局灶房速 ppt課件

1、局灶性房速心電圖和電生理特征與射頻消融,分類,——基于對AT電生理機(jī)制的認(rèn)識，規(guī)則的AT可為局灶或大折返兩種類型：局灶性AT（歸因于自律性、觸發(fā)和微折返機(jī)制）大折返A(chǔ)T（包括典型房撲和其他位于右房和左房的具有明顯大折返環(huán)的撲動）——其他房性心動過速，根據(jù)其機(jī)制并不十分明確且獨(dú)特，可分為：非典型房撲II 型房撲不適當(dāng)竇速折返性竇性心動過速纖顫樣傳導(dǎo),JCE 2001,12:852-66,定義,局灶A(yù)T定義： ——為

2、激動規(guī)律性地起源自心房很小區(qū)域(focus)，然后離心地擴(kuò)布，此后于心動周期很長的時間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動。與大折返機(jī)制的主要不同點(diǎn)在于其激動產(chǎn)生自心房內(nèi)的一個局灶點(diǎn)。大折返A(chǔ)T：——折返環(huán)的中央常為較大的解剖屏障，面積常達(dá)數(shù)厘米。其于整個心動周期內(nèi)均可記錄到電活動。,流行病學(xué),持續(xù)性AT相對少見。在無癥狀的年輕人中，AT的發(fā)病率為0.34%，而在癥狀性患者中為0.46% [1]。接受電生理檢查的成人中5%-15%為AT [2

3、]，高于兒童。自律性AT多見于年輕人，而微折返性AT多見于老年患者，但也有例外情況。老年人好發(fā)右房及多源AT [3]。,European heart journal, 1999,20:694-700.Circulation, 1994,90:1576-7 Journal of cardiovascular electrophysiology, 1998,9:355-65,臨床特征,局灶A(yù)T的頻率多在130-250bpm(beat

4、s per minute,次/分)，AT起源點(diǎn)具有和竇房結(jié)類似的特性，表現(xiàn)在對活動的反應(yīng)，并受神經(jīng)張力的影響。頻率與活動有關(guān)，睡眠時降至40次/分，清醒時加快[1]。其P波形態(tài)常與竇性不同，但源自右房界嵴(尤其上部界嵴)的AT形態(tài)可能與竇性P波非常接近。癥狀表現(xiàn)為心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。,European heart journal, 1992,13:1410-5.,局灶性AT

5、3種機(jī)制,異常自律性、觸發(fā)活動微折返,Circulation, 1994,90:1262-78.,異常自律性機(jī)制,——異常自律性機(jī)制多由異位心房灶4相舒張期速率加快所致，不能被反復(fù)單次或多次心房期前刺激或快速心房起搏誘發(fā)或終止[1]?！月尚訟T的表現(xiàn)如下：① 程序刺激無法誘發(fā)或終止AT；② 心動過速發(fā)生時有“溫醒”現(xiàn)象（見下頁圖）。③ P波有別于竇性P波；④ 腺苷、雙嘧達(dá)莫及維拉帕米，Valsalva動作，

6、按摩頸動脈均不能終止；⑤ 單用異丙腎上腺素即可誘發(fā)；⑥ 可一過性地被超速抑制。,Circulation, 1994,89:2645-54,“溫醒”現(xiàn)象,,觸發(fā)機(jī)制,——觸發(fā)活動是由前一個激動驅(qū)動或誘發(fā)的激動形成異常，其產(chǎn)生基礎(chǔ)為后除極，當(dāng)后除極電位達(dá)到閾電位時即產(chǎn)生異常激動[2]?！|發(fā)性心律失常對程序性刺激的反應(yīng)通常具有特征性，能被程序性刺激誘發(fā)和終止。觸發(fā)機(jī)制AT表現(xiàn)如下：房性期前剌激和心房起搏可誘發(fā)之，且不依賴于房

7、內(nèi)傳導(dǎo)延緩和A-V結(jié)傳導(dǎo)延緩；心房起搏周期和心房早搏配對間期與房速開始的間期和心動過速起始周長有關(guān)；P波形態(tài)與竇性P波不同；P-R間期與SVT的心率有關(guān)；房室結(jié)阻滯的存在不影響SVT； 自發(fā)性終止前，通常先有心率減慢；房速時，單相動作電位記錄到延遲后除極；興奮迷走神經(jīng)可以或不可以終止SVT。,JACC, 1985,5:22A-34A.,微折返機(jī)制,——心律失常的維持依賴在一定區(qū)域中沿著疤痕或緩慢傳導(dǎo)區(qū)運(yùn)動的折返環(huán)路。假如折

8、返環(huán)是離散的（微折返），房速依然歸微局灶性心動過速?！⒄鄯禉C(jī)制AT表現(xiàn)如下：程序刺激穩(wěn)定誘發(fā)及終止心動過速；可被顯性及隱匿性拖帶；誘發(fā)心動過速時期前刺激配對間期與最后一個刺激至AT的第1跳間期呈負(fù)相關(guān)；腺苷、雙嘧達(dá)莫及維拉帕米終止了大多數(shù)的AT。,Circulation, 1994,90:1262-78.,鑒別診斷,陣發(fā)性室上速(AVNRT或AVRT)大折返A(chǔ)T,局灶A(yù)T & 大折返A(chǔ)T,典型局灶A(yù)T發(fā)作時

9、，房波之間常有等電位線。然而，當(dāng)房率很快但房間傳導(dǎo)很慢時，等電位線可能消失，就可能出現(xiàn)類似大折返A(chǔ)T的表現(xiàn)。大折返A(chǔ)T(包括心房撲動)常表現(xiàn)為持續(xù)的基線波動，心電圖上無等電位線，但類似于局灶A(yù)T的心電圖(可見等電位線)也曾有過報道。最終的診斷需經(jīng)電生理檢查。,,局灶A(yù)T的心內(nèi)標(biāo)測顯示起源點(diǎn)可位于心房內(nèi)很小的區(qū)域，通常激動自該區(qū)域輻射傳導(dǎo)。有時，解剖或功能性障礙可導(dǎo)致局部的優(yōu)勢傳導(dǎo)。局灶A(yù)T的心內(nèi)標(biāo)測顯示大部分的心房周期均無電

10、活動，與體表心電圖上的等電位間期一致(見下頁圖)。大折返A(chǔ)T于整個周期內(nèi)均可記錄到電活動。此外，盡管微折返的局灶A(yù)T也可被拖帶，但若該AT可于折返環(huán)上相距>2cm的2個位點(diǎn)均被拖帶，就應(yīng)診斷為大折返A(chǔ)T [1]。,European heart journal, 2001,22:1162-82.,AT時心內(nèi)記錄,,局灶A(yù)T及大折返A(chǔ)T的頻率范圍均過寬，因此不能作為機(jī)制診斷的可靠指標(biāo)局灶A(yù)T的頻率常在130~250bpm，但也

11、可低于100bpm或高于300bpm。同樣，盡管大折返A(chǔ)T的頻率常為240~310bpm，但由于心房內(nèi)病變所致的傳導(dǎo)延遲或抗心律失常藥物后的傳導(dǎo)減慢可使頻率降至150bpm。,局灶A(yù)T & 大折返A(chǔ)T,最隨著三維標(biāo)測系統(tǒng)的進(jìn)展，微折返及大折返的環(huán)路已被標(biāo)測出來。這些折返環(huán)路常位于心房內(nèi)的局限區(qū)域，如肺靜脈、左房前壁及間隔，直徑1~2cm不等。這些患者局部有慢傳導(dǎo)的證據(jù)，許多患者之前多有消融病史。,局灶A(yù)T & 大折返A(chǔ)T

12、,局灶A(yù)T與其他室上速(AVNRT或AVRT)鑒別診斷,心電圖上AT與AVNRT/AVRT最主要的鑒別點(diǎn)在于R-P的關(guān)系?！湫偷腁VNRT及AVRT常表現(xiàn)恒定的短R-P間期(前者重疊于QRS波內(nèi)，后者落于ST段上)，P波形態(tài)常不易辨別(見下頁圖)。——AT的R-P關(guān)系不恒定，看到“脫節(jié)的”R-P應(yīng)考慮AT。AT常表現(xiàn)為長R-P間期，但頻率快時，R-P可較短。,AVNRT的12導(dǎo)聯(lián)心電圖,,AVRT的12導(dǎo)聯(lián)心電圖,,R-P間期

13、,在臨床實(shí)踐中，R－P關(guān)系是一個非常實(shí)用的鑒別診斷的方法。室上速伴長R-P間期是房速的典型特征，而典型AVNRT與AVRT表現(xiàn)為室上速伴短R-P間期。在特定情況，這種R-P間期會出現(xiàn)例外。比如，房速合并較長的房室結(jié)傳導(dǎo)將會出現(xiàn)短R-P間期的心動過速，然而，非典型的AVNRT或AVRT通過慢徑傳導(dǎo)時，將出現(xiàn)長R-P間期的心動過速。,心室起搏,假如在右室中以稍快于心動過速的頻率起搏時，出現(xiàn)室房分離，可以排除AVRT；假如心室起搏可以反復(fù)

14、終止心動過速且沒有傳到心房，可以排除房速。假如快速心室起搏可以拖帶起心房在最后一次起搏后順序出現(xiàn)V-A-A-V 反應(yīng)，基本可以診斷為房速；相反，順序出現(xiàn)V-A-V反應(yīng)，應(yīng)首先懷疑AVNRT或AVRT [1]。,JACC 2000,36:574-82.,心動過速時進(jìn)行心室起搏,,心房起搏,心房起搏的頻率可以快于心室起搏。心房起搏停止后第1跳的VA間期固定(與心動過速的VA間期差別不超過10ms)診斷AT的陰性預(yù)測值很高。若停止起搏

15、后VA間期不恒定，很可能為AT。然而，AVNRT患者起搏后可有VA傳導(dǎo)變化，因此，該指標(biāo)對于AT的診斷并不特異。,腺苷,——發(fā)現(xiàn)局灶的自律性AT可被腺苷一過性地抑制但無法終止，而微折返或觸發(fā)機(jī)制的AT則可被終止；——大折返A(chǔ)T對腺苷并不敏感 [1],JCE 1999,10:489-502.,不適當(dāng)竇性心動過速與AT,——不適當(dāng)竇性心動過速(Inappropriate sinus tachycardia，IST)表現(xiàn)為靜息心率加快，

16、超過100bpm，或運(yùn)動或壓力后心率過度反應(yīng)。診斷依據(jù)：24小時Holter監(jiān)測證實(shí)清醒狀態(tài)下持續(xù)的竇性心動過速(>120bpm)，運(yùn)動后心率上升異常，而夜間心率正常；心動過速及癥狀為非陣發(fā)性；P波形態(tài)及心內(nèi)激動順序同于竇性；無其他原發(fā)病(如甲狀腺功能亢進(jìn)，嗜鉻細(xì)胞瘤)?！狪ST有時與源自界嵴上部的局灶A(yù)T很難鑒別。與IST不同，局灶A(yù)T常表現(xiàn)為：突發(fā)突止；配對間期短，P波常落在前面的T波上。而IST的心率常為逐

17、漸上升；固定的起源點(diǎn)。給予異丙腎上腺素后可加速，但起源點(diǎn)不變。而IST接受異丙腎上腺素后起源點(diǎn)沿著界嵴上移；每次心動過速發(fā)作的間期心率正常。,心房肌界嵴(31%)房間隔(11.6%)心耳 (1.2%)房室瓣環(huán) (26%)腔靜脈 (心肌延伸部)上下腔靜脈冠狀竇 (10%)肺靜脈 (19%)動脈竇 (近期報道),局灶性房速的好發(fā)位置,主要通過分析P波形態(tài)定位房速起源,右房在左房的右前方; 瓣環(huán)向前方傾斜; 房間隔向右

18、傾斜。下壁導(dǎo)聯(lián)P 波主波向上提示起源點(diǎn)偏上或偏前下壁導(dǎo)聯(lián)P雙向或負(fù)向 提示起源點(diǎn)偏下或偏后RSPV 起源的房速與竇律的P波非常相似, 與竇律相比，可見 V1 導(dǎo)聯(lián)P波直立s胸導(dǎo)聯(lián)P波移行:正向 ? 后 (左房或界嵴)負(fù)向 ? 前/ 下 (右房側(cè)壁)比較竇律下的P波P 波圖形: V1導(dǎo)聯(lián)雙向 (+/-)P 波時限: 間隔 vs 側(cè)壁P 波在 1:1 房速時可能會誘發(fā)室早，使用心室起搏、刺激迷走神經(jīng)或藥物阻

19、斷房室傳導(dǎo)使隱藏的P波顯現(xiàn),Kistler PM: Heart Rhythm 2005;2;561,Kistler PM: JACC 2006;48;1010,竇房結(jié): 位于高位界嵴。竇律時P波在V1起始部分是右房激動，緊隨著是左房的激動，左房通過Bachmann束與右房連接,分析 P 波形態(tài),V2,V3,V4,V5,V6,V1,V2,V3,V4,V5,V6,I,,CT,RPV,,,LPV,P波形態(tài)定位局灶性房速 (FAT),N=126

20、 名患者, 130 ATs P 波有正向 (+), 負(fù)向 (-), 等電位線, 或雙向四種典型圖形。通過心電圖算法，我們對其中30種新發(fā)的持續(xù)性房速的起源進(jìn)行了重建及預(yù)測。右房房速(RA) 82/130 (63%)界嵴 (n =28), 三尖瓣環(huán) (n =29), 冠狀竇口 (n =14), 房室結(jié)旁 (n =7), 右間隔 (n =1), 右心耳 (n =3).左心房(LA) 48/130 (37%)PV (n=32

21、), 二尖瓣環(huán) (n =8), 冠狀竇 (n =3), 左間隔 (n=3), 左心耳 (n=2). P-波在V1導(dǎo)聯(lián);負(fù)向或 -/+ 100% 特異性? 右房局灶正向或 +/- 100% 敏感性? 左房局灶通過P波形態(tài)判斷心律失常起源的成功率達(dá)到了 93%。,Kistler PM: JACC 2006;48;1010,P波形態(tài)定位房速起源點(diǎn) (I, aVL, V1 ),右房 vs 左房aVL: 正向或雙向 P

22、 波 ? RA (敏感性 88%, 特異性 79%)V1: 正向 P 波 ? LA (敏感性 93%, 特異性 88%)右房界嵴: V1 : 負(fù)向或雙向; aVL: 正向三尖瓣環(huán):V1 : 負(fù)向 ? 非間隔部的三件瓣環(huán)胸導(dǎo)聯(lián) P 波負(fù)向? 三尖瓣環(huán)側(cè)壁III: 區(qū)分來源于三尖瓣高位還是地位右心耳: 類似于三尖瓣高位,Kistler PM: Heart Rhythm 2005;2;561,P波形形

23、態(tài)分析定位房速起源 (I, aVL, V1 ),左房肺靜脈: 胸導(dǎo) P 波正向? 后位LPVs: I導(dǎo)聯(lián)負(fù)向, II-III-F P 波時程增加伴切跡, V1正向RPVs: I 導(dǎo)聯(lián)正向二尖瓣環(huán)/主動脈二尖瓣連接處: V1起始為窄的負(fù)向波，接著是高大的正向波左心耳: 胸導(dǎo)聯(lián) P 為寬大的正向波.房間隔: 向右傾斜，與來自三件瓣環(huán)中部的 P 波類似，V1為正向冠狀竇口: II-III-F P波負(fù)向CS高位: I

24、II 雙向或負(fù)向中間隔: III-F 為正向高位前間隔: II-III-F 正向,Kistler PM: Heart Rhythm 2005;2;561,三尖瓣環(huán): 最靠前的心房結(jié)構(gòu)三尖瓣環(huán)側(cè)壁房速: -P V1 及 +P I,三尖瓣環(huán)間隔部: V1 P波正向 I 導(dǎo)聯(lián)P波呈+/-二尖瓣環(huán): 類似于三尖瓣間隔, 初始的左房激動在右房之后，所以 V1 P波為-/+,P波形態(tài)分析、胸導(dǎo)平面,,,,,,,,,,,PVs:

25、 心房最靠后的結(jié)構(gòu)? 胸導(dǎo)聯(lián)P波均為正LPVs: I 導(dǎo)負(fù)向, V1正向RPVs: I 導(dǎo)正向CT: 位于右房的高側(cè)壁。界嵴房速類似于竇律P波形態(tài)，V1為負(fù)向或 +/-,P波形態(tài)分析,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V1,V2,V3,V4,V5,V6,I,,CT,RPV,,,LPV,,,,,,,,房室瓣環(huán)房速的P波形態(tài),,,,,lat-inf TVA: most anterior-rightward atrial ti

26、ssue,sup TVA: less anterior-rightward,sup MVA: more posterior-leftward:-I, wide, notched inf leads,P波形態(tài),,,+ or -/+ P in V1? 100% 敏感度、左房+/- or - P in V1? 100% 敏感度、右房CT: 房速時P波與竇律相似，+I, +II, - aVR TA: - or bifid negat

27、ive V1, + or isoelectric aVLCS os: -/+ or iso/+ V1, + aVL, - II/II/aVF右側(cè)肺靜脈: + V1-V6, + I左側(cè)肺靜脈: iso/- I, bifid + II/V1, + V1-V6,,,,房速與竇律的P波形態(tài)對比，高位界嵴與右上肺,,,,,,,,,,,AT起源點(diǎn)的分布,竇性P波形態(tài) ——生理情況下，竇房結(jié)并非分散的局限性結(jié)構(gòu)，而實(shí)際上自上腔靜脈與右心

28、耳間沿著界溝直至下腔靜脈均有可產(chǎn)生竇性P波的起搏細(xì)胞分布 [1] 。 ——竇房結(jié)功能正常的患者，其竇房結(jié)活動可位于界嵴的上2/3或全部，激動可自界嵴的2側(cè)分別向間隔及前壁方向傳出 [2] 。 ——正常情況下P波的平均額面電軸為0°~70°，常為40°~60°。因此，II導(dǎo)聯(lián)的Ｐ波最高。當(dāng)平均額面電軸為30°~６0°間時，I, II, III, aVF及aVL導(dǎo)聯(lián)均為

29、正向。,Circulation, 1988,77:1221-37 Circulation, 2004,109:1514-22,,V1及aVL導(dǎo)聯(lián)為鑒別右房及左房AT的最好指標(biāo)[39, 40] 。Tang等比較了31例患者的P波形態(tài)，14例為左房起源[39] 。這些左房AT中除外1例，其他的V1導(dǎo)聯(lián)P波均直立。V1導(dǎo)聯(lián)的P波直立診斷左房AT的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為93%、88%、87%及94%。,體表心電圖的P波

30、形態(tài)判定房速起源部位,,判斷房速起源的算法,,體表心電圖P 波形態(tài)診斷不同部位右房房速的流程圖,左前斜體位的右房分區(qū)和右房房速的起源部位,界嵴AT,—— Kalman等報道了約1/2~2/3的右房AT來自界嵴[1]?！?P波形態(tài)的識別與鑒別：由于界嵴為一長形結(jié)構(gòu)，因此該部位AT的P波形態(tài)不一。界嵴上部AT的P波于下壁導(dǎo)聯(lián)為直立，而界嵴中部的為等電位或雙向性，下部的為負(fù)向[2]。中上部起源的AT其V1導(dǎo)聯(lián)的P波常與竇性P波相同，為

31、先正后負(fù)的雙向波形[1]。低位起源的V1導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向波。I導(dǎo)聯(lián)的P波多為正向，aVR為負(fù)向。Tada等利用這一點(diǎn)來鑒別右房內(nèi)界嵴偏后側(cè)與偏前側(cè)的AT，后者的aVR導(dǎo)聯(lián)P波多表現(xiàn)為直立。,JACC 1998,31:451-9 PACE, 1998,21:2431-9.,AT界嵴,——由此推測界嵴成為右房局灶性房速好發(fā)部位的原因有：因?yàn)榻玑招募〖?xì)胞之間的橫向耦聯(lián)差，存在明顯的各向異性和形成一個緩慢傳導(dǎo)區(qū)，構(gòu)成了微折返的基質(zhì)。竇房

32、結(jié)位于界嵴的上方，其自律性細(xì)胞沿著界嵴的長軸排列，由于細(xì)胞間橫向耦聯(lián)差，產(chǎn)生一定的保護(hù)作用，使得這些自律性病灶不能被正常的竇性激動所抑制。,起源與界脊AT的標(biāo)測與消融,界嵴（CT）20極電極導(dǎo)管不僅顯示心房的激動順序和界嵴兩側(cè)的雙電位，而且可以準(zhǔn)確地標(biāo)測道最早激動點(diǎn)。Kalman等報道了約93％界嵴房速的成功靶點(diǎn)圖上存在明顯的碎裂電位[1]。消融界嵴上部的AT有可能損傷右側(cè)膈神經(jīng)而導(dǎo)致同側(cè)膈肌麻痹。盡管多數(shù)報道這僅為一過性，但在

33、消融前，最好先以高輸出電流（10mA）進(jìn)行心房起搏刺激膈神經(jīng)以確保膈肌未被起搏。,JACC 1998,31:451-9,起源于肺靜脈AT的P波形態(tài)的識別與鑒別,肺靜脈(pulmonary veins,PV)起源的局灶A(yù)T，胸前導(dǎo)聯(lián)的P波均為正向 [52]。,P波形態(tài)特點(diǎn)確定特異的肺靜脈,左肺靜脈起源AT的P波較右肺靜脈的更寬[52] 。Ellenbogen及Wood根據(jù)P波時限是否大于80ms來鑒別左側(cè)及右側(cè)肺靜脈的AT[53]。

34、左側(cè)肺靜脈的AT常表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)的P波寬鈍，有切跡。尤其下壁導(dǎo)聯(lián)的切跡更明顯[52] 。I導(dǎo)聯(lián)P波直立高度提示右側(cè)肺靜脈起源的AT，P波倒置為左側(cè)起源。下壁導(dǎo)聯(lián)有助于判斷上下肺靜脈，上肺靜脈常表現(xiàn)為直立的高幅P波，而下肺靜脈則為低幅。aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立亦提示右側(cè)肺靜脈起源[52] [54] [55] [40] 。然而，右肺靜脈亦可表現(xiàn)為aVL導(dǎo)聯(lián)的P波倒置[52] 。,起源于肺靜脈AT的P波形態(tài)的識別與鑒別,左心耳AT的V1導(dǎo)聯(lián)

35、P波直立，與左上肺靜脈很相似，但I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)的P波更負(fù),起源于肺靜脈AT的P波形態(tài)的識別與鑒別,區(qū)分房速起源于右上肺靜脈還是高位右房——V1導(dǎo)聯(lián)的P波: ——因?yàn)榧悠鹪从谧蠓康暮蟛繒r產(chǎn)生V1導(dǎo)聯(lián)直立的P波，而起源于右房高位時可在V1導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生倒置或雙向的P波，前胸導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向P波提示其起源于右房前部或左房游離壁[40]。,起源于肺靜脈AT的P波形態(tài)的識別與鑒別,右上肺靜脈口部的房速常常被誤診為右房房速：,起源于肺靜脈AT的P波形態(tài)的

36、識別與鑒別,右上肺靜脈口部的房速常常被誤診為右房房速：,起源于肺靜脈AT的P波形態(tài)的識別與鑒別,右上肺靜脈口部的房速常常被誤診為右房房速：,起源于肺靜脈AT的P波形態(tài)的識別與鑒別,RSPV起源的AT，在竇律時消融導(dǎo)管在高位右房后壁，右房電位（高尖）在前，左房電位(低振幅)在后；房早或房速時則相反：,CS口起源的AT的P波形態(tài)的識別與鑒別,CS口起源的AT —— V1導(dǎo)聯(lián)起始為等電位或輕度的負(fù)向波繼以直立成分，胸前導(dǎo)聯(lián)P波起始的負(fù)向波逐漸

37、加深，第2個成分逐漸低平接近等電位線。P波于aVL導(dǎo)聯(lián)為正向，在下壁導(dǎo)聯(lián)為很深的負(fù)向波,間隔部起源的房速P波形態(tài)的識別與鑒別,前間隔及中間隔起源的AT的P波較竇性P波窄[58] [60]；左側(cè)間隔起源的房速P波的寬度顯著小于竇性P波[60]。右側(cè)間隔部起源的房速特征：①后間隔的AT在下壁導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)P波直立；②中間隔的AT在下壁導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)P波雙向；③前間隔的AT在下壁導(dǎo)聯(lián)P波直立，V1導(dǎo)聯(lián)P波雙向[59]。

38、起源右側(cè)間隔的房速根據(jù)起源部位不同，P波形態(tài)存在差異；但是目前研究說明體表心電圖的P波對起源于左側(cè)間隔部的房速沒有提示作用，左側(cè)間隔AT的V1導(dǎo)聯(lián)多為完全正向，而形態(tài)多變 [58] [60]。起源于右側(cè)間隔上部的AT往往與起源RSPV的AT難于鑒別，起源右房間隔上部的ATⅡ、Ⅲ、avF、V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波雙向； aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立提示右側(cè)肺靜脈起源[52] [54] [55] [40]。,起源于房間隔AT的P波形態(tài)的識別與

39、鑒別,三尖瓣環(huán)AT,源自三尖瓣環(huán)的AT占右房AT的13% 三尖瓣環(huán)AT的V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為負(fù)向P波，亦可有切跡，aVL導(dǎo)聯(lián)總表現(xiàn)為直立。其他導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)取決于局灶點(diǎn)在三尖瓣環(huán)上的位置。瓣環(huán)下部起源的AT于II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為負(fù)向，而上部起源常為等電位或正向。右心耳附近起源的AT的P波形態(tài)與三尖瓣環(huán)上部起源的相同。,三尖瓣環(huán)AT,二尖瓣環(huán)AT,二尖瓣環(huán)為左房局灶A(yù)T次常見的位置,占左房AT的28-36% V1導(dǎo)聯(lián)P波雙

40、向，先為明顯的負(fù)向波后為正向。該部位AT的P波于肢體導(dǎo)聯(lián)上常為低幅、aVL導(dǎo)聯(lián)上為負(fù)，下壁導(dǎo)聯(lián)為正。,標(biāo)測及消融,心內(nèi)膜標(biāo)測法——雙極標(biāo)測,,心內(nèi)膜標(biāo)測法——單極標(biāo)測,起搏激動順序標(biāo)測法（最不常用）,,消融靶點(diǎn)的特點(diǎn),碎裂電位單極電圖,,三維標(biāo)測系統(tǒng)在房速標(biāo)測中的應(yīng)用,66,電解剖標(biāo)測,多腔建模-LSVC激動標(biāo)測,,,V,A,MV-AT？？？,,,左心耳房速,,,激動標(biāo)測最終結(jié)果（標(biāo)測224個點(diǎn)）,71,電解剖標(biāo)測,Knowle