2017-06-22彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國(guó)專家共識(shí)(2017年版)

1、彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國(guó)專家共識(shí)（2017年版）,蔣守銀浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科,中華血液學(xué)雜志, 2017,38(05): 361-363.中華血液學(xué)雜志, 2017,38(05): 371-374.,我如何治療彌散性血管內(nèi)凝血？,一、概述,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素?fù)p傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。在DIC發(fā)生發(fā)展

2、的過(guò)程中涉及到凝血、抗凝、纖溶等多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)也多樣化，容易與其他引起出凝血異常疾病相混淆，因此DIC的診斷仍然是一項(xiàng)需要豐富專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和具有挑戰(zhàn)性的工作。,二、臨床表現(xiàn),DIC不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是眾多疾病復(fù)雜病理過(guò)程中的中間環(huán)節(jié)，其主要基礎(chǔ)疾病或誘因包括：嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及外傷等。除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，尚有DIC各期的臨床特點(diǎn)，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜且差異很大。DIC早期高凝狀態(tài)期，可能無(wú)臨床癥狀或輕微癥狀，也可表現(xiàn)

3、血栓栓塞、休克；消耗性低凝期以廣泛多部位出血為主要臨床表現(xiàn)；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：出血更加廣泛且嚴(yán)重，難以控制的內(nèi)臟出血；臟器衰竭期可表現(xiàn)肝腎功能衰竭，呼吸循環(huán)衰竭是導(dǎo)致患者死亡的常見(jiàn)原因。,二、臨床表現(xiàn),DIC典型的臨床表現(xiàn)如下：1．出血：自發(fā)性、多部位（皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位）出血，嚴(yán)重者可危及生命。2．休克或微循環(huán)衰竭：休克不能用原發(fā)病解釋，頑固不易糾正，早期即出現(xiàn)腎、肺、腦等器官功能不全。3．微血管栓塞：累及淺層皮膚、消化

4、道黏膜微血管，根據(jù)受累器官差異可表現(xiàn)為：頑固性休克、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、多器官功能衰竭。4．微血管病性溶血：較少發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、貧血程度與出血量不成比例，偶見(jiàn)皮膚、鞏膜黃染。,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查包括兩方面：一是反映凝血因子消耗的證據(jù)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分激活的凝血活酶時(shí)間（APTT）、Fib濃度及PLT。二是反映纖溶系統(tǒng)活化的證據(jù)，包括Fib /纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-D、血漿魚(yú)

5、精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）。此外，國(guó)外近年來(lái)開(kāi)展分子標(biāo)志物用于DIC早期診斷，發(fā)現(xiàn)部分標(biāo)志物，如TAT（凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物）可有診斷意義，有望用于臨床。,四、診斷,在DIC診斷中，基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)是兩個(gè)很重要的部分，不可或缺，同時(shí)還需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估，任何單一的常規(guī)實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)用于診斷DIC的價(jià)值十分有限。近年來(lái)歐美和日本專家相繼制訂出多指標(biāo)的DIC積分診斷系統(tǒng)，包括：國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（ISTH）、日本衛(wèi)生

6、福利部標(biāo)準(zhǔn)（JMHW）、日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（JAAM）。,四、診斷,上述三大積分系統(tǒng)目前在國(guó)內(nèi)臨床使用較為混亂，尚無(wú)在中國(guó)人群對(duì)上述三大積分系統(tǒng)進(jìn)行驗(yàn)證的研究數(shù)據(jù)。為進(jìn)一步推進(jìn)中國(guó)DIC診斷的科學(xué)化、規(guī)范化，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組于2014年起通過(guò)多中心、大樣本的回顧性與前瞻性研究，建立了中國(guó)彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)（Chinese DIC scoring system，CDSS）。,,原發(fā)病臨床表

7、現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PLT,D-D,PT/APTT,Fib）該系統(tǒng)突出了基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)的重要性，強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原則，簡(jiǎn)單易行，易于推廣，使得有關(guān)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)更加符合我國(guó)國(guó)情。此外，DIC是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理過(guò)程，檢測(cè)結(jié)果只反映這一過(guò)程的某一瞬間，利用該積分系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)分將更有利于DIC的診斷。非惡性血液?。?gt;/=7分診斷為DIC惡性血液病：>/=6分診斷為DICPS.惡性血液病主要包括急慢性白血病、惡性淋巴

8、瘤、多發(fā)性骨髓瘤、高危骨髓增生異常綜合征等疾病,五、鑒別診斷,1．血栓性血小板減少性紫癜（TTP）TTP是一組以血小板血栓為主的微血管血栓出血綜合征，其主要臨床特征包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎臟受累等。遺傳性TTP系A(chǔ)DAMTS13基因突變導(dǎo)致酶活性降低或缺乏所致；特發(fā)性TTP因患者體內(nèi)存在抗ADAMTS13自身抗體（抑制物）而導(dǎo)致ADAMTS13活性降低或缺乏；繼發(fā)性TTP由感染、藥物、腫瘤、自

9、身免疫性疾病等因素引發(fā)。,五、鑒別診斷,2．溶血性尿毒癥綜合征（HUS）：HUS是以微血管內(nèi)溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭為特征的綜合征。病變主要局限于腎臟，主要病理改變?yōu)槟I臟毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，少尿、無(wú)尿等尿毒癥表現(xiàn)更為突出，多見(jiàn)于兒童與嬰兒，發(fā)熱與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見(jiàn)。HUS分為流行性（多數(shù)有血性腹瀉的前驅(qū)癥狀）、散發(fā)性（常無(wú)腹瀉）和繼發(fā)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿中大量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、血紅蛋白尿、含鐵血黃素及尿膽素，腎

10、功能損害嚴(yán)重；HUS患者血小板計(jì)數(shù)一般正常，血涂片破碎紅細(xì)胞較少，血漿ADAMTS13活性無(wú)降低。,五、鑒別診斷,3．原發(fā)性纖溶亢進(jìn)嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、感染、中暑、凍傷可引起纖溶酶原激活物抑制物（PAI）活性減低，導(dǎo)致纖溶活性亢進(jìn)、纖維蛋白原減少、其降解產(chǎn)物FDP明顯增加，引起臨床廣泛、嚴(yán)重出血，但無(wú)血栓栓塞和微循環(huán)衰竭表現(xiàn)。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)無(wú)血管內(nèi)凝血存在，無(wú)血小板消耗與激活，因此，血小板計(jì)數(shù)正常。由于不是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，故D-二

11、聚體正?；蜉p度增高。,五、鑒別診斷,4．嚴(yán)重肝病多有肝病病史，黃疸、肝功能損害癥狀較為突出，血小板減少程度較輕、較少，凝血因子Ⅷ活性正?；蛏撸w溶亢進(jìn)與微血管病性溶血表現(xiàn)少見(jiàn)，但需注意嚴(yán)重肝病合并DIC的情況。,五、鑒別診斷,5．原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）臨床表現(xiàn)包括：血栓形成，習(xí)慣性流產(chǎn)，神經(jīng)癥狀（腦卒中發(fā)作、癲癇、偏頭痛、舞蹈癥），肺高壓癥，皮膚表現(xiàn)（網(wǎng)狀皮斑、下肢潰瘍、皮膚壞死、肢端壞疽）等；實(shí)驗(yàn)室檢查：抗磷脂抗體抗體

12、（APA）陽(yáng)性，抗心磷脂抗體（ACA）陽(yáng)性，狼瘡抗凝物質(zhì)（LA）陽(yáng)性，BFP-STS相關(guān)抗體假陽(yáng)性，Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板數(shù)減少及凝血時(shí)間延長(zhǎng)。,六、治療,病例1.患者，女性，34歲，因"孕40周剖宮產(chǎn)術(shù)后，陰道大量出血2 h"入院。2. 患者剖宮產(chǎn)術(shù)后1h開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嘔吐，陰道大量出血伴腹部切口大量滲血。當(dāng)時(shí)神志清楚，體溫36.5 ℃，脈率120次/分，呼吸23次/分，血壓90/65mmHg，SpO2&#

13、160;95%。給予吸氧，催產(chǎn)素靜脈滴注，補(bǔ)液及輸血等綜合治療，術(shù)后3h患者煩躁不安、嗜睡、血壓70/45 mmHg，脈率145次/分，呼吸31次/分，SpO2 92%，陰道持續(xù)大量出血（約700 ml）。轉(zhuǎn)至我院產(chǎn)科。,我如何治療DIC？,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,六、治療,病例3.既往史：孕2產(chǎn)1，既往體健。4.轉(zhuǎn)科后查體：體溫36.3 ℃，脈率146次/分，呼吸32次/分，血壓68/44 mmHg，鼻導(dǎo)管3

14、 L/min吸氧下SpO2 92%；意識(shí)不清，面色及瞼結(jié)膜蒼白，口唇紫紺，四肢濕冷，全身皮膚可見(jiàn)多處大片瘀斑，手術(shù)傷口滲血明顯；聽(tīng)診雙肺可聞及細(xì)濕啰音，心臟未聞及雜音，子宮底位于臍上2橫指（輪廓不清、質(zhì)軟），陰道持續(xù)流出大量不凝血。,六、治療,病例5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查：RBC 1.7×1012/L，HGB 60 g/L，WBC 11.8×109/L，PLT 40×109/L，外周血紅細(xì)胞碎

15、片>6%，血中發(fā)現(xiàn)有羊水成分和胎盤組織細(xì)胞；DIC全套：APTT 64.6 s（對(duì)照39.1s），PT 20.2 s（對(duì)照12.3 s），TT 15.6 s（對(duì)照10.3 s），F(xiàn)g 0.9 g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）100 μg/ml（對(duì)照5μg/ml），血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）（++），D-二聚體>1.0 mg/L（對(duì)照<0.5 mg/L）?？紤]羊水栓塞誘發(fā)DIC的可能性最大,六、治療,病例6

16、.治療：糾正缺氧（高流量面罩給氧）抗過(guò)敏（地塞米松20mg靜脈滴注）糾正DIC（肝素5 000 U靜滴，隨后每8 h靜滴2 500 U，根據(jù)病情連續(xù)使用1~3 d）輸注紅細(xì)胞、纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮血漿、冷沉淀抗休克（補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，調(diào)整血管緊張度，防治心、腎功能衰竭）。,六、治療,病例7.結(jié)果：治療2h后，脈率110次/分，呼吸23次/分，血壓96/62 mmHg，神志恢復(fù)，手術(shù)切口滲血和陰道出血減少。4

17、h后復(fù)查：APTT 46.6 s（對(duì)照39.1 s），PT 16.2 s（對(duì)照12.3 s），F(xiàn)g 1.5 g/L，F(xiàn)DP 45 μg/ml（對(duì)照5 μg/ml），3P試驗(yàn)（+），D-二聚體0.8 mg/L（對(duì)照<0.5 mg/L）。血常規(guī)：HGB 85 g/L，WBC 11.8×109/L，PLT 70×109/L，肌酐196 mmol/L，尿素氮6.5 mmol/L，尿量少。,六、治療,病例7.結(jié)果處置：

18、繼續(xù)給予肝素抗凝，輸注血小板、紅細(xì)胞、新鮮血漿、冷沉淀，利尿，多巴胺維持腎臟血流灌注。2天后：24h尿量800ml，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，手術(shù)切口滲血明顯減少，陰道流血量少且有血凝塊。DIC全套：APTT 42.6 s（對(duì)照39.1 s），PT 14.2 s（對(duì)照12.3 s），F(xiàn)g 1.2 g/L，F(xiàn)DP 42 μg/ml（對(duì)照5 μg/ml），3P試驗(yàn)（+++），D-二聚體2.5 mg/L（對(duì)照<0.5 mg/L）。血常

19、規(guī)：HGB 80 g/L，WBC 11.8×109/L，PLT 50×109/L，停用肝素，繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血小板，利尿，維持心腎功能。,六、治療,病例7.結(jié)果處置：4天后：患者神志清楚，傷口無(wú)滲血，陰道出血量少，24 h尿量2300 ml，體溫37.3 ℃，脈率78次/分，呼吸20次/分，血壓110/80 mmHg，SpO298%。血常規(guī)：RBC3.7×1012/L，HGB98g/L，WBC 14.0

20、×109/L，DIC全套和腎功能指標(biāo)基本正常。8天后好轉(zhuǎn)出院。,七、治療體會(huì),去除誘因及治療原發(fā)病終止DIC病理過(guò)程最為關(guān)鍵和根本的治療措施是原發(fā)病的治療，針對(duì)不同原發(fā)病處理措施不同。譬如感染誘發(fā)的DIC，主張“重錘出擊”的抗感染策略，抗生素應(yīng)用宜早期、廣譜、足量，經(jīng)驗(yàn)性用藥則應(yīng)采取“降階梯”原則，盡早減輕感染對(duì)微血管系統(tǒng)損害。休克、酸中毒及缺氧狀態(tài)等是導(dǎo)致或促發(fā)DIC的重要因素，積極消除這些誘發(fā)因素，可以預(yù)防或阻止D

21、IC發(fā)生、發(fā)展，為人體正常凝血-抗凝血平衡恢復(fù)創(chuàng)造條件。,七、治療體會(huì),分期分層治療DIC早期：微血栓形成期或高凝期，以全身彌漫的微血栓形成為主。PT/APTT正?；蚩s短，PLT、Fib不低。此期病理過(guò)程較短（常轉(zhuǎn)瞬即逝）而易被忽視。應(yīng)在下列癥狀出現(xiàn)時(shí)提高警惕：廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；不明原因的呼吸淺快、低氧血癥；不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；頑固性休克等。,七、治療體會(huì),分期分層治療DIC早

22、期此期治療目的在于抑制廣泛性微血栓形成，防止血小板及各種凝血因子進(jìn)一步消耗，因此治療以抗凝為主。未進(jìn)行充分抗凝治療的DIC患者，不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子，否則無(wú)異于"火上澆油" 。無(wú)明顯繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)者，不論是否已進(jìn)行肝素或其他抗凝治療，不宜應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物。,七、治療體會(huì),分期分層治療DIC早期抗凝藥物常用的為肝素和低分子肝素。標(biāo)準(zhǔn)肝素劑量既往強(qiáng)調(diào)"足量" ，近年來(lái)已趨向于小

23、劑量用藥。對(duì)急性DIC患者，首次標(biāo)準(zhǔn)肝素5000U，隨后每6~8 h給予2500U，根據(jù)病情連續(xù)使用3~5d；對(duì)慢性DIC患者，劑量還可減少50%。加大劑量并不能提高療效，反而增加出血危險(xiǎn)。給藥方式既往多采取靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注方法，近年多采用皮下注射。,七、治療體會(huì),分期分層治療DIC早期普通肝素使用的血液學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)最常用者為APTT，延長(zhǎng)為對(duì)照值的1.5~2.0倍時(shí)即為肝素合適劑量。低分子肝素在能減少出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)具有與普

24、通肝素同等的抗凝作用[7]。治療用藥時(shí)，每日50U/kg，分2次皮下注射，用藥間隔時(shí)間8~12h，療程5~8d。一般不需要進(jìn)行嚴(yán)格的血液學(xué)監(jiān)測(cè)。,七、治療體會(huì),分期分層治療DIC中期：消耗性低凝期，此期微血栓形成仍在進(jìn)行，但因凝血因子進(jìn)行性消耗，臨床中常常出現(xiàn)嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。PT、APTT明顯延長(zhǎng)，PLT和Fib進(jìn)行性下降，可伴有纖維蛋白降解產(chǎn)物（如FDP、D-D）輕度升高。此期的治療原則是在充分抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行血小板和凝血因子

25、的替代治療。目前推薦的替代治療方案包括輸新鮮冷凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原和血小板等。上述病例考慮處于消耗性低凝期。,七、治療體會(huì),分期分層治療DIC晚期：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，此期微血栓形成已基本停止，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主要矛盾。臨床表現(xiàn)仍以出血為主，實(shí)驗(yàn)室檢查以纖維蛋白降解產(chǎn)物（如FDP、D-D）的顯著升高為突出特征，伴有PT、APTT延長(zhǎng)，PLT和Fib降低。若臨床確認(rèn)纖溶亢進(jìn)是出血首要原因，則可適量應(yīng)用抗纖溶藥物

26、（如氨甲環(huán)酸），同時(shí)，由于凝血因子和血小板消耗，也應(yīng)積極補(bǔ)充。,七、治療體會(huì),分期分層治療DIC晚期：需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于有出血傾向而沒(méi)有排除DIC或懷疑為DIC所致患者，不宜將抗纖溶制劑作為首選止血藥物單獨(dú)使用，以免誘發(fā)或加重DIC發(fā)展。纖溶抑制劑一般僅適用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制、有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為遲發(fā)性出血主要或唯一原因的患者。少數(shù)以原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)占優(yōu)勢(shì)的疾?。ㄈ缂毙栽?/p>

27、幼粒細(xì)胞白血?。┗蚰承├^發(fā)于惡性腫瘤的DIC可考慮使用抗纖溶藥物。,七、治療體會(huì),肝素的應(yīng)用原則①DIC早期血液處于高凝血狀態(tài)，采血極易凝固的情況時(shí)；凝血時(shí)間（CT）、PT、APTT縮短②明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象（皮膚、黏膜栓塞性壞死、急性腎功能和呼吸功能衰竭等）③頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯④有明顯的活動(dòng)性出血是單獨(dú)使用肝素的禁忌癥⑤DIC晚期以纖溶亢進(jìn)為主時(shí)，不宜使用肝素,七、治療體會(huì),凝血因子的

28、補(bǔ)充DIC患者血小板和凝血因子的補(bǔ)充，應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。尤其是在DIC早期，如未行抗凝治療而單純補(bǔ)充血小板及凝血因子，往往可加重病情。凝血因子的補(bǔ)充不可過(guò)度，否則會(huì)加重凝血激活，補(bǔ)充的劑量主要根據(jù)出血癥狀改善情況和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)綜合分析。,七、治療體會(huì),其他既往文獻(xiàn)中提及的其他抗凝藥物（丹參、低分子右旋糖酐等），由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，因此不推薦使用?；罨牡鞍證（APC）、抗凝血酶（A

29、T）、組織因子途徑抑制物（TFPI）和重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦа）等治療手段對(duì)于DIC的療效，目前國(guó)際上尚存在較大爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)也暫未推廣應(yīng)用。,八、結(jié)語(yǔ),導(dǎo)致DIC的病理機(jī)制不甚一致，誘發(fā)DIC的原發(fā)疾病各有特點(diǎn)，因此DIC治療方法和藥物選擇不能一概而論，需應(yīng)用分層治療原則，根據(jù)DIC的不同病理分期，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)綜合考慮。DIC患者往往凝血激活、凝血因子消耗和纖溶亢進(jìn)中兩種或三種病理狀態(tài)并存，因此三個(gè)分期多存在一定交織而