng)用疾病活動(dòng)性較高外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯,改善病情藥甲氨蝶呤 來(lái)氟米特 環(huán)孢素 沙利度胺？,腸病性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎療效確切髖關(guān)節(jié)損害仍然要推薦外周關(guān)節(jié)炎明顯病人可以應(yīng)用對(duì)中軸病變沒(méi)有證據(jù),不是沒(méi)有證據(jù)，而是沒(méi)有做，已有的證據(jù)力度太差

12、,25%的患者BASDAI改善，其中4例患者BASDAI有50%的改善。治療第12周，10例外周關(guān)節(jié)炎病變的AS患者關(guān)節(jié)腫脹平均數(shù)由用藥前1.7降低0.9 （P=0.034）治療24周時(shí)降至0.2（P=0.039）,愛(ài)若華治療強(qiáng)直性脊柱炎,NEMJ的圖片報(bào)道,糖皮質(zhì)激素,小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張長(zhǎng)期用于強(qiáng)直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質(zhì)疏松高血脂癥感染,ASAS應(yīng)用生物制

13、劑的建議,應(yīng)用了2種NSAIDs效果不佳單純中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者在應(yīng)用TNF抑制劑前不一定用過(guò)其他DMARDs；外周關(guān)節(jié)病變者至少應(yīng)用過(guò)1次局部糖皮質(zhì)激素注射治療，而且效果不顯著系統(tǒng)性肌腱炎應(yīng)用適當(dāng)?shù)木植恐委熓≌?Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2009; 60:93-102.,TNF 剎車?yán)碚?炎癥(波動(dòng)),骨侵蝕 破壞,炎癥?由修復(fù)組織替代,骨質(zhì)增生韌帶骨贅,AS結(jié)構(gòu)破壞

14、評(píng)分(mSASSS),,,,AS,Adapted from Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58:649-656,對(duì)于骨贅最有效的預(yù)防措施就是在炎癥早期抑制炎癥,評(píng)價(jià)病情是精髓,需要更加精準(zhǔn)化的治療目前的狀態(tài)未來(lái)的趨勢(shì)潛在的風(fēng)險(xiǎn),證據(jù)正在積累中,總 結(jié),應(yīng)重視強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷；應(yīng)樹(shù)立達(dá)標(biāo)治療的意識(shí)；盡早、最大程度地控制癥狀、改善功能、減少畸形，達(dá)到治療目標(biāo)。,二附院風(fēng)濕免疫

15、科： 風(fēng)濕免疫科床位64張，醫(yī)生13人，護(hù)士14人，其中主醫(yī)師2人；副高職稱3人，博士學(xué)位2人，碩士學(xué)位8人，本科3人。 科室有中醫(yī)特色治療研究室1個(gè)、風(fēng)濕免疫實(shí)驗(yàn)室1個(gè)、骨密度檢測(cè)治療室1個(gè)、關(guān)節(jié)B超室1個(gè)、痛風(fēng)診斷研究室1個(gè)。 擔(dān)承國(guó)家自然科學(xué)基金課題3項(xiàng)，省部級(jí)科研課題23項(xiàng)，廳局級(jí)科研課題21項(xiàng)，院級(jí)課題12項(xiàng)，獲貴州省科技成果獎(jiǎng)3項(xiàng)，近五年來(lái)在國(guó)內(nèi)外期刊

16、發(fā)表學(xué)術(shù)論文120余篇，平均每年20篇以上。,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委(中醫(yī)）臨床重點(diǎn)?？茋?guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)建設(shè)?？瀑F州省中醫(yī)風(fēng)濕病特色治療研究科技創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)；貴州省中醫(yī)藥民族醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科；貴州省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？?；貴州省中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)會(huì)依托單位。貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院二院“十二五”發(fā)展規(guī)劃強(qiáng)勢(shì)學(xué)科；衛(wèi)生部指定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎規(guī)范治療第一批單位；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)繼續(xù)教育中心2012年11月被中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院遴選為8