cpr術(shù)后護(hù)理課件

1、心跳呼吸驟停復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科,引起心臟停搏的原因很多，常見的原因不外乎五大類（每大類又分5種）：,（1）重要生命體征極度惡化,體溫（T）：體溫過高﹥42℃或者過低﹤28℃脈搏（P）：出現(xiàn)致死性心律失常，如心動(dòng)過速﹥200或心動(dòng)過緩﹤20 次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病變，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭血壓(BP)： 各種原因?qū)е碌男菘?、收縮壓低于 40mmHg，或者高血壓危象瞳孔(AP)： 一大一小、對(duì)光

2、反應(yīng)遲鈍,（2）機(jī)體內(nèi)環(huán)境極度惡化,血容量過低或者過高（水失調(diào)）：過低引起休克，過高則肺水腫或水中毒血鉀過低或者過高（電解質(zhì)紊亂）：發(fā)生各種致死的室性心動(dòng)過速或過緩血PH＋過低或者過高（酸鹼失衡）：嚴(yán)重酸中毒pH﹤7.10或者鹼中毒﹥7.55血氧濃度過低（真/假缺氧）：動(dòng)脈血PaO2﹤80mmHg、呼吸衰竭﹤60mmHg血糖濃度過低：﹤2.20 mmol/L,（3）心臟本身的嚴(yán)重病變,各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到晚期冠狀動(dòng)

3、脈或肺動(dòng)脈血栓梗塞急性心包填塞（出血或者炎癥）心臟或主動(dòng)脈穿通傷出血心臟或主動(dòng)脈自發(fā)性破裂,（4）心外臟器的嚴(yán)重病變,顱腦病變，如外傷、卒中、炎癥、腫瘤肺部病變，發(fā)生急性或者慢性呼吸衰竭肝臟病變，發(fā)生急性或慢性肝功能衰竭腎臟病變，發(fā)生急性或慢性腎功能衰竭內(nèi)分泌危象，腎上腺、胰腺、甲狀腺等,（5）各種理化生物因素意外,各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其頭頸胸腹脊柱受傷非創(chuàng)傷性物理意外，如觸電、溺水、異物卡喉、高溫中暑、

4、低溫冷凍等非創(chuàng)傷性化學(xué)意外，如各種急性中毒非創(chuàng)傷性生物意外，如各種嚴(yán)重感染醫(yī)源性因素，如過敏反應(yīng)、藥物過量、手術(shù)和麻醉意外等,針對(duì)常見的、而且可以逆轉(zhuǎn)的病因，美國(guó)AHA美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)歸納為5個(gè)H和5個(gè)T：,5H——低血容量、低氧血癥、低血鉀或高血鉀、酸中毒、低體溫5T——張力性氣胸、肺梗塞、心臟填塞、急性心肌梗塞、急性中毒或毒素,最初緊急處置：第一個(gè)ABCD(基礎(chǔ)生命支持BLS，最為重要),a+C Assessme

5、nt + Circulation快速判斷后徒手胸外心臟按壓A Airway 徒手開放氣道B Breathing 口對(duì)口或面罩人工呼吸D Defibrillation 體外電擊除(AED)如果一次電擊失敗，則立即轉(zhuǎn)入“第二個(gè)ABCD”,第二階段處置：第二個(gè)ABCD(高級(jí)生命支持ACLS，技術(shù)后盾),A Airway 建立人工氣道B Breathi

6、ng 人工正壓通氣C Circulation 持續(xù)人工循環(huán)D Druggery 給予復(fù)蘇藥物,第三階段處置：第三個(gè)ABCD（心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步治療）,A Assist 多器官功能支持B Brain 腦保護(hù)與冬眠、促清醒C Care ICU重癥監(jiān)護(hù)D Diagnosis 確診并祛除病因,一、復(fù)蘇后器官功能支持：,1.圍心臟

7、驟停期心律失常的處理2.腎功能支持：如CRRT3.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂,一、復(fù)蘇后器官功能支持：,4.控制血糖（8-10mmol/l）5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鈣離子拮抗劑、氧自由基清除劑、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑、減少腦細(xì)胞凋亡等 6.其他治療（控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等）,二、腦組織支持：,a亞低溫治療：臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在配合物理降溫，使病人體溫處于

8、一種可控性的低溫狀態(tài) 。使患者的體溫保持在32℃ ~34 ℃范圍內(nèi)。,亞低溫治療的作用機(jī)制,降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗；改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫；提高血中氧含量，促進(jìn)有氧代謝；改善心肺功能及微循環(huán)等目的。,亞低溫治療的方法,亞低溫治療的實(shí)施：用氯丙嗪100 mg、異丙嗪50 mg及杜冷丁50 mg加生理鹽水稀釋到50 ml，用微量注射泵先以5ml/h的速度從靜脈泵入，待病人逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)，對(duì)外界的刺激反應(yīng)明顯減弱，瞳孔縮

9、小，光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對(duì)較慢，深反射減弱或消失后，冰帽、降溫毯對(duì)病人進(jìn)行物理降溫，把病人的肛溫控制在34～35℃，同時(shí)冬眠合劑的泵入速度改為0.5～2 ml/h持續(xù)靜脈維持。,亞低溫治療的方法,停降溫時(shí)應(yīng)該先停冬眠合劑，還是物理降溫？,低溫治療的時(shí)間和治療窗口,腦缺氧耐受的時(shí)限只有5分鐘，因此多數(shù)研究者提倡盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療。ILCOR(國(guó)際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì))聲明中認(rèn)為, 降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后立即開始。但臨床4-6 小時(shí)

10、后開始低溫治療也能獲得顯著的效果。,低溫治療的時(shí)間和治療窗口,ILCOR(國(guó)際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì))基于目前的證據(jù), 提出對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)的心臟停博患者應(yīng)進(jìn)行12～24小時(shí)的持續(xù)亞低溫治療。臨床資料表明持續(xù)亞低溫治療48－72小時(shí)有較好的療效。也可維持更長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)整。歐美學(xué)者主張短時(shí)程,2-5天,日本學(xué)者主張長(zhǎng)時(shí)程,亦有學(xué)者提出根據(jù)傷情及顱內(nèi)壓情況維持2-14天不等（時(shí)間越長(zhǎng)并發(fā)癥越多）,護(hù)理要點(diǎn),1、呼吸頻率及節(jié)律：亞低溫治療

11、的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動(dòng)度明顯變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過度，因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時(shí)予機(jī)械通氣。,護(hù)理要點(diǎn),2、人工氣道護(hù)理：冬眠合劑中的異丙嗪具有抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機(jī)頻繁高壓報(bào)警，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，提示呼吸道梗阻。因此應(yīng)重視病人人

12、工氣道的管理，按需吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)重視人工氣道的濕化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛的正常排痰功能，防止肺部感染發(fā)生。,護(hù)理要點(diǎn),3、循環(huán)監(jiān)測(cè)：進(jìn)行亞低溫治療的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。正常情況下，若亞低溫治療有效，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，病人應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤(rùn)，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白

13、，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低，應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)使用血管活性藥物改善微循環(huán)。,護(hù)理要點(diǎn),4、體溫護(hù)理（監(jiān)測(cè)）：體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況下，應(yīng)保持病人的肛溫在34～35℃之間，若病人的體溫超過36℃，亞低溫治療的效果較差，若低于33℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異

14、常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。對(duì)于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時(shí)停用并對(duì)病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。,護(hù)理要點(diǎn),5、物理降溫的實(shí)施：在亞低溫治療中，使用冬眠合劑的時(shí)候必須配合物理降溫。一般使用降溫機(jī)或冰袋，應(yīng)在病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引起機(jī)體代謝增加。降溫速度以1～1.5℃/h為宜，3～4小時(shí)即可達(dá)到治療溫度。在進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)避免病人凍傷。,護(hù)理

15、要點(diǎn),6、體位護(hù)理：冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴(kuò)張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動(dòng)或搬動(dòng)，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。,護(hù)理要點(diǎn),7、復(fù)溫護(hù)理：復(fù)溫應(yīng)在ICP降至正常后在維持24小時(shí)后開始。復(fù)溫速度每小時(shí)不超過0.1℃。若快速?gòu)?fù)溫，因腦溫上升可致急性腦腫脹。溫度在35℃-36℃時(shí)需穩(wěn)定2-3日，只有當(dāng)冰毯水溫在25℃以上，并能控制腦溫時(shí)再去除冰毯，而后逐漸減少麻醉劑和肌松劑。復(fù)溫時(shí)

16、由于血管擴(kuò)張，回心血量少，易導(dǎo)致低血容量性休克，因此復(fù)溫速度要慢，一旦發(fā)生血壓下降，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量 。,護(hù)理要點(diǎn),8、 基礎(chǔ)護(hù)理：亞低溫治療的病人對(duì)外界的刺激反應(yīng)差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此應(yīng)做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護(hù)理，勤翻身、拍背，必要時(shí)使用氣墊床，以防止肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。氯丙嗪易引起便秘，因此應(yīng)注意觀察病人有無腹脹、便秘出現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行灌腸或使用緩瀉劑。,并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理,復(fù)溫休克:復(fù)溫過程中，由于血管擴(kuò)

17、張，致有效循環(huán)血量減少，而發(fā)生低血容量性休克，因此復(fù)溫不宜過快，可適當(dāng)給予兒茶酚胺類藥物以增加外周阻力。復(fù)溫時(shí)顱內(nèi)壓突然升高:一般仍認(rèn)為系復(fù)溫過快有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與管理。,并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理,肺炎:在低溫時(shí)期，垂體功能不全導(dǎo)致全身免疫力低下，細(xì)菌在亞低溫的環(huán)境中最適宜生長(zhǎng)，各臟器的血流降低，及血管阻力增大等原因而易于發(fā)生全身嚴(yán)重感染，尤其是肺部感染。因此，在呼吸管理時(shí)應(yīng)有充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)呼吸道的清潔管理。,并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理,呼吸、循

18、環(huán)意外:冬眠深度不宜過深，以病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)為宜，冬眠過深容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)意外。應(yīng)密切觀察生命體征的變化，尤其是呼吸的情況，應(yīng)用肌松藥的同時(shí)，應(yīng)掌握好呼吸機(jī)輔助呼吸，連續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止心律失常。其他:應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血糖、血電解質(zhì)，病人血清內(nèi)如存在冷凝集素，說明低溫已產(chǎn)生溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止低溫療法。,二、腦組織支持：,b脫水：甘露醇250ml q8h+地塞米松5-10mg q6-8h，連用四天（嚴(yán)重腦水腫、肺水腫者

19、加用呋塞米40-80mg，q12-8h，必要時(shí)加用白蛋白）c鎮(zhèn)靜及抗癲癇：?jiǎn)斡没蜻B用下列藥物：苯二氮卓類、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、丙泊酚、戊巴比妥、氯硝安定d高壓氧或呼吸機(jī)支持下純氧+PEEP,三、ICU重癥監(jiān)護(hù),（一）維持酸堿平衡：呼吸性酸中毒代謝性酸中毒,三、ICU重癥監(jiān)護(hù),（二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)盡可能明確病因，考慮心源性驟停伴ST段抬高可行冠脈造影血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈導(dǎo)管，有創(chuàng)動(dòng)脈壓，漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)支持：快速補(bǔ)液，

20、腎上腺素、多巴胺、多巴酚 丁胺、去甲腎上腺素，主動(dòng)脈球囊反搏。,三、ICU重癥監(jiān)護(hù),（三）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)（四）腦缺氧監(jiān)護(hù)（五）腎功能監(jiān)護(hù)（六）密切觀察病人的癥狀和體征（七）防止繼發(fā)感染,四、積極治療原發(fā)病,病因盡快找出來才能施行對(duì)因治療、祛除病因,客觀評(píng)估預(yù)后,CPR預(yù)后影響因素1、基礎(chǔ)疾病2、復(fù)蘇過程是否及時(shí)有效3、復(fù)蘇后是否存在低血氧、低血壓、心律失常、發(fā)熱、抽搐、酸堿失衡缺血缺氧性腦病(20%) ：運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)、

21、癲癇、精神癥狀、智力下降、近事遺忘、植物狀態(tài),常見護(hù)理問題—抽搐,抽搐的定義：抽搐(tic)是全身或局部成群骨骼肌的不自主的肌痙攣收縮，且?guī)в嘘P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，多為全身性對(duì)稱性，伴有隨意運(yùn)動(dòng)的喪失。臨床表現(xiàn)多為四肢和軀干骨骼肌強(qiáng)直性收縮或陣攣性收縮。抽搐的危害：抽搐嚴(yán)重發(fā)作，可引起酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、電解質(zhì)失調(diào)等并發(fā)癥。持續(xù)狀態(tài)1h以上，既有發(fā)生腦缺氧腦水腫的可能性,抽搐的表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)多為四肢和軀干骨骼肌強(qiáng)直性收縮或陣攣性收縮，每

22、次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，多伴有意識(shí)喪失，常反復(fù)發(fā)作，輕者為局限性抽搐，為軀體或顏面某一局部連續(xù)性抽動(dòng)。,常見護(hù)理問題—抽搐,護(hù)理措施—抽搐,抽搐的護(hù)理措施：保持安靜、減少刺激、防止受涼、避免外傷。對(duì)全身性抽搐的發(fā)作期，應(yīng)用紗布包繞壓舌板，放置在患者上、下牙齒間防止咬傷舌頭。如有嘔吐應(yīng)將患者頭部偏向一側(cè)，如發(fā)生青紫需給氧氣吸入。根據(jù)抽搐的病因，采取相應(yīng)的有效措施，如中毒性抽搐，應(yīng)去除人體內(nèi)毒物和應(yīng)用特效的解毒劑;高熱驚厥，首先降溫，使體溫控

23、制在38℃以下;低血糖發(fā)作，應(yīng)立即靜滴高滲葡萄糖;糖尿病的高滲性非酮癥性昏迷則需要胰島素;中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致抽搐進(jìn)行抗炎治療;顱內(nèi)腫瘤經(jīng)手術(shù)可終止發(fā)作。對(duì)癥治療。一般以安定100mg或氯硝西泮1～2mg緩慢靜注，也可肌注苯巴比妥鈉0.1～0.2g，或水合氯醛或副醛灌腸，也可用阿米妥鈉0.3～0.5g肌注，兒童用量一般0.15～0.3g肌注即可。也可用苯妥英鈉肌注，成人每次100～250mg，每日1～3次，也可做靜脈注射，但注射藥時(shí)應(yīng)

24、緩慢。,抽搐—鎮(zhèn)靜,苯二氮卓類藥物：地西泮、咪達(dá)唑侖和勞拉西泮等丙泊酚腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑：右美托咪定氯胺酮精神類安定藥：氟哌啶醇和氟哌利多,ICU常見的鎮(zhèn)靜劑,抽搐—鎮(zhèn)靜,咪達(dá)唑侖：為水溶性苯二氮卓類衍生物,作用強(qiáng)度是地西泮的2～3倍。起效快,2～4min 達(dá)中樞峰效應(yīng)，半衰期1.5～ 3.5ｈ， 大劑量對(duì)呼吸血壓抑制明顯。其代謝產(chǎn)物α羥基咪達(dá)唑侖具有藥理活性，特別在腎功能不全的患者中易蓄積，臨床一般短期使用（ ＜ 72ｈ

25、），否則難以預(yù)測(cè)清醒和拔管時(shí)間。常用負(fù)荷劑量為0.01 ～0.05mg／kg，維持劑量為 0.02～0.1mg/(kg·h)。,丙泊酚：為 γ受體激動(dòng)劑，起效快，半衰期短，大劑量應(yīng)用丙泊酚時(shí)對(duì)呼吸及心血管抑制作用明顯，可減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧耗代謝率。短期使用無明顯蓄積作用，長(zhǎng)期使用可致周圍組織飽和，延長(zhǎng)作用時(shí)間。常用負(fù)荷劑量為1～3mg／kg， 維持劑量(0.5～ 4mg/kg.h）。長(zhǎng)期或大量使用后需監(jiān)測(cè)甘油三酯

26、水平，并考慮其在營(yíng)養(yǎng)支持中提供的能量。丙泊酚輸注綜合征(PRIS)是最新被認(rèn)識(shí)的與丙泊酚相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，一般指長(zhǎng)時(shí)間大劑量丙泊酚輸注后引起的代謝性酸中毒、高脂血癥和心力衰竭伴肝臟腫大并最終導(dǎo)致死亡的臨床綜合征。目前認(rèn)為控制丙泊酚的輸注速度和劑量對(duì)預(yù)防PRIS的發(fā)生尤其重要，盡量避免連續(xù)48h輸注丙泊酚大于4mg/(kg.h） ,一旦懷疑可能發(fā)生PRIS,應(yīng)立即停用丙泊酚，改用其他鎮(zhèn)靜藥物。,抽搐—鎮(zhèn)靜,右美托咪定：為高選擇性α2

27、受體激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑部位，抑制去甲腎上腺素分泌從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)肝臟代謝，肝功不全患者其半衰期會(huì)延長(zhǎng)。快速推注可出現(xiàn)低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩和竇性停搏。低血壓和抗交感作用有關(guān)， 高血壓的發(fā)生和藥物與外周血管平滑肌α2β受體作用有關(guān)。因其兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛雙重作用，對(duì)呼吸抑制作用弱，安全性較高，越來越多的醫(yī)師選擇其用于ICU患者的鎮(zhèn)靜。常用負(fù)荷劑量為1μｇ／ｋｇ，維持劑量為 0.2 ～0.7μｇ／(kg·ｈ)。

28、,抽搐—鎮(zhèn)靜,丙戊酸鈉：對(duì)人的各型癲癇如對(duì)各型小發(fā)作、肌痙攣性癲癇、局限性發(fā)作、大發(fā)作和混合型癲癇均有效。口服吸收快而完全，主要分布在細(xì)胞外液，在血中大部分與血漿蛋白結(jié)合。成人常用量：每日按體重15mg/kg或每日600~1200mg分次2~3次服。常見不良反應(yīng)表現(xiàn)為腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐、胃腸道痙攣等。長(zhǎng)期服用偶見胰腺炎及急性肝壞死?？墒寡“鍦p少引起紫癜、出血和出血時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)定期檢查血象。對(duì)肝功能有損害，引起血清堿性磷酸酶和氨

29、基轉(zhuǎn)移酶升高，服用2個(gè)月要檢查肝功能。,抽搐—鎮(zhèn)靜,評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale，SAS) Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評(píng)分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(Motor Act