重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療

1、重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療,,定 義,多種致病因子作用下，肝臟短期內(nèi)大量壞死和凋亡導(dǎo)致肝功能衰竭的一類綜合征，臨床表現(xiàn)病情重、發(fā)展快、病死率高。,,病 因,多種肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊巨細胞病毒 EB病毒 皰疹病毒、腺病毒、登革熱病毒等藥物、毒物：撲熱息痛、抗結(jié)核藥等其它：如酒精損傷、自身免疫性肝病、部分惡性腫瘤等,,病 因,我國急性或亞急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有

2、1%-3%發(fā)生急性或亞急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可達10%、合并HCV感染最高可達30%、合并HDV感染可因地而異(2%-30%)。,,全國重型肝炎病因分布,,發(fā)病機理,病毒直接損傷(HDV)免疫損傷和凋亡 ★細胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL ★體液免疫 ★細胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡 ★其它：凝血系統(tǒng)激活、外周血淋巴細胞激 活誘導(dǎo)細胞死亡（AICD）等內(nèi)毒素血癥,,,細胞凋亡在重型

3、肝炎發(fā)病機理中的作用,肝細胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝細胞壞死最重要的先決條件肝細胞凋亡與肝細胞死亡密切相關(guān),,引起肝細胞壞死凋亡的主要機制,細胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，使肝細胞膜脂質(zhì)過氧化肝細胞膜內(nèi)外離子濃度平衡失調(diào)（鈣離子失衡導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激）線粒體功能障礙,,內(nèi)毒素血癥,病毒性肝炎,,肝枯否細胞功能↓,,革蘭陰性細菌感染,,內(nèi)毒素血癥,單核巨噬細胞等,,＋,TNF及其他前炎癥因子,,,肝損傷,,,病

4、理改變,急重肝：壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3，或亞大塊壞 死，或橋接壞死，伴存活肝細胞的重度變性壞死＞2/3者，多不能存活 。亞重肝： 亞大塊壞死；網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積；殘留肝細胞增生成團；膽小管增生和淤膽。慢重肝： 慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死,,實驗室檢測,PT和PTA： PTA171μmol/L 或17. 1～34.2 μmol/

5、L /d的速度升高AST/ ALT ：存活者 0. 31～0. 63 之間 死亡者 >1. 2,,實驗室檢測,血漿膽固醇 ：重肝時下降 “一高三低” ：高血清膽紅素、低PTA、低膽固醇、低ALT 谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶 ：GST↑ALT ↓ 提示預(yù)后不良 乳酸：> 2mmol/ L ,是預(yù)后兇險的指標 AFP,,重型肝炎臨床診斷,極度乏力、嚴重消化道癥狀、腹脹

6、或腹水黃疸進行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17 μmol/L 以上 明顯出血傾向PTA<40%肝性腦病,,分 型,急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎,,急性重型肝炎的診斷標準,急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)伴有肝性腦病的肝衰竭。,,亞急性重型肝炎,起病在2~24周出現(xiàn)肝衰竭癥狀,,慢性重型肝炎的診斷標準,在慢性肝病基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退達到重肝診

7、斷標準,,亞急性、慢性重型肝炎的分類,根據(jù)病情可分為早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本條件(SB、 出血傾向、癥狀), 未出現(xiàn)肝性 腦病和腹水.PTA＞30%,,亞急性、慢性重型肝炎的分類,中期：符合肝衰竭的基本條件, 有輕度≤Ⅱ 。肝性腦病、 有腹水,有出血傾向 20%＜PTA≤30%,,亞急性、慢性重型肝炎

8、的分類,晚期：符合肝衰竭的基本條件, 有≥Ⅱ ?以上肝性腦病， 腦水腫,嚴重并發(fā)癥，有 MODS或MOF. PTA≤20%,,,有些所謂急性或亞急性重型肝炎，實際上是在靜息的慢性乙型肝炎或慢性無癥狀HBV感染基礎(chǔ)上的病毒再活動(reactivation)而引起，即所謂A on C (acute on chronic)。再活動指HBV復(fù)制由低水平轉(zhuǎn)為高水平，

9、或因重疊其他肝炎病毒而激發(fā)，或接受免疫抑制劑、細胞毒性藥物治療或手術(shù)創(chuàng)傷，使原已靜息的病毒再次活躍復(fù)制，也可因病毒變異而自發(fā)活動。,重型肝炎并發(fā)癥,出血：發(fā)生率41~75%，病死率 10~65%腦水腫和肝性腦病：急重肝腦水腫 發(fā)生率可達80% 繼發(fā)感染：肺部感染、SBP及敗血癥肝腎綜合征:發(fā)生率41.95~79.2%,,重型肝炎的西醫(yī)治療,治 療 原

10、 則,,◆早診斷、早治療 ◆綜合治療(包括藥物、人工肝支持系統(tǒng)及肝移植等) ◆積極防治各種并發(fā)癥,,重型肝炎的治療模式,內(nèi)科綜合治療 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植,,,,國內(nèi)報道病死率,1974年為80%1975年為65%1980年為55%全國重型肝炎攻關(guān)組七五期間收治的453例，病死率43.27%,,內(nèi)科綜合治療,基礎(chǔ)治療促進肝細胞再生免疫調(diào)節(jié)抗病毒

11、治療免疫抑制劑,,ICU監(jiān)護保證足夠熱量少量多次輸注新鮮血漿或全血有腹水、腦水腫及浮腫者，以低鹽(1g/天)維持水電解質(zhì)平衡腸道清潔劑及口服乳果糖,基礎(chǔ)治療,,促肝細胞再生,1.促肝細胞生長素：120μg/d×4~8周 對重型肝炎的總臨床效果: 顯效34. 0 %; 有效44. 4 % ; 無效21. 6 % ; 總有效78. 4 %,,促肝細

12、胞再生,2.前列腺素E1：20μg - 40μg/d×1~2周 機制：抑制TNFα、IL - 1、IL - 2 合成 改善肝臟循環(huán),,干擾素拉米夫啶，阿德福韋等磷甲酸鈉(foscarnet)等其他類,抗病毒治療,,國內(nèi)外公認有效地抗HBV藥物,干擾素類普通干擾素a聚乙二醇干擾素a核苷（酸）類似物拉米夫定阿德福韋(賀維力)恩替卡韋,,失代償期乙型肝炎

13、肝硬化患者治療指征為HBV DNA陽性，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕耸峭ㄟ^抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，但抗病毒治療本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證 (Ⅱ)。在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類藥物 (II-2)。,,,,n= 27 n=

14、22 n=17,Baseline 52 104,白蛋白中位數(shù)(g/dL),膽紅素中位數(shù)(mg/dL),4,3.5,3,2.5,1.5,2,2,1,Perrillo et al. Hepatology 2001,賀普丁®改善ESLD患者的肝功能,治療周數(shù),賀普丁®治療提高終末期肝病病人的生存率,Historical Comparisons,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,1,3,2,4,5,0,20,40,60,100,80,,,,,,,,,,,Lamivudine in decompensated CHB1,Cirrhosis2,Decompensated cirrhosis3,14%,55%,70%,Patients surviving(%),Years,,,,,,,,Perrillo et al., 20011, Weissberg et al., 19842, and De

16、 Jongh et al., 19923,,,,,賀普丁?不僅可以持續(xù)抑制HBVDNA的復(fù)制，更重要的是由此可以改善肝臟組織學從而阻止疾病進展,,急性感染,慢性攜帶者,緩解,慢性肝炎,穩(wěn)定,疾病進展,肝硬化,代償性肝硬化,,,肝癌,死亡,,,失代償性肝硬化(死亡),免疫治療,免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷 (酸) 類似物治療

17、的患者，有條件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月 (II-3)。,,免疫調(diào)節(jié)療法,●胸腺肽α- 1 (日達仙、基泰、邁普新等),,日達仙治療過程中AFP 動態(tài)改變(ng/L )　 治療中 組　別 n 治療前

18、 治療后1 周 3d 7d 15d　 治療組 24 216±103 407±392 1215±51

19、1 2916±1927 　 2103±1245 對照組 21 232±128 　 266±254 240±180 306±289 　 257±293,趙英仁　葉　峰 等 陜西醫(yī)學雜志2004,免疫抑制劑,●糖皮質(zhì)激素：1.利少弊多 2.與

20、抗病毒藥合用 3.缺乏多中心隨機雙盲對 照研究?！衩狗铀狨?：尚處于臨床研究階段,,其他抗病毒藥物及中藥治療,苦參素 (氧化苦參堿) 具有改善肝臟生化學指標及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的確切療效尚需進一步擴大病例數(shù)，進行嚴格的多中心隨機對照臨床試驗加以驗證。中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國應(yīng)用廣泛，其抗病毒療效尚

21、需進一步驗證。,人工肝血液凈化技術(shù),血漿置換（PE）、血液灌流、血液濾過、血液透析、血漿吸附等分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)培養(yǎng)肝細胞型生物人工肝 混合型生物人工肝,,,,,肝移植,原位肝移植（OLT）輔助肝移植（ALT） ﹡異位輔助性肝移植 ﹡原位輔助性肝移植,,肝移植標準,英國皇家學院標準（非對乙酰氨基酚病因）： PT>100″或符合以下三條者 （1） 年齡40&#

22、160;歲 （2） 非甲非乙型肝炎，氟烷或藥物性 （3） 從黃疸出現(xiàn)至II度昏迷 >7天 （4） PT>50″  （5） T-Bil>300μmol/L。,,肝移植標準,Clichy 標準：（北歐應(yīng)用較多）①昏迷或神志不清（相當于肝性腦病 3-4級）②V因子30歲)。,,肝移植標準,2000年日本急性肝功衰竭研

23、究會等提出的指征 1、 黃疸至腦病發(fā)生間期>14天； 2、 腦病出現(xiàn)時TBil>20mg/dl； 3、 腦病出現(xiàn)時CT肝容積<600cm3 ； 4、 經(jīng)3天肝輔助療法腦病未改善； 以上4項符合3項者為肝移植適應(yīng)證。,,其它治療研究,內(nèi)毒素抗體：臨床療效和安全性有待進一步探討細胞因子拮抗劑：可溶性CD14和LP

24、S結(jié)合位點的單克隆抗體，目前正在研究中肝細胞移植肝組織工程,,并發(fā)癥的治療,補充凝血因子應(yīng)用抑酸藥降低門脈壓局部止血藥等,出 血,,并發(fā)癥的治療,肝性腦病和腦水腫,,并發(fā)癥的治療,肝性腦病和腦水腫,已有40多年的歷史暫時性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒加重腦水腫,,并發(fā)癥的治療,肝腎綜合征,,,國外Gines等報道應(yīng)用特利加壓素(terlipressin 0.5-2mg/4h iv

25、)與白蛋白聯(lián)合靜脈滴注方法對9例肝腎綜合征患者治療9天后，有7例逆轉(zhuǎn)，包括血肌酐降至1.5mg/dl以下，血液循環(huán)改善，同時抑制了血管緊張素系統(tǒng)的活性。血漿置換加血液透析或濾過，對肝腎綜合征會有相當療效。,并發(fā)癥的治療,自發(fā)性細菌性腹膜炎,,并發(fā)癥的治療,自發(fā)性細菌性腹膜炎,,中醫(yī)對重型肝炎的認識,重型肝炎因發(fā)病急、病情重，以黃疸、神昏、出血等為主要表現(xiàn)，相當于中醫(yī)學“急黃”、“瘟黃”、 “血癥”范疇。,,中醫(yī)對重型肝炎的認識,《傷寒論

26、》114條：“太陽病中風，……，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃，……，陽盛則欲衄，陰虛則小便難，……，或不大便，久則譫語，手足躁擾，捻衣摸床。”,,中醫(yī)對重型肝炎的認識,《諸病源侯論?急黃侯》：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！?,中醫(yī)對重型肝炎的認識,《沈氏尊生?黃疸》：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱瘟黃，殺人最急?！?,病因,疫毒濕熱痰濁瘀血,,病機,疫毒熾盛，灼津為痰，痰熱互結(jié)，熏蒸肝

27、膽，膽汁外溢導(dǎo)致黃疸。痰火蒙閉清竅，上擾神明，則神昏譫語；濕熱彌漫三焦，決瀆失司，則二便不利，腹大堅滿；熱盛破血妄行則肌衄、齒衄、吐血、便血。濕濁、痰飲或瘀血郁閉體內(nèi)，肝膽疏泄不利，膽汁不循常道外溢則發(fā)黃，痰濁上蒙清竅則神昏。,,辨證施治,中醫(yī)根據(jù)重型肝炎的癥狀及舌脈主要分為：熱毒熾盛型、濕熱內(nèi)蘊型、濕濁蒙竅型、氣陰兩虛型。以下將分別論述：,,熱毒熾盛,臨床表現(xiàn)：黃疸迅速加深，高熱煩渴，狂燥譫語，腹瀉腹?jié)M，嘔吐不食，大便干結(jié)，小便少

28、，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒涼血方藥：犀角地黃湯加減：水牛角、生地黃、丹皮、赤芍、茵陳、大黃等，同時可配服安宮牛黃丸或靜脈點滴醒腦靜注射液，如胃滿嘔吐難以口服者，可改為中藥灌腸。,,濕熱內(nèi)蘊,臨床表現(xiàn)： 身目重度黃染，腹?jié)M或腹脹大，小便不利，下肢浮腫，納差乏力，舌質(zhì)暗紅，苔白膩或黃，脈弦滑。治則：清熱利濕退黃方藥：茵陳蒿湯合四苓湯，茵陳、梔子、大黃、金錢草、白術(shù)、茯苓、澤瀉，靜脈點滴茵梔黃注射液或清開靈注射液。,,

29、濕濁蒙竅,臨床表現(xiàn)：身目黃染深重，面色晦暗，神識恍惚，惡心欲嘔，腹脹大，尿少，大便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。 治則：化濕瀉濁開竅方藥：菖蒲郁金湯加減：石菖蒲、郁金、藿香、蔻仁、白術(shù)、茯苓、澤瀉、陳皮、厚仆，神昏者可配合蘇和香丸或至寶丹。,,氣陰兩虛,臨床表現(xiàn)：黃色晦暗，面色黎黑，極度乏力，氣短懶言，腹脹甚，不思飲食，皮膚瘀斑，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈沉細無力。 治則：益氣養(yǎng)陰、回陽救逆 方藥：生脈飲合參附湯加減：人參、麥冬、五味子、制

30、附子，或用獨參湯，可靜點參附注射液或參脈注射液。,,預(yù)后分析,判斷重型肝炎患者預(yù)后的4 項獨立危險因素,總分≥5 ,為判斷重型肝炎患者死亡的臨界值,,預(yù)后分析,年齡性別：小于2歲及大于60歲者差，男性預(yù)后更差 黃疸及凝血酶原活動度（PTA ）：黃疸越高PTA越低預(yù)后越差。 病原及病型：肝炎病毒混合感染（HBV 與HAV、HDV、HEV或HCV，可二型、三型甚至四型）者病情更重、病死率更高。,其它影響預(yù)后因素,,預(yù)后分析,有無并發(fā)癥：

31、有嚴重并發(fā)癥者預(yù)后差淋巴細胞源性趨化因子2（LECT2 ）：升高者預(yù)后差白介素-12 ：隨病情好轉(zhuǎn)逐漸升高,,評價與展望,重型肝炎的中醫(yī)藥治療效果是肯定的，大量資料表明，采用中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療療效高，但要注意辨證用藥。 提倡內(nèi)外合治，多途徑給藥，除內(nèi)服外，還可中藥外敷、針灸、穴位注射、穴位敷藥、中藥灌腸等多種療法，以充分發(fā)揮中藥的治療作用，提高臨床療效。,,評價與展望,加強中醫(yī)藥治療的研究，制定周密的科研設(shè)計，進一步