耳鼻喉 ppt課件

1、吉林大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科,尹萬忠,鼻咽癌,前言,鼻咽癌為我國高發(fā)腫瘤之一，占頭頸部腫瘤發(fā)病率首位，尤以廣東、廣西、湖南、福建等省發(fā)病率高。男性發(fā)病率約為女性的2-3倍，40-50歲高發(fā)。,病 因,遺傳因素：鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)決定人類白細(xì)胞抗原(HLA)的某些遺傳因素和鼻咽癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。EB病毒：目前EB病毒的研究成為探索鼻咽癌病因?qū)W的重要方面。環(huán)境因素：鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳

2、含量較低發(fā)區(qū)高。,病　　理,鼻咽癌98%屬低分化鱗癌.高分化鱗癌，腺癌，泡狀核細(xì)胞癌等較少見。,臨床表現(xiàn),鼻部癥狀：早期涕中帶血。瘤體增大引起鼻塞。耳部癥狀：發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫堵塞咽鼓管口，引起耳鳴、聽力下降，易誤診為分泌性中耳炎頸淋巴結(jié)腫大：常見。以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者占６０％。,臨床表現(xiàn),腦神經(jīng)癥狀： 常先侵犯Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)，繼而侵犯Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ腦神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛、面部麻木、眼球外展受限、上瞼下垂等癥

3、狀。腫瘤侵犯或由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫Ⅸ 、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)可出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見者有骨、肺、肝等。,檢　　查,后鼻鏡檢查： 鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂前壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為小結(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平。頸部觸診： 頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結(jié)。,檢　　查,纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 可發(fā)現(xiàn)早期微小病變EB病毒血清學(xué)檢查 鼻咽癌診斷

4、的輔助指標(biāo)影像學(xué)檢查 CT及MRI可顯示鼻咽癌向周邊結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤情況,檢 查,纖維鼻咽鏡檢查,檢 查,頸部檢查,檢 查,CT檢查,診 斷,詳細(xì)詢問病史癥狀觀察： 回縮鼻涕帶血、單側(cè)鼻塞、耳部癥狀、頭痛、復(fù)視等。,診 斷,體格檢查 頸上深淋巴結(jié)腫大，應(yīng)警惕鼻咽癌的可能性。影像學(xué)檢查局部活檢,鼻咽癌的解剖,解剖劃分：　 后上壁：硬腭和軟腭連接水平至顱底?！　?cè)壁：包括咽隱窩?！?

5、 下壁：由軟腭的上表面組成。,鼻咽癌的TNM分期,TNM臨床分類 T－原發(fā)腫瘤　N－區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,治 療,放射治療為首選手術(shù)適應(yīng)證 放療3個月鼻咽部仍有殘灶或局部復(fù)發(fā)， 可采用光輻射治療或手術(shù)。 放療后仍有頸部殘存轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除 殘灶。,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,概 念,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）一般是指成人于7小時的夜間睡眠時間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停

6、，每次發(fā)作時，口、鼻氣流停止流通至少10秒以上；睡眠過程中呼吸氣流強度下降50%以上，并伴SaO2；或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）（即每小時呼吸暫停的次數(shù)和低通氣次數(shù) ）大于5。,概 念,除阻塞性睡眠暫停外，臨床還有中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）和混合性睡眠呼吸暫停（MSA）。后二者均有不同成度呼吸中樞受損及某些顱腦疾病，如顱腦損傷、腦炎、腦膿腫、腦干梗死等。由于產(chǎn)生OSAHS的解剖部位與耳鼻咽喉科關(guān)系密切，病人往往首先就診耳鼻咽喉科。

7、,病　因,上呼吸道狹窄或阻塞 1.鼻腔及鼻咽部狹窄 2.口咽腔狹窄 3.喉咽及喉腔狹窄 4.上、下頜骨發(fā)育障礙、畸形。,病　因,肥胖內(nèi)分泌紊亂老年期組織松弛,病 因,上呼吸道狹窄,病 因,上呼吸道狹窄,病 因,肥胖,病理生理,睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，導(dǎo)致動脈血氧分壓下降，血CO2分壓上升，PH下降，發(fā)生呼吸性酸中毒，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸驟停。,病理生理,OSAHS發(fā)作時，缺氧刺激交

8、感神經(jīng)興奮，小動脈收縮，血液回流量及心輸出量增加。肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，肺動脈壓升高使右心負(fù)擔(dān)加重，全身動脈壓升高，又加重左心負(fù)擔(dān)，長期心臟負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致心力衰竭。,病理生理,OSAHS發(fā)作導(dǎo)致的低氧血癥和高碳酸血癥可刺激腎上腺髓質(zhì)大量釋放兒茶酚胺，使血壓升高，心跳加快，甚至出現(xiàn)心率紊亂，如心動過緩、心搏停止等。心率失常是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引起的腦損害可導(dǎo)致病人智力減退、記憶力下降、性格改變或行為異常等。,癥　狀,白天：晨

9、起頭痛，倦怠，過度嗜睡，記憶力減退，注意力不集中，工作效率低，性格乖僻，行為怪異等。夜間：不能安靜入睡、躁動、多夢、張口呼吸、呼吸暫停、夢游等。長期發(fā)作可并發(fā)高血壓、心率失常、心肺功能衰竭。,檢 查,常規(guī)的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的檢查。 纖維鼻咽喉鏡檢查和Müller’s實驗,檢 查,影像學(xué)檢查 1. 顱面?zhèn)任?#215;光片，主要觀察顱面結(jié)構(gòu)的改變，如舌骨下移、下頜骨畸形和后置。

10、 2. CT和MRT主要觀察上氣道的結(jié)構(gòu)和形態(tài)及周圍的組織結(jié)構(gòu)，了解上氣道塌陷阻塞的部位、程度和范圍。,檢 查,多導(dǎo)睡眠描記儀監(jiān)測： 1. 口鼻氣流 2. 血氧飽和度 3. 胸腹呼吸運動 4. 腦電圖、眼動電圖 5.下頜肌電圖,檢 查,檢 查,睡眠呼吸暫停綜合征病情輕重的分級,病情的嚴(yán)重程度時按患者每小時睡眠呼吸暫停發(fā)生的次數(shù)和最低血氧飽和度來判斷:病情嚴(yán)重程度

11、0;           睡眠呼吸暫停指數(shù)       最低血氧飽和度  輕度             

12、0;        5－20次               85％－90％  中度         

13、;             20－50次              80－85％  重度     

14、                 >50次                  <80％

15、   * 呼吸暫停指數(shù)=每小時呼吸暫停次數(shù)＋低通氣次數(shù),治　療,1、非手術(shù)治療 a、調(diào)整睡眠姿勢 b、藥物治療 c、減肥 d、鼻腔持續(xù)正壓通氣2、手術(shù)治療 PPP UPPP及其改良手術(shù),治　療,●減輕體重  肥胖和打鼾及睡眼呼吸暫停的發(fā)生密切相關(guān)，體重下降2.5-5kg病情將有明顯改善?！癫扇?cè)臥位睡眠 

16、0;有助改善仰臥位時氣道的堵塞，對一些患者有幫助。  方法如下：在睡衣背面繪一個口袋放一個網(wǎng)球在里面，當(dāng)患者仰臥時由于網(wǎng)球的沖頂引起不適而自然轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。●戒煙戒酒及禁服鎮(zhèn)靜安眠藥物  睡前盡量不要飲酒不要喝濃茶和咖啡。鎮(zhèn)靜安眠藥物的服用請謹(jǐn)遵醫(yī)囑?！穸ㄆ阱憻?#160; 定期鍛煉有利于減輕體重增強肌肉并改善肺部功能?！癖３直遣客〞?#160; 及時治療鼻腔阻塞性

17、疾病如鼻炎、鼻息肉等。,持續(xù)正壓通氣（CPAP）,治療時可使上氣道保持通暢，消除呼吸暫停，氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，睡眠結(jié)構(gòu)改善及降低血壓及肺動脈高壓，具有無創(chuàng)、高效、可攜機回家長期治療，改善呼吸取調(diào)節(jié)功能等優(yōu)點。在檢查室的成功率為95%，長期使用成功率60%~85%。但其存在面罩的舒適程序、患者及與配偶的心理適應(yīng)能力、噪聲、不方便等問題。,治　療,治　療,治　療,手術(shù)療效的預(yù)測 1.患者上氣道各部位狹窄的程度是否與睡眠監(jiān)測結(jié)

18、果相符合。 2.病情的輕重 3.呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能 4.體重 5.年齡,治　療,其他主要手術(shù)方式 術(shù)式 適應(yīng)癥一期手術(shù)： 鼻腔重建術(shù) 鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎 兒童腺樣體、 扁桃體切除術(shù) 兒童腺樣體、扁桃體肥大

19、 頦成型術(shù) 輕度下頜后縮患者,治　療,其他主要手術(shù)方式 術(shù)式 適應(yīng)癥二期手術(shù)： 下頜骨前移術(shù) 重度下頜后縮患者 上、下頜骨前移術(shù) 上、下頜后縮患者 氣管切開術(shù) 重度患者、其他方法無效,治　療