vte的診斷與中西醫(yī)處理

1、VTE的診斷與處理,新昌中醫(yī)院急診及重癥醫(yī)學(xué)科 徐林根,主要內(nèi)容,靜脈血栓危險因素和發(fā)病機制。靜脈血栓臨床表現(xiàn)和診斷。靜脈血栓治療、預(yù)后、預(yù)防。肺栓塞的病因和病理生理學(xué)。肺栓塞的臨床分型和臨床表現(xiàn)。肺栓塞的診斷。肺栓塞的治療和預(yù)防。中醫(yī)處理。,VTE的定義,靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism, VTE) 是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓（DVT）和/或肺血栓栓塞（PTE）

2、深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)肺栓塞（ pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE)、脂防栓塞綜合征、羊水栓塞及空氣栓塞癥等。,深靜脈血栓形成 (DVT)和肺栓塞 ( PTE),血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進入肺部的血管中，

3、會導(dǎo)致肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞,遷移,栓子,血栓,Girard et al., Chest 1999,VTE=DVT+PTE,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（ deep venous thrombosis，DVT）PTE常為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT為同一疾病過程在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，二者共屬于靜脈血檢栓塞癥（ venous omboembolism，VTE）DVT與P

4、TE在發(fā)病上的一致性同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式,VTE是人類健康的嚴重威脅,VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。,在美國，VTE的發(fā)病率從2002年的317例/100000人增長到2006年的422例/100000人，發(fā)病率增長33.1%2007年-2009年期間，美國年均有547596例VTE住院患者，住院率為239例/100000人PE是猝

5、死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE發(fā)生率(每十萬人）,年,美國流行病學(xué)數(shù)據(jù),回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況并預(yù)測發(fā)展趨勢,VTE發(fā)生率逐年上升,孫葵葵, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2

6、004;84:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中國骨科 2005;1:44-48.,國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：VTE高危人群發(fā)病率與歐美發(fā)病率相當,原發(fā)性（先天性）危險因素,由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血缺乏、抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibodys syndrome）纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原2021

7、0A基因變異、XII因子缺乏等。常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床特點。,繼發(fā)性危險因素,后天（大部分為醫(yī)源性）獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷手術(shù)、口服避孕藥、肥胖。因各種原因的制動或長期臥床、腎病綜合征。長途航行或乘車旅行。植入人工假體、血液黏滯度增高及高齡等。,,高齡、既往DVT病史或DVT家族史。惡性腫瘤。留置中心靜脈（尤其股靜脈）導(dǎo)管。血液凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物、輸注血小板

8、。膿毒癥、 APACHE II＞12分、機械通氣。手術(shù)（尤其急診手術(shù)）、住院時間長、制動。,發(fā)病機制,19世紀 Virchow提出血栓形成的三要素為血管壁改變，血液性質(zhì)改變以及血流變化。血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互作用和調(diào)控來實現(xiàn)的，如發(fā)生異常即可能出現(xiàn)病理性出血或血栓形成。,DVT的臨床表現(xiàn),DVT患者的癥狀和體征差異很大，視受累深靜脈的部位發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)的建立和血管壁或血管周圍組織的炎

9、癥情況而定。發(fā)生在小腿的DVT及血管腔沒有完全阻塞的DVT，常缺乏臨床癥狀而不被察覺；下肢近端DVT、上肢DVT或血管腔完全被阻塞時，常常因為患肢突然腫脹、疼痛或壓痛而就診。,下肢DVT的臨床表現(xiàn),約有13％～－48％的DVT患者 Homan征陽性（伸直患肢將踝關(guān)節(jié)急速背曲時可引起腓腸肌疼痛）。腫脹：單側(cè)小腿、踝部腫脹為小腿DVT常見的征象，當患肢腓腸肌部位（測定部位于脛骨粗隆下10m）周徑比對側(cè)增粗超過1cm時，表明至少有胭靜脈系

10、統(tǒng)受阻，當小腿深靜脈血栓延伸到股靜脈、髂靜脈時，會有大腿部腫脹。,,靜脈曲張、皮下靜脈突出：常因深靜脈受阻后淺靜脈代償所引起，常發(fā)生在患側(cè)病變深靜脈周邊。發(fā)熱：體溫一般不超過38.5℃，如出現(xiàn)高熱提示合并感染，如蜂窩織炎或淋巴管炎?；贾p度發(fā)紺。,上肢DVT的臨床表現(xiàn),隨著插管等操作的開展，近年來其發(fā)生為上升趨勢，以右側(cè)多見。上肢DVT可在發(fā)病后24小時內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀和體征。,導(dǎo)管相關(guān)性血栓,DVT發(fā)展緩慢，因此患肢腫脹可不明顯，但

11、從導(dǎo)管抽血時可能阻力較大，不易抽出。上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征及深靜脈血栓形成后綜合征，使上肢傷殘，最嚴重的并發(fā)癥是PTE，甚至可導(dǎo)致死亡。導(dǎo)管相關(guān)性上肢DVT還可引起感染性血栓靜脈炎、中心靜脈通路破壞和病變部位血管外滲。ICU中DVT是一種常見的疾病，因患者原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素的影響，如氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識別.,,癥狀：患肢腫脹、痛行走后加重色素沉著,體征：患肢粗腫淺

12、靜脈擴張沿靜脈徑路或腓腸肌壓痛,輔助檢查,多普勒血管超聲檢査（DVUS）因具備無創(chuàng)、價廉和可重復(fù)的特性而成為首選，可以發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。,下肢深靜脈彩超,深靜脈增寬實性回聲充填敏感性88-98%特異性97-100%可作為臨床篩查首選,放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）,是一種無創(chuàng)性方法，診斷的準確性達80％－90％，靈敏度在90％以上。該方法

13、可同時進行包括下腔靜脈、靜脈或股靜脈等下肢深靜脈造影和肺灌注顯像，因此，特別適用于懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的患者有助于提高PTE診斷的正確性。用于對造影劑過敏者。,CT靜脈造影,目前常采用間接性CT靜脈造影術(shù)（ indirect CT venography，CTV）這種方法在完成CTPA掃描后，而在原來注入造影劑后150－180秒做下肢靜脈橫斷位掃描。CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，

14、在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。CTV作為一種快速簡單的檢查方法，可為DVT－PTE的診斷提供有價值線索。,增強CT,DVT,,MR靜脈造影（MRV）為無創(chuàng)性檢查，同時顯示雙下肢靜脈，能準確地確定盆腔和下腔靜脈的血栓，并有潛在的鑒別急慢性血栓的功能。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90％～100％。MRI在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢，對無癥狀的DVT具有很好的臨床應(yīng)用前

15、景,X線靜脈造影（ contrast venography，CV）,CV是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100％。但其有創(chuàng)性和造影劑腎損害限制了臨床推廣應(yīng)用。,血管造影,“金標準”但不作為診斷首選主要表現(xiàn)：靜脈內(nèi)充盈缺損，應(yīng)除外血管外壓迫因素造成假象，或造影劑注射方法不當造成靜脈未充盈而誤診。優(yōu)點：能證實有無血栓，血栓大小和確切部位。缺點：為有創(chuàng)性檢查，不

16、宜作無癥狀DVT篩選試驗，某些患者中禁用（對含碘造影劑過敏、腎功能損害）當出現(xiàn)以下情況時推薦靜脈造影：非創(chuàng)傷性檢查不可行非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果可疑非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑,實驗室檢査方法,機體是否存在高凝狀態(tài)、易栓癥或遺傳性危險因素的指標，即達到病因診斷的指標：蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）活化蛋白C抵抗率、凝血酶原G20210A基因突變和抗心磷脂抗體（PA）狼瘡抗凝物等檢查目前的研究認為高凝狀態(tài)檢査對ICU患

17、者的DVT診斷無任何提示意義。,D-二聚體檢測,D-二聚體對于急性肺血栓栓塞的診斷具有重要參考價值，敏感性高，但特異性不強。多種因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、應(yīng)用抗凝藥物等均可影響血漿D－二聚體水平，尤其是在ICU中，干擾因素更多。因此D－二聚體檢測對于診斷DVT無特殊提示意義，但對于排除PTE有較大臨床價值。研究顯示，D－二聚體陰性并不能完全排除DVT。,,臨床一旦疑診DVT（出現(xiàn)DVT相關(guān)臨床癥狀、有長期臥床等危險因素）即應(yīng)進一步明確

18、診斷，但DVT早期的臨床表現(xiàn)往往不典型，所以不能僅僅依靠臨床表現(xiàn)進行診斷，還須有根據(jù)以上客觀檢查依據(jù)做出診斷。,致死性PE,DVT,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半,約80% DVT病例無臨床表現(xiàn),VTE 經(jīng)常得不到及時診斷,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American J

19、ournal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT的診斷流程,DVT的治療,急性期治療目的在于預(yù)防PTE和減輕血栓后并發(fā)癥，緩解癥狀。積極治療DVT，對降死亡率和致殘率十分有效。近年來DVT的急性期治療主要是非手術(shù)療法。一般治療臥床體息和抬高患肢：急性DVT，需臥床休息1－2周，使血

20、栓緊貼于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排便，以防血檢脫落導(dǎo)致PTE。,抗凝治療,充分抗凝預(yù)防DVT和PTE進一步發(fā)展，這是最基本的治療手段。適應(yīng)癥①臨床表現(xiàn)和實驗室檢查一旦懷疑VTE，應(yīng)立即使用肝素或低分子量肝素（LMWH序貫華法林3－6個月抗凝治療而不能待確定診斷，根據(jù)確診結(jié)果再最后決定是否繼續(xù)抗凝治療②已確診的靜脈血栓形成。,常用的抗凝藥物,肝素LMWH華法林新型抗凝藥,普通肝素及使用,靜脈注射

21、：先以3000-5000U或按80－100U/kg的負荷劑量靜脈推注繼續(xù)以10－20U／（kg.h）的劑量進行維持；最初24小時每4－6小時測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整用量使APT在正常對照1.5－2.5倍范國內(nèi)。達穩(wěn)定治療水平后，改為每天測定APTT－次予靜脈注射負荷量3000U-5000U然后按250U/Kg劑量每12小時皮下注射一次，調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后6－8小時的APTT達到治療水平。在使用的第3－6天應(yīng)復(fù)査血小板計數(shù)防

22、止肝素誘發(fā)的血小板減少癥。,LMWH使用,LMWH與普通肝素比較，抗因子Xa活性更強，具有較好的抗血栓效果出血不良反應(yīng)較少，無需實驗室監(jiān)測。皮下注射，每日1～2次，按體重給藥，每次100u/kgLMWH不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全。LMWH抗凝效果用抗Xa水平評估，使其在0.5－1.5U/ml之間。極度肥胖（體重＞100kg）極度消瘦（體重＜40kg）及腎功能不全患者按體重給藥的劑量要減少；內(nèi)生肌酐清除率＜30ml／min時應(yīng)慎用

23、。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。,華法林使用,主要通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成而發(fā)揮抗凝作用，同時也可抑制維生素K依賴的抗凝血因子蛋白C、蛋白S，長期抗凝治療的成本－效益比最佳。治療開始應(yīng)與肝素聯(lián)合使用應(yīng)用，建議劑量為2.5－6mg/d，2～3天后根據(jù)國際標準化比率（INR）調(diào)節(jié)，當連續(xù)兩天測定的INR達到2．5（2．0－3．0）、或PT延長至1．5－2．5倍時，即可停用肝素，單獨口服華法林治療。應(yīng)用華法林必須注意與其

24、他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝人，定期監(jiān)測INR。,抗凝治療的療程：,由于術(shù)后或某些內(nèi)科疾病導(dǎo)致的下肢近端DVT，在危險因素去除后再繼續(xù)抗凝3－6個月沒有明確原因的（特發(fā)性）DVT，療程需6個月或更長復(fù)發(fā)性DVT，或危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合征或V因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應(yīng)終身抗凝。,有關(guān)溶栓治療,溶栓治療溶栓治疔可使45％的血栓明顯或完全溶解，而抗凝治

25、療僅達到4％?？筛鶕?jù)病情選擇經(jīng)導(dǎo)管溶栓或經(jīng)外周靜脈溶栓治療。對急性DVT的溶栓治療，尚存爭議，ACCP10指南未支持。溶栓后改用肝素或華法林繼續(xù)抗凝治療，抗凝治療時間3－6個月。溶栓時應(yīng)置入臨時下腔靜脈濾器，10－14天取出。國內(nèi)尚缺乏自己的標準治療方案。,手術(shù)取栓,手術(shù)取栓,療效確切創(chuàng)傷大，出血多容易損傷血管內(nèi)膜以及靜脈瓣膜可能殘留部分血栓只適用于“股青腫”患者,,,逐漸被導(dǎo)管溶栓所取代,放置下腔靜脈濾器,ACCP

26、10版指南,2016年1月，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）發(fā)布了第10版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》。ACCP-10抗栓指南對深靜脈血栓（DVT）及肺動脈栓塞（PE）等疾病的抗血栓治療進行了闡述共有30條推薦意見。,主要更新點,針對腿部深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非腫瘤患者，指南建議前3個月及以后使用達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用維生素K拮抗劑（華法林）停止抗凝治療的不明原因近端DVT或PE患

27、者，如無阿司匹林禁忌，應(yīng)接受阿司匹林來降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。,抗凝療程選擇,對于VTE（誘因可去除）近端深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）推薦長期（3個月）抗凝治療（1B級）,長期和延長的抗凝選擇,腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者長期（3個月）抗凝治療推薦低分子肝素優(yōu)于華法林（2C級）達比加群（2C級）利伐沙班（2C級）阿哌沙班（2C級）依度沙班（2C級）,抗凝治療時間,對于無誘因的首次靜脈血

28、栓栓塞—近端DVT或PE患者如果伴有低度或中度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療未設(shè)定停藥日期優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）如果伴有高度出血風(fēng)險，推薦抗凝治療3個月優(yōu)于延長抗凝（1B級）備注：患者性別以及停用抗凝治療1個月后測得的D-二聚體水平可能會影響治療決策即停止抗凝治療或進行延長抗凝治療。所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。,抗凝治療時間,對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者如果伴有

29、低度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）如果伴有中度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）如果伴有高度出血風(fēng)險，推薦抗凝治療3個月優(yōu)于延長抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B級）備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。,抗凝治療時間,對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥患者無出血高風(fēng)險者，建議延長抗凝治療優(yōu)于抗凝治療

30、3個月（1B級）有出血高風(fēng)險者，建議延長抗凝治療優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。,阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療,對于無誘因的近端DVT或PE患者停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)優(yōu)于不使用阿司匹林（2C級）備 注：由于阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的療效遠不及抗凝藥物，對于想接受延長抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗

31、凝藥物的合理替代但是，如果患者決定停用抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風(fēng)險和使用不便進行權(quán)衡患者停止抗凝治療時，應(yīng)重新評估是否使用阿司匹林，因為開始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。,腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療,對于腿部急性近端DVT患者建議單用抗凝治療優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級）備注：最可能從CDT獲益的患者，注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS）不在意CDT治療

32、初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險者可能選擇CDT而非單純抗凝治療。,下腔靜脈濾器,對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者不建議使用下腔靜脈濾器（1B級）,DVT的預(yù)防,常規(guī)預(yù)防措施可減少DVT的發(fā)生，改善預(yù)后，減少治療費用。因DVT與手術(shù)及創(chuàng)傷關(guān)系密切，故手術(shù)時，在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷；臥床時應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵患者多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；并囑多作深呼吸及咳嗽動作，盡可能早期

33、下床活動。藥物預(yù)防高?；颊咄扑]藥物預(yù)防華法林在ICU肯定不推薦用于預(yù)防VTE機械預(yù)防,肺栓塞的病因,誘發(fā)靜脈血栓形成高危因素。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在DVT形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者，以右心腔血栓最多見。細菌栓子除見于亞急性細菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。,,腫瘤妊娠和分娩,,其他病因有長骨骨折致脂防栓塞意外事故和減壓病造成空氣栓塞

34、寄生蟲和異物栓塞沒有明顯的促發(fā)因素時，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。,肺栓塞的病理生理學(xué),循環(huán)系統(tǒng)改變血流動力學(xué)血管內(nèi)皮心臟呼吸系統(tǒng)改變通氣血流比例失調(diào)彌散功能障礙,血流動力學(xué)改變,發(fā)生急性肺栓塞時，栓子堵塞肺動脈，造成機械性肺毛細血管前動脈高壓，肺循環(huán)阻力增加，右心室后負荷增加，心排血量下降，可引起急性右心衰竭。肺動脈壓力升高程度與血管阻塞程度有關(guān)。當肺血管阻塞30％左右時，肺動脈壓力

35、略有增加；阻塞50％以上肺動脈壓力驟然升高；而阻塞面積達85％以上，發(fā)生極嚴重梗阻性休克則可發(fā)生猝死。,血管內(nèi)皮功能改變使肺血管進一步收縮,肺栓塞發(fā)生后，肺血管內(nèi)皮受損，釋放出大量收縮性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ使肺血管收縮。栓子在肺血管內(nèi)移動時，血小板活化脫顆粒，釋放出大量血管活性物質(zhì)這些物質(zhì)均可導(dǎo)致廣泛的肺小動脈收縮。血栓反射性引起交感神經(jīng)釋興奮放兒茶酚胺，發(fā)揮收縮效應(yīng)，在肺血管處形成第一個惡性循環(huán)（堵塞反而導(dǎo)致血管收縮）。,

36、,大面積肺栓塞時，急性右心室衰竭，左心輸出量減少，冠狀動脈灌注下降。另外，急性肺栓塞時體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯著升高，作用于冠狀動脈局部導(dǎo)致痙攣，造成冠狀動脈灌注不足，心肌缺血，在心臟冠狀動脈處形成第二個惡性環(huán)路。如不能及時治療，則可形成致死性惡性循環(huán)。主要結(jié)果就是血管內(nèi)皮激素導(dǎo)致肺動脈、冠脈進一步收縮形成兩個惡性循環(huán)。,心臟的影響：,肺動脈高壓導(dǎo)致排血受阻，出現(xiàn)急性肺源性心臟??；肺循環(huán)阻塞，出現(xiàn)梗阻性休克；右心室室壁張力增加，體循環(huán)低血

37、壓，可引起冠狀動脈血供量降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等因素，促使心功能進一步惡化；右心房壓力過高時在生理性卵圓孔未閉的患者（占正常人群的20％－30％），可致卵圓孔右向左單向開放，出現(xiàn)右向左分流，加重了低氧血癥。,通氣／血流（V/Q）比例失調(diào),肺栓塞最主要的癥狀為呼吸困難，有癥狀的肺栓塞幾乎都有不同程度的呼吸功能障礙。肺栓塞部位有通氣但無血流灌注，使肺泡不能有效地進行氣體交換，肺泡無效腔増大；正常肺組織血壓增高血流速度增快，氧合時間減

38、少，如再有通氣和彌散功能障礙，則對氧合影響更大。肺萎縮塌陷、不張和梗死區(qū)域，如有殘存血流，可形成低V/Q區(qū)。V/Q比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因。,通氣、彌散功能障礙,肺栓塞面積較大時可引起反射性支氣管痙攣，增加氣道阻力，引起通氣不良。肺栓塞患者由于過度通氣可引起PaCO2下降。但大面積栓塞時，PaCO2可升高5－羥色胺、血栓素A2、組織胺等化學(xué)介質(zhì)還可使血管通透性改變，當肺毛細血管血流嚴重減少或終止24小時后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，

39、肺泡萎縮，出現(xiàn)肺不張，同時肺泡上皮通透性增加大量炎癥介質(zhì)釋放，引起局部甚至彌漫性水腫、肺出血。肺泡細胞功能下降又引起表面活性物質(zhì)合成減少及丟失，引起肺順應(yīng)性下降，肺通氣彌散功能進一步下降。,,以上幾方面機制導(dǎo)致急性肺栓塞，特別是大面積肺栓塞的致命后果：休克心衰呼吸衰竭（低氧血癥）,肺栓塞的臨床表現(xiàn),按照病理生理改變可將PTE的臨床表現(xiàn)劃分為三個主要臨床癥候群：肺栓塞及梗死局部癥候群：突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體

40、可見發(fā)紺、哮鳴音、局限性細濕啰音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。肺動脈高壓和急性右心功能不全癥候群：體循環(huán)淤血如水腫、肝區(qū)腫脹疼痛等是其主要臨床表現(xiàn)。查體時可見下肢或全身不同程度的水腳、頸靜脈怒張、右心擴大、肺動脈第二心音亢進、三尖瓣收縮期反流性雜音和肝大壓痛等。體循環(huán)低灌注癥候群：暈厥、心絞痛樣疼痛、休克和猝死等。,PE臨床表現(xiàn),胸痛咯血水腫、肝區(qū)腫脹疼痛暈厥休克心絞痛樣疼痛猝死,實驗室檢查---血氣,動脈血氣分析常表

41、現(xiàn)為低氧血癥，PaO2可提示栓塞的程度但約20％患者PaO2正常；代償性呼吸加快加深，體內(nèi)PaCO2下降，pH升高，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒，重癥和晚期失代償者會因CO2潴留而致PaCO2升高；肺泡－動脈氧分壓差［P（A－a）DO2］增大，由于肺血栓栓塞癥發(fā)生后，血流少基至中斷，P（A－a）DO2增大，是嚴重程度的直接反映。評價肺血栓栓塞癥的重要指標之一，較PaO2更有意義。一般情況下，P（A－a）DO2超過20mmHg，PaCO2＜35mm

42、Hg，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。,D－二聚體,D－二聚體對急性PTE診斷的敏感性達92％－100％，但其特異性較低,二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法（ ELISA）是較為可靠的檢測方法，建議采用。低度可疑的急性PTE患者，D－二聚體水平正?？沙釶TE。中度可疑的急性PIE患者D－二聚體陰性仍需進一步檢查。高度可疑急性PE的患者不主張進行D－二聚

43、體檢測,D二聚體檢測結(jié)果不能排除PTE，均需采用CT肺動脈造影等進行評價。,心電圖,心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1－V4的T波改變和ST段異常部分病例可出現(xiàn)S1Q Ⅲ T Ⅲ征（即1導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Qq波及T波倒置）其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。S1Q Ⅲ T Ⅲ征、電軸右偏和不完全右東支傳導(dǎo)阻滯為急性肺心病的特征性表現(xiàn)。心電圖改變多在發(fā)

44、病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。部分急性肺栓塞的心電圖也可以完全正常（10％～25％）,胸部X線平片,多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為：①肺動脈高壓征象；肺動脈段突出，肺門動脈擴張，外圍分支纖細，呈截斷現(xiàn)象。右心房、室增大；②肺栓塞征象：區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加。肺野局部浸潤性陰影。肺不張或膨脹不全；③肺梗死可見尖端指向肺門的楔形陰影；④胸膜改變：患側(cè)橫膈抬高；有時合并少至中量

45、胸腔積液征等。,超聲心動圖,對于嚴重的PTE病例，超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運動幅度降低；右心室和（或）右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張，吸氣時不塌陷。這些征象說明肺動脈高壓、右心室高負荷和肺源性心臟病尚不能作為FTE的確定診斷標準。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷。,核素肺通氣／灌注掃描,具有簡便

46、、安全、無創(chuàng)、敏感度高的特點。原理是局部血管內(nèi)或肺組織嵌頓的放射性微粒多少與該處血流分布或者局部通氣量呈正比。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣／灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床進行判讀。,螺旋CT和電子束CT造影,能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段PTE的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征

47、），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影（敏感性為53％－89％，特異性為78％－100％）間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。電子?xùn)|CT對診斷肺梗死的價值已得到肯定，特別是在肺梗死溶栓治療及手術(shù)前后的隨訪有重要價值，電子束CT增強掃描可以無創(chuàng)、客觀、準確地評價肺栓塞患者臨床治療的近期及中遠期療效。掃描速度極快，不需要控制呼吸，圖像清晰。,增強CT,PTE,磁共振成像（

48、MR）,對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受。適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。根據(jù)血栓的形態(tài)可區(qū)分典型的急慢性血栓，前者表現(xiàn)為邊緣光滑、清晰、形態(tài)規(guī)則，后者為血管壁增厚、不規(guī)則附壁血栓以及腔內(nèi)網(wǎng)狀影等。,診 斷=危險因素+臨床表現(xiàn)+輔助檢查,PTE診斷流程,按照歐洲心臟病學(xué)會ESC2014年急性PE診療

49、指南和中國急性肺栓塞診斷與治療南2015），對懷疑急性肺栓塞的患者應(yīng)首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。,,臨床可能性評估：常用的臨床評估標準有 Wells 評分（大于等于5）和修正的 Geneva評分（大于等于6）PTE可能性大初始危險分層是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)劃分，如果存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓＜90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg以上，并持續(xù)15分鐘

50、以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降和膿毒血癥等。如無則為非高危PE。高危和非高危的分層劃分對臨床診斷和治療方案有重要的指導(dǎo)意義。,Wells評分——可疑非高風(fēng)險PE臨床可能性評估（無休克無低血壓）,Wells S, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-420. European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315.,二級分層,危險分層診斷策略,可疑高危（伴

51、休克）PE的診斷：臨床可能性評估分值較高的患者，如有條件，應(yīng)首選CT肺動脈造影以明確診斷。如無條件，則首選床旁超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺動脈高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，如有證據(jù)足以立即啟動再灌注注治療，無需進一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓更明確PTE診斷。患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。,非可疑高危（不伴休克）PE的診斷策略,首先進行臨床可能性評估，評估PE的可能性，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。對于臨床可能

52、性評估低或小的患者，進行血漿D二聚體檢測，如檢測D二聚體水平正常，可排除PTE臨床可能性評估為中患者，如檢測D二聚體陰性，需進一步檢查。臨床可能性評估為高或已經(jīng)有PTE病史的患者則應(yīng)行CTA明確診斷。,PTE治療,目的：挽救由于肺栓栓塞造成的危及生命的右心功能不全和梗阻性休克；肺血管再通、恢復(fù)肺組織灌注、防止PE的再發(fā)。主要治療手段包括：呼吸循環(huán)功能支持、抗凝、溶栓、介人或手術(shù)清除血栓、放置下腔靜脈濾器等。,治療策略,對于可疑的P

53、E患者，如果伴有休克或低血壓，即應(yīng)視為高?；颊撸M入緊急診斷治療流程，診斷為PE后，立即啟動治療。,治療策略,如果不伴休克，則劃分為非高危患者，推薦使用肺栓塞嚴重指數(shù)（ pulmonary embolism severity index（PESI）或其簡化版本sPESI，以區(qū)分中危和低危程度。III（106-125）－IV級為中危患者，但中危者需進一步進行危險分層，右心室功能障礙并伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危，應(yīng)入監(jiān)護室

54、，同時可進行抗凝治療，一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)失代償立即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和／或心臟標志物正常者為中低危，可進行入院普通病房抗凝治療。PESI I－Ⅱ級且右心室功能和心臟標志物均正常者為低?；颊?，可出院回家進行治療,一般住院處理,對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進行嚴密監(jiān)護，為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，并注意不要過度屈曲下肢、保持大便通暢，避免用力、對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑

55、；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療；為預(yù)防肺部染和治療脈炎可使用抗生素。,呼吸支持治療,對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。合并有支氣管痙攣時，可應(yīng)用支氣管擴張劑。,循環(huán)支持治療,但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作

56、用的多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物必要時ECMO有關(guān)PE液體支持的研究很少，有限的研究表明液體支持在沒有右心室過負荷或缺血的患者中使用可以增加心排血量。,抗凝治療,為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)同時由于內(nèi)源性纖維蛋白溶解機制可以溶解已形成的部分血栓，但不能直接溶解已經(jīng)存在的血栓。,溶栓治療,溶栓治療主要適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病

57、例。因為此類患者的死亡率高達30％－75％，發(fā)生心臟停搏的患者死亡率更高。對于血流動力學(xué)正常，右心室運動功能減退，是否進行溶栓仍然存在爭議。這樣情況沒有溶栓降低死亡率的報道。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行，對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。,肺栓塞的預(yù)防,機械預(yù)防措施：包括加壓彈力梂、間歌序貫充氣泵，須強調(diào)的是，進行機械預(yù)防施前需評估是否已經(jīng)存在DVT；如已存在則

58、禁止行機械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施：低劑量肝素皮下注射、低分子肝素和華法林。詳見深靜脈血栓的預(yù)防。,中醫(yī)治療,中醫(yī)理論認為，深靜脈血栓總的病理機制是淤阻脈絡(luò)、氣血不暢。與心肝脾等臟的關(guān)系最為密切 ,因心主脈 ,肝主筋 ,脾主肉 ,腎主骨。病之本是陽氣不足 ,氣血虛弱 ;病之標為血淤、濕濁、熱毒凝滯筋肉經(jīng)脈。臨床表現(xiàn)依血栓發(fā)生的部位而不同。比如發(fā)生的部位會有疼痛固定不移（即“不通則痛”），或頭痛或肢體其他部位的疼痛，嚴重者可以引起肢體局

59、部的水腫、青紫；瘀血阻于腦竅，還會出現(xiàn)頭目眩暈、肢體軟弱無力乃至偏癱、言語不清或蹇澀，甚至失語、神志不清；瘀血阻于胸部，則出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸，脈結(jié)代。另外，一般瘀血證都有舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點，脈搏細澀。,（一） 辨證論治,1、血瘀濕熱型：病變在髂股靜脈時，下肢腫脹疼痛發(fā)熱，皮色蒼白或紫紺，捫之灼熱；舌暗或有瘀斑，苔膩，脈澀數(shù)。病變在小腿深靜脈時，腓腸肌脹痛，觸痛，脛踝腫脹，行走困難，可伴低熱。辨證分析：久坐臥制動，或手術(shù)、外傷損傷，

60、氣血瘀滯，濕熱乘虛入侵，則肢體腫脹疼痛，固定不移；瘀久化熱，則發(fā)熱：舌暗或有瘀斑、脈澀而數(shù)為氣血瘀滯之象。 治法：理氣活血 清熱利濕。 方藥：通絡(luò)活血方合三妙散加減,2、血瘀氣虛型 患肢腫脹，日久不消，按之木硬而無明顯凹陷，沉重麻木，皮膚發(fā)紫或蒼白，青筋顯露；倦怠乏力；舌淡有齒痕或瘀斑，苔薄白，脈沉澀。 辨證分析：病程日久，耗傷氣血，氣血瘀滯，故患肢腫脹日久不消，青筋顯露；氣血瘀滯，肌膚失養(yǎng)，則患肢麻木，按之木硬；

61、氣血虧虛則倦怠乏力；舌淡有齒痕或瘀斑、苔薄白、脈沉澀皆為氣虛血瘀之象。 治法：活血益氣通陽。 方藥：通絡(luò)活血方合補陽還五湯加減,（二）辨證選擇口服中藥湯劑,溶栓湯（當歸20g、黃芪30g、丹參15g、二花15g、天麻10g、桂枝6g、紅花10g、石斛8g、蜈蚣2條、地龍10g、土元6g、皂角刺10g、三七參5g、山楂30g、乳香10g、穿山甲5g） X7劑，1劑/日，水煎服，日二次。以治療血栓穩(wěn)定期及血管斑塊病人為主。,（

62、三）辨證選擇中成藥,靜滴中成藥：如丹參注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等。具有破血逐瘀，涼血活血的作用?？诜谐伤帲翰介L腦心通膠囊、溶栓膠囊、四妙丸等。根據(jù)病情選擇活血化瘀作用的藥物,1、中頻治療穴位（復(fù)溜、承山） 操作方法：先選取下肢的復(fù)溜、承山穴（復(fù)溜位于小腿內(nèi)側(cè)，太溪直上2寸，跟腱的前方；承山位于承山穴位于小腿后面正中，委中穴與昆侖穴之間，當伸直小腿或足跟上提時腓腸肌肌腹下出現(xiàn)尖角凹陷處。）中頻選取F

63、3電療模式，選取相應(yīng)的頻率及強度，進行治療，時間為20分鐘，每日一次。有感染、腫瘤的病人禁用。,（四）中醫(yī)操作,2、艾灸涌泉穴 操作方法：先選取涌泉穴（涌泉穴在人體足底，位于足前部凹陷處第2、3趾趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3處），艾灸距穴位皮膚約2～3厘米為宜。艾灸時以局部有溫熱感而不灼痛為宜，每次灸20分鐘，灸致局部皮膚出現(xiàn)紅暈為度，每日灸1次。,3、推雙下肢膀胱經(jīng) 操作方法：遵醫(yī)囑選取膀胱經(jīng)進行推經(jīng)。先用推經(jīng)油均勻涂

64、抹推經(jīng)肢體部位。用拳頭、拇指、掌根對所取經(jīng)絡(luò)由遠到近進行推經(jīng)。 遇有堵塞、淤滯或有痛感時需反復(fù)予以按揉，直至滯點或痛點減輕或消散。推經(jīng)時間10分為宜。 每日一次。有感染、腫瘤的病人禁用。,4.中藥涂藥法消炎止痛膏外敷療法：具有清熱利濕，消腫止痛的作用。微波治療15分鐘后，將消炎止痛膏外敷于雙側(cè)頸部、腹股溝、腘窩等處，每天一次。,5.中藥泡腳將中藥桑枝、海桐皮、透骨草各50 g，欷茜草、三棱、莪術(shù)、片姜黃、附子各15 g水煎煮后泡足