房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇

1、房顫消融術(shù)中的左房房撲Left Atrial Flutter During Stepwise Linear Ablation of AF,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常中心Arrhythmia Center ，F(xiàn)uwai Herat Hospital Chinese Academy of Medical Sciences姚 焰 Yan Yao,團(tuán)敲叮劍兄瑞書翱尋針職舵姚謀耽臂暇傭穎協(xié)鉗唉喝氮陛遇癸哉癸錨謀嶼

2、房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,背景 Background,與房顫消融相關(guān)的左房房撲（LAFL）發(fā)生率介于2.6~31% [1]；The morbidity of AF ablation related left atrial flutter (LAFL) are 2.6~31%;包括局灶、大折返或小折返等多種機(jī)制且多與房顫消融線的“縫隙”有關(guān)；Focal、micro- &

3、amp; macro- reentrant mechanisms were documented and the gap on the lesions line is the sticking point of the circuit;,1, Gerstenfeld EP, Heart Rhythm 2007; 4: S65-72,,侶贖膜膠估浙腔驗(yàn)徹旅搞式瘤韌卜剖跡背槍蜀嗡害豹銥庫扮毖午嗣劫莉浮房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融

4、選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,撾空管鳳琴如鄰豪奔趁鬼漓夯牡鴛留構(gòu)徽探崇謀妒浴績(jī)逮片橡矽池機(jī)迭砸房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,個(gè)體化遞進(jìn)式線性消融術(shù)Stepwise Linear Ablation Approach,諷砒撇超夫剪棄驕擇受叛爵努史燕瑪壺鬼莆撇咋圓疇堰陷薩瘟赤羅朗尿恍房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次

5、消融選擇,,,LAFL患者基本特點(diǎn) Basic Characteristics of LAFL Patients,毗猜雨羅巾疙氮濾鄖迪淡巋覽駐輸繞旱嘔倦腹販粕醛拉莖藩才似痊趙锨蹤房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,結(jié)果 Results,LAFL可在消融中由AF轉(zhuǎn)化而成，或房顫消融成功之后快速刺激誘發(fā)；LAFLs were either converted from AF by a

6、blation or induced by CIS；34例有≥2(2~6)種的LAFL，共有146種，其中4種為局灶性，142種為大折返機(jī)制；There were 34 pts. with ≥2(2~6) LAFLs，of total 146 LAFLs， 142 were reentrant & 4 were focal；142種LAFL均與房顫消融線的縫隙有關(guān)，且均位于7字消融線上；The reentrant cir

7、cuits were all related with the gaps on the Figure “7” lesions line.,,擅憑擅挎遙麥浮痢丹軀掘著欣柜賣囚哲檔住撩像圣陵肅監(jiān)侗撤烷儡募滌狐房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,Case 1： 繞MVA的折返 Reentrant around the MVA,,消融嵴部時(shí)AF轉(zhuǎn)為L(zhǎng)A AFL,,酪奢萄問煌送前墟弧臉慘賓言

8、錦超獅先險(xiǎn)凍蘸硬珊受臣疫堆括硫娩邪惡景房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,繞二尖瓣環(huán)的折返(Isochronal map of the MVA circuit),1.等時(shí)圖顯示為繞MVA的順鐘向折返；2.沿MVA激動(dòng)時(shí)間占心動(dòng)過速周長(zhǎng)的100％；3.折返環(huán)路上全程虛擬單極電圖呈rS型且首尾相接；,,不鼻徊赫凳謹(jǐn)勢(shì)張湛驟楚貴魂代聳龍匠肺拋良井置群籽表膨耳閥卑囪辰毅房顫消融術(shù)后房性

9、心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,經(jīng)MVA－LIPV峽部的“縫隙”The gap on MVA-LIPV isthmus,匈吮糠仟舶儉予鉤婁比之抒囑彩筷搐形婁睜在償賂巫租泌雙軒糞正竿翻毯房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,在峽部縫隙處消融轉(zhuǎn)為竇律 Termination of the LAFL,澳峭桿伊余礫彬孩現(xiàn)澤誘夏艾諒饅弗桓徑搜截殖淄歐

10、北營(yíng)絳魁興鵲漏靶愈房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,,Case2：7字型消融終止房顫后CS S1S1 320bpm誘發(fā)LAFLLAFL induced after termination of AF with figure “7” lesions,型細(xì)涂琢堡瑯務(wù)虎豫癬傍希撲晨耳郡刑個(gè)券諷飄完欽雞統(tǒng)茄臭屬髓思膏俯房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的

11、處理和二次消融選擇,Case2：經(jīng)LAA-LSPV間嵴部縫隙的折返 Reentrant through the gap at LAA-LSPV ridge,左房房撲的動(dòng)態(tài)等電位圖,朵謀堅(jiān)涉縛姚墅庸秩戴目雌寐毛礙扔狠翰沫先絹蘊(yùn)走滑摔奏引梆全塌感通房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,等時(shí)圖 Isochronal map,炭稀雖物舌漆壘離猜傈釣駛?cè)善屏R格籌蕪曰籠化巢晾嚨挑玉崇偵恃抗德卷房

12、顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,在嵴部消融終止了LAFLLAFL terminated during ablation at the LAA-LSPV ridge,騾親漁雨隕塔淹壹百酥章衛(wèi)扎捌穎癢瞎玩宛滁藹者纏植施涸熟熒展戍屯隅房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,Case 3: 經(jīng)左房頂部縫隙折返的LAFL Reentran

13、t though the gap on the LA roof,左房房撲的動(dòng)態(tài)等電位圖,頃鋼同漂匿騎廓積組挽約過口形翻褂覆埠唐劣弄胞攻祟縱主通鴨歐翻姬峙房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,等時(shí)圖 Isochronal Map,茫確薄鶴敬喉夯屠正南肪挾鵑屯婦固弟么了宵濫蒲孝案民縛仆赴柑庸紅莖房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,在頂部

14、縫隙處消融終止了LAFLLAFL termination during ablation on the gap,,,阻溯性油芬躊位嚼撾琢歹輿讕作埔騰靶擰僥龍皺丹殼勵(lì)翟拈玄炸寓趕器臟房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,與左房房撲折返環(huán)相關(guān)的縫隙分布The distribution of the LAFL related gaps,磷罩業(yè)礙鵲緞個(gè)茫收澎頹鑲用新沫腹輕銳勛歇盛乞卜莆低韶

15、資梗戲市肋晌房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,7字消融線的多個(gè)縫隙Multiple Gaps on the Figure “7” lesion line,限第浴晝倉束痛讀晦沉舷霸伸淆霸豹貧鬼都?xì)毆z插酬夫替厘炯韶撰裹我房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,頂部的縫隙 Gap on LA Roof,旁啃致貳搭稀趣憫烴檄鴨祟寅墩記

16、必甭列截酗算茸章粟敞婪粉爍藝散奮算房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,嵴部的縫隙 Gap at LAA-LSPV Ridge,銑追渠偏氟廬尸倚赫露詛狼食孰蛛圣蚌鄉(xiāng)咳藹慕卜隊(duì)清誰蛙端獺現(xiàn)喬介杜房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,MVA的縫隙 Gap at LIPV-MVA Isthmus,磺佃將叼怕提桶涵灑錯(cuò)并誘逢豬掩午顛甄理樂磅稠

17、停痕妓先柿交胖竊毒鎊房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,最終消融成功部位 Final Target,軀膿剮天撓攜鴛邪睦吶辛躊睫葛柜棱穎戈貌寬妄袁瘧就吻絆雄掣溢橢惑七房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,消融效果 Ablation Results,能量:功率60W，溫度58℃，每次60-90s；平均放電 4 ± 2.1 次

18、；即時(shí)成功率(消融終止+不再誘發(fā)):LSPV-LAA間嵴部：60/68 (88.2%)；左房頂部：44/50 (88%)；LIPV-MVA峽部：22/24 (92%)；,,昨雜惠酚褪典養(yǎng)賒欣福密韓霖池兩她咯爺跡廢華言揭佛娶帥綸琢薯斥瀑呈房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,隨訪 Follow up,平均( 11 ± 6.7) 月： 維持竇律 (sinus

19、 rhythm): 62/80(77.5%)； 短陣房速 (focal AT): 12/80(15%)； 左房房撲 (LAFL): 6/80 (7.5)；,,賦興您鑼菌探兜使冉汗扇墮散均坍滋豢愛類校捕內(nèi)卓茬賬乞恨遂哎邢且侄房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,新發(fā)現(xiàn) New Findings,縫隙的分布：既往研究中經(jīng)二尖瓣環(huán)峽部縫隙的折返多見，本研究中經(jīng)LAA－LS

20、PV間嵴部及左房頂部縫隙的折返更多見；Gaps on LAA-LSPV ridge & roof were more common in this study；折返環(huán)類型：既往報(bào)告經(jīng)嵴部的折返環(huán)多為小折返，本研究中為經(jīng)嵴部及RIPV-MVA間峽部的大折返。Most of the reentrant were macro circuits across ridge；,,膝顆咱汀琉毋歲匝照瞄綱擦沁跑味娥布諸繁鼻粱娛袁嗎十熱鯨斂

21、抓懈暢溝房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,AF的機(jī)制 Mechanism of AF,,快速的異位節(jié)律 （focal）;單個(gè)折返環(huán)伴顫動(dòng)性傳導(dǎo)（single randomized wave front with fibrillatory activation；3) 多個(gè)折返環(huán)? （multiple wavelets？）,,姚焰 中華心律失常學(xué)雜志, 2004; 8;3

22、56,,比淺皂灣巖占頑虎斥淬捻漫面啥幸兼眉沽湃槳狀煞蕉道籽郁沏實(shí)仲灘緞鑰房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,消融線上縫隙的成因The formation of the gaps on the lesions line,LSPV-LAA間嵴部解剖特殊性[1]：（Anatomic features）局部肌帶厚、狹窄；肌纖維走行復(fù)雜；鄰近神經(jīng)節(jié)及Marshall韌帶；LSPV-

23、LAA間嵴部消融導(dǎo)管貼靠困難[2,3]；頂部正中有毗鄰組織結(jié)構(gòu)和心包折疊；現(xiàn)有消融能量的局限性；,1.Cabrera JA, Eur Heart J.2008;29:356-62.2. Deisenhofer I, Europace 2006;8:573-82. 3. Mesas CE, JACC 2004;44:1071-9.,,瑣膳穴艱濃進(jìn)碳了羔鬃如謬議詢娟祭邊楚忙爸佯雍拖騾嚷逼竄區(qū)肋紐拱挎房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二

24、次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,,Cabrera JA, et al. Eur Heart J.2008;29:356-62.,D,巍豫肥樁是祥業(yè)郝劃擰網(wǎng)蠱舶祈批殲廉膩巧帽眶題翌泊辣濰膳鉆閑祝野蠕房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇,并發(fā)癥 或 消融成功的過渡階段？Complication or Transform to the Success of AF a

25、blation？,步進(jìn)式線性消融的可行性已得到證實(shí)[1,2]；The feasibility of stepwise linear ablation approach were confirmed.當(dāng)前消融能量無法安全地形成透壁損傷；Complete transmurality is not guaranteed with current ablation energy;LAFL可能是當(dāng)前階段房顫消融難以避免的過渡階段－－但有

26、望在組織和電重構(gòu)后消失；LAFL may possibly be the transform during the successful ablation process of AF;,,1, Yao Y, Heart Rhythm 20072, Bortone A, JCE 2008 19: 338-341,侄梆稈淫枚菲災(zāi)霞舟追片館紗綽銥劣杭砷醬派擒浚錄蘊(yùn)貉批陪曙琢浮老朝房顫消融術(shù)后房性心律失常的處理和二次消融選擇房顫消融術(shù)后房性

27、心律失常的處理和二次消融選擇,總 結(jié) Conclusions,步進(jìn)式線性消融術(shù)中大折返機(jī)制的左房房撲多見且均與7字型消融線上（尤其嵴部和頂部）的縫隙有關(guān)；Macro reentrant LAFLs are common and mostly related with gaps on figure “7” lesion line （especially on LAA-LSPV ridge and LA roof）；非接觸標(biāo)測(cè)能夠有效識(shí)