maze術后房速課件

1、MAZE手術后房速的高密度標測與消融,廣東省中醫(yī)院 心律失常中心黃深,,1.房顫是常見的慢性心律失常2.房顫的治療方法包括藥物治療，內(nèi)科射頻消融和外科迷宮手術3.外科迷宮術后的常見并發(fā)癥-------房性心律失常,外科迷宮術的理論基礎,外科治療房顫的歷史,,外科手術切斷His束－1973,,外科冷凍手術消融His束－1973,,,,導管燒灼His束－1981,,導管消融His束－1990,,導管行Maze消融－1994,,導管行P

2、VI－1998,,各種導管消融策略－1998,,左房隔離手術－ 1980,,回廊手術－1985,,心房橫斷手術－1986,,Maze手術－1987,,各種改良的Maze手術－1998,,,COX MAZE 手術前的發(fā)展,房室阻滯術 ：房室結消融 左房隔離手術（1980 ）：隔離左房，不損傷竇房結，房室結的正常傳導。 缺點：左房仍為房顫，產(chǎn)生血栓。 回廊手術（1985）：切斷連接竇房結和房室結周圍的心肌，保留竇房結經(jīng)房室結到心

3、室的傳導。 缺點：回廊周圍的心肌仍然顫抖，喪失心房的傳導功能，產(chǎn)生血栓。,COX MAZE 手術,COX MAZE-I：通過多個切口切開左右房，通過制作疤痕阻斷大折返治療房顫和房撲。 缺點：損害竇房結的供血使竇房結功能喪失而需植入起搏器；損害bachmann束延緩了左右房的傳導。COX MAZE-II：在COX MAZE-I的基礎上使切口遠離竇房結向上腔靜脈切口右房。減少了竇房結的損害，手術安全性進一步提升。

4、缺點：手術太復雜。,COX-MAZE-III（切與縫）,1.1991年，經(jīng)過2次改良后MAZE手術的方法進一步優(yōu)化，目的是阻斷房顫的折返環(huán)，保留竇房結到房室結的功能。2.方法： 在上腔靜脈后方切口右房，后間隔切口左房，隔離肺靜脈，切除左右心耳。,COX-MAZE-III是房顫治療的金標準,優(yōu)點：1.保留了竇房結的完整功能，術后起搏器植入顯著降低；2.術后97%的患者長期隨訪能維持竇性心率，73%的患者不需要服用抗心律失常藥。

5、3.術后腦卒中的發(fā)生率僅為0.7%。缺點：1.進行迷宮手術的病人數(shù)量很少2.對心臟進行大規(guī)模的破壞3.操作復雜，手術時間很長4. 手術并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,COX-MAZE-IV,1.雙極射頻消融代替CMIII的切和縫。2.早期的研究提示CMIV和CMIII療效相當。3.后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)CMIV的效果不及CMIII:CMIV 組離院時AF是 CMIII 組的4.5倍，隨訪中是 CMIII 的5倍。CMIII 組離院時竇律

6、的維持率是 CMIV 組的2倍，隨訪中時10.5倍。CMIV組進行永久起搏的患者多于CMIII組。,,1. 射頻消融（Radiofrequency ）,,,,,,,,,,,,,,,,,,雙極射頻消融系統(tǒng)：＊將能量集中于雙極之間，操作更為簡便、快捷，有效，不到10秒即刻基本完成一道消融線＊ 目前的雙極射頻裝置有著不同的阻抗感應裝置，根據(jù)組織阻抗的變化來精確判定消融的透壁性,雙極射頻消融系統(tǒng)：雙極干式射頻消融（Atricure TM

7、）,,＊＊ 微波（ Microwave ） ＊＊ 高密度聚焦超聲（ HIFU） ＊＊ 激光（ Laser ） ＊＊ 冷凍（ Cryothermy）,其它新型的手術能源,＊ 共同特點： ＊＊ 均基于迷宮手術原理——將肺靜脈從左心房隔離；同時實施損傷線操作，阻斷已有的折返環(huán)路，消除折返波形成所需的心房基質(zhì) ＊＊ 簡單性和安全性：這些方法的侵入性傷害明顯少于

8、迷宮手術，操作簡便，外科消融過程持續(xù)時間在15-25分鐘之內(nèi)，因此整個手術僅僅延長很短的時間。降低了流血和低心搏量綜合癥的風險 ＊＊ 有效性： 總體成功率70－90％,,* 肺靜脈＋左房頂＋左心耳＋左房峽部＋左房冠狀竇部+ 右房峽部消融,,改良射頻 COX Mini-maze 手術,MAZE術后房性心律失常,1.一種人為的心律失常2.手術后早期的心律失常-----自限性3.手術后晚期的心律失常-----射頻消融,MAZE術后早期

9、的房性心律失常,1.入選了200名進行MAZE手術的患者，其中30名進行MAZE-I，12名進行MAZE-II，158名進行MAZE-III手術。2. 86名在術后早期，30天內(nèi)發(fā)生房性心律失常。,,MAZE術后早期的房性心律失常的原因和預后,原因：1.外科術后心房復極離散度的增加易在心房內(nèi)啟動折返激動；2.炎癥反應；3.鈣通道的作用，術后在心房肌細胞周圍有高濃度的鈣離子；4.術中鉗夾的時間和心肺分流的時間過長引起心房缺血；

10、5.患者的年齡，高齡患者通常合并著心房結構的改變，如擴張，萎縮，纖維化。預后：1. 常見的心律失常是房顫和房撲；2.早期術后ATA的發(fā)生與晚期AF的發(fā)生無關；3.早期術后ATA發(fā)生很多都是自限的,,MAZE-III術后晚期房速,MAZE-III手術的阿喀琉斯之踵-----線性損傷的GAP。,MAZE-III術后房速,1.23名MAZE-III術后發(fā)生藥物難以控制的心律失?；颊?。2. MAZE-III術后PV-LA的傳導回復是可

11、能的，有1/3的的房性心律失常是房顫。3.切口性房撲較為常見，占復發(fā)心律失常的一半。,MAZE-III術后房撲,48%的患者發(fā)生切口性的AFL說明手術本身創(chuàng)造了另一種心律失常的基質(zhì)。在較厚的心肌部分可能存在非透壁性的損傷而導致縫線間間隙的存在。折返環(huán)交易發(fā)生在二尖瓣環(huán)，疤痕區(qū)域，和隔離區(qū)域的邊緣。,MAZE-III改良術后房撲,1. MAZE改良術后房撲發(fā)生率8%-16%；2. 263名MAZE改良術后患者19名患者進行了31中

12、房撲標測,,A：環(huán)肺靜脈隔離手術損傷線恢復后導致環(huán)右肺靜脈的大折返；B：手術損傷線恢復后導致的環(huán)左肺靜脈口的大折返。,,肺靜脈消融線傳導間隙恢復。,,MAZE-III改良術后傳導間隙恢復的示意圖,MAZE改良術后房撲機制,1.MAZE術后房撲，左房大折返常見；左房折返房撲，其突破口常在環(huán)肺靜脈疤痕附近，有些則在切除的LAA的邊緣。2.右房房撲多因切口形成。3.偶有局灶；4.部分患者房撲周長多變，可能為不同機制間房撲相互轉(zhuǎn)換，或傳