esbls的治療策略 ppt課件

1、,,ESBLs治療策略,概 述,腸桿菌科細(xì)菌是臨床感染性疾病中最常見的致病菌，其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離率最高，列第一和第二位。耐藥腸桿菌科細(xì)菌給臨床抗感染治療帶來了困難，其中最重要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum beta lactamases，ESBLs）。,ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶,能水解 青霉素類 頭孢菌素類 單環(huán)類氨曲南 能被β-內(nèi)酰胺酶抑制

2、劑所抑制,ESBLs主要存在于臨床分離的革蘭陰性桿菌,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見 其他常見的有 產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、陰溝腸桿菌等 近年來CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，我國ESBL的檢出率較高并呈逐年增長的趨勢。,2013CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布,2013年16家醫(yī)院16794株大腸埃希菌的耐藥率（%）,,產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%）,,2013年16家醫(yī)院12121株克雷

3、伯菌屬的耐藥率（%）,2013年16家醫(yī)院3816株腸桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）,2013年16家醫(yī)院37897株腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率（%）,產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染,尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染，如果沒有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者可選用高劑量的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑療效不佳時(shí)改用碳青霉烯類抗生素重癥感染患者/重癥膿毒癥和膿毒性休克患者首選碳青霉烯類抗生素,產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)

4、菌感染和流行的危險(xiǎn)因素 ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí) 2013,重癥監(jiān)護(hù)病房住院日延長（≥7ｄ）機(jī)械通氣導(dǎo)尿管和動(dòng)脈導(dǎo)管的留置嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如器官移植）不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素年齡≥60歲等,ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測 ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí) 2013,實(shí)驗(yàn)室通常采用CLSI推薦的方法，該方法僅適用于肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和大腸埃希菌，奇異變形桿

5、菌只有在確信與臨床有關(guān)時(shí)（如菌血癥分離株）才建議做ESBL篩選試驗(yàn)。,ESBLs治療藥物,產(chǎn)ESBLs菌株所致感染的治療比較復(fù)雜，選藥應(yīng)根據(jù) 各地產(chǎn)ESBLs菌株對各種抗菌藥物的耐藥情況 社區(qū)或醫(yī)院感染 ESBLs 感染的個(gè)體危險(xiǎn)因素 疾病的嚴(yán)重程度 病人的病理生理狀況等綜合考慮,,ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí) 2013,ESBLs治療藥物,重癥感染宜選用碳青霉烯類非重癥患者可選用

6、 哌拉西林/他唑巴坦 或 頭孢哌酮/舒巴坦 亦可根據(jù)藥敏感結(jié)果選用 頭霉素類、氨基糖苷類或氟喹諾酮類 碳青霉烯類耐藥菌株可選用黏菌素或多黏菌素B或替加環(huán)素， ESBLs所致非復(fù)雜尿路感染亦可選用磷霉素或呋喃妥因。,ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí) 2013,ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療,常引起尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性血流感染、中樞感染等。 在這些感染中，不

7、恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋ESBLs往往導(dǎo)致死亡率更高，住院時(shí)間更久，住院費(fèi)用更高，臨床有效率和微生物清除率更低。,ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí) 2013,ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療,產(chǎn)ESBL細(xì)菌體外敏感的抗菌藥物包括: 碳青霉烯類 β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 頭霉素類等 具體藥物選擇應(yīng)判斷病情危重性。,ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí) 2013,ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療,存在以下情況之一可按重癥

8、感染處理： ①中樞感染； ②血流感染（包括敗血癥） ③重癥肺炎 ④其他部位感染合并臟器功能衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ⑤部分外周血炎癥指標(biāo)顯著升高（如PCT、CRP等）。 ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí) 2013,ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引

9、起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生素 社區(qū)獲得感染推薦厄他培南 醫(yī)院獲得感染推薦亞胺培南或美羅培南 非重癥感染患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染均需加大劑量 頭霉素類不作為治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的一線藥物選擇，可用于產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的降階梯治療 ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí)

10、2013,ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療,初始抗菌治療3-4天應(yīng)進(jìn)行療效評估，根據(jù)患者癥狀、體征、炎癥指標(biāo)的變化來判斷臨床治療是否有效。 經(jīng)驗(yàn)治療前、治療中、治療后均應(yīng)積極采樣送培養(yǎng)，盡可能獲取病原學(xué)診斷，從而將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)換為目標(biāo)治療。,ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí) 2013,不同感染部位的治療,院內(nèi)獲得性血流感染,衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)顯示2011年全國149家醫(yī)院送檢的血標(biāo)本中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率

11、分別占第一位(19.3%)和第三位(8.3%)。 2011年CHINET顯示大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)中產(chǎn)ESBLs株分別為50.7％和38.5％，占陰性菌分離的第一位和和二位。,院內(nèi)獲得血流感染,在ICU，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是院內(nèi)獲得性血流感染的重要類型之一。國內(nèi)研究顯示在ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中，主要病原菌依次為:凝固酶陰性葡萄球(33.3 ％)鮑曼不動(dòng)桿菌(14.8％)肺

12、炎克雷伯菌(11.1％)金黃色葡萄球菌(9.9％)銅綠假單胞菌(8.6％)大腸埃希菌(7.4％),ESBLs應(yīng)對策略：中國專家共識(shí) 2013,ESBLs院內(nèi)獲得血流感染經(jīng)驗(yàn)治療,碳青酶烯類是經(jīng)驗(yàn)性治療的首選，在耐藥率低的區(qū)域，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑也可作為選擇。 碳青酶烯類相對非β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，不管目標(biāo)性還是經(jīng)驗(yàn)性治療，病死率都明顯降低。 推薦治療方案：首選 美羅培南/亞胺培南/帕尼培南0.

13、5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h。備選：頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h單用或聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星10-15mg/kg iv qd）/磷霉素4g iv q8h,ESBLs院內(nèi)血流感染治療的療程,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染治療的療程取決于患者感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫力正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和

14、癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天。若出現(xiàn)遷徙性感染，應(yīng)延長療程，必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。,呼吸系統(tǒng)及胸腔縱隔ESBLs感染,臨床常見致病菌以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為代表?？梢鹣潞粑栏腥荆ǚ螌?shí)質(zhì)感染和氣道感染。一般分為：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）肺氣道的感染常見于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重支氣管擴(kuò)張急診加重其他發(fā)生在胸腔的感染尚包括膿

15、胸和縱隔炎。,ESBLs引起下呼吸道感染的原因,主要有3種方式:一種是吸入口咽部定植的細(xì)菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、變形桿菌在老年和有基礎(chǔ)疾病特別是應(yīng)用抗生素的患者可以定植在口咽部，這是腸桿菌科細(xì)菌引起下呼吸道感染最主要的形式；其次為吸入污染的氣溶膠，主要是沙雷菌和銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌比較少見；其三是通過菌血癥播散到肺部,主要是大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。,,下呼吸道的標(biāo)本，除了有意義的無菌標(biāo)本如防污染的支氣管毛刷、防污染

16、的支氣管灌洗等以外，痰液標(biāo)本易被口咽部細(xì)菌污染，必須區(qū)分污染、定植和感染3種情況。,呼吸系統(tǒng)及胸腔縱隔ESBLs感染經(jīng)驗(yàn)治療,初始治療:需根據(jù)抗生素暴露的種類、強(qiáng)度、頻率考慮是否需要覆蓋產(chǎn)ESBls腸桿菌科細(xì)菌 推薦起始治療盡量選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦以減少碳青霉烯類的暴露，或者選擇不覆蓋假單胞菌的碳青霉烯類如厄他培南，待培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整用藥。,ESBLs肺炎,首選厄他培南1g iv qd，或頭孢哌酮

17、/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h ，備選美羅培南/亞胺培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h，或頭霉素類2g iv q8h,ESBLs肺膿腫、膿胸,首選美羅培南/亞胺培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h 備選頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，可聯(lián)合氨基糖苷類（

18、阿米卡星10-15mg/kg iv qd） 膿胸患者盡早進(jìn)行胸腔閉式引流。適時(shí)外科手術(shù)治療。,中樞ESBLs感染,首選美羅培南或帕尼培南1g iv q6h或2g iv q8h 備選頭孢哌酮/舒巴坦3g iv q6h，或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q6h，單用或聯(lián)合磷霉素腦膿腫如>2.5cm，應(yīng)盡可能手術(shù)引流。,尿路ESBLs感染的經(jīng)驗(yàn)治療,由產(chǎn)ESBLs 耐藥細(xì)菌引起的尿路感染呈逐年上升趨勢， 急需選擇安全有效的

19、治療藥物。 可選擇能覆蓋ESBL菌的含他唑巴坦、舒巴坦或克拉維酸的復(fù)合制劑、頭霉素類、呋喃妥因或磷霉素類 重癥感染可選擇碳青霉烯類。,尿路ESBLs感染的經(jīng)驗(yàn),對于伴有菌血癥的重癥產(chǎn) ESBLs 腸桿菌感染，首選的藥物為碳青霉烯。社區(qū)獲得性重癥尿路感染，可選擇厄他培南；醫(yī)院獲得性重癥尿路感染：宜首選美羅培南/亞胺培南。,治療ICU感染，不同碳青霉烯有無差別?,對于革蘭陰性菌，美羅培南比亞胺培南/西司他丁活性高對

20、于葡萄球菌和腸球菌，亞胺培南/西司他丁比美羅培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美羅培南劑量可以增加到6 g/天,Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:60–62; Kollef. Respir Care 2004;49:1530–1541,根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案,藥效學(xué),第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療首選殺菌性抗菌藥使用廣譜抗生素,聯(lián)合給藥優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑