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1、2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,1,痞 滿,,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,2,,痞滿是指以自覺心下痞塞,胸膈脹滿,觸之無形,按之柔軟,壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿,又可稱胃痞。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,3,,痞滿在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“痞”、“痞塞”和“痞隔”等,如《素問·五常政大論》說:“備化之紀,……其病痞”,“卑監(jiān)之紀,……其
2、病留滿痞塞?!闭J為其病因是飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等,如《素問·太陰陽明論》說:“飲食不節(jié),起居不時者,陰受之。陰受之則人五臟,人五臟則膜滿閉塞。”《素問·異法方宜論》說:“臟寒生滿病?!薄端貑?#183;至真要大論》說:“太陽之復(fù),厥氣上行,……心胃生寒,胸膈不利,心痛否滿?!逼M病名首見于《傷寒論》,張仲景在《傷寒論》中明確指出:“滿而不痛者,此為痞?!倍疫€說:“若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。
3、但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與也,半夏瀉心湯主之?!睂⑵M與結(jié)胸作了鑒別,并創(chuàng)諸瀉心湯治療,一直為后世醫(yī)家所效法。隋·巢元方《諸病源候論·諸否候》則結(jié)合病位病機對病名要領(lǐng)作出定義:“諸否者,營衛(wèi)不和,陰陽隔絕,臟腑否塞而不宣,故謂之否”,“其病之候,但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿,閉塞不通?!苯鹪獣r代,朱震亨《丹溪心法·痞》則簡明云:“痞者與否同,不通泰也?!鼻易髁伺c脹滿的鑒別:“脹滿內(nèi)脹而外亦有形;痞者內(nèi)覺痞悶,而外無
4、脹急之形也。”至明清時期,張介賓在《景岳全書·痞滿》中更明確地指出:“痞者,痞塞不開之謂;滿者,脹滿不行之謂。蓋滿則近脹,而痞則不必脹也?!辈⒅赋觯骸胺灿行坝袦φ撸瑢嵠σ玻瑹o物無滯而痞者,虛痞也。有脹有痛而滿者,實滿也;無脹無痛而滿者,虛滿也。實痞實滿者,可消可散,虛痞虛滿者,非大加溫補不可?!边@種虛實辨證對后世痞滿診治頗有指導(dǎo)意義。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,4,,根據(jù)痞滿的臨床表現(xiàn),西醫(yī)學的慢性胃炎(包括淺表性胃
5、炎和萎縮性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病,若以上腹脹滿不舒為主癥時,可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,5,[病因病機],,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,6,,感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等可引起中焦氣機不利,脾胃升降失職而發(fā)生痞滿。 一、病因 1.感受外邪 外感六淫,表邪人里,或誤下傷中,邪氣乘虛內(nèi)陷,結(jié)于胃脘,阻塞中焦氣機,升降失司,遂成痞滿。如《傷寒論》曰: “脈浮而緊,而復(fù)下
6、之,緊反人里,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。”,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,7,,2.內(nèi)傷飲食 暴飲暴食,或恣食生冷,或過食肥甘,或嗜酒無度,損傷脾胃,納運無力,食滯內(nèi)停,痰濕阻中,氣機被阻,而生痞滿。如《傷寒論》云: “胃中不和,心下痞硬,干噫食臭”; “谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿”。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,8,,3.情志失調(diào) 抑郁惱怒,情志不遂,肝氣郁滯,失于疏泄,橫逆乘脾犯胃,脾胃升降失常,或憂
7、思傷脾,脾氣受損,運化不力,胃腑失和,氣機不暢,發(fā)為痞滿。如《景岳全書·痞滿》言:“怒 氣暴傷,肝氣未平而痞。”,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,9,,二、病機 脾胃同居中焦,脾主運化,胃主受納,共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清,胃主 降濁,清升濁降則氣機調(diào)暢。肝主疏泄,調(diào)節(jié)脾胃氣機。肝氣條達,則脾升胃降,氣機順暢。上 述病因均可影響到胃,并涉及脾、肝,使中焦氣機不利,脾胃升降失職,而發(fā)痞滿。 痞滿初期
8、,多為實證,因外邪人里,食滯內(nèi)停,痰濕中阻等邪干胃,導(dǎo)致脾胃運納失 職,清陽不升,濁陰不降,中焦氣機阻滯,升降失司出現(xiàn)痞滿;如外感濕熱、客寒,或食 滯、痰濕停留日久,均可困阻脾胃而成痞;肝郁氣滯,橫逆犯脾,亦可致氣機郁滯之痞滿。 實痞日久,可由實轉(zhuǎn)虛,正氣日漸消耗,損傷脾胃,或素體脾胃虛弱,而致中焦運化無力; 濕熱之邪或肝胃郁熱日久傷陰,陰津傷則胃失濡養(yǎng),和降失司而成虛痞。因痞滿常與脾虛不 運、升降無力有關(guān),脾胃虛弱,易招致病
9、邪內(nèi)侵,形成虛實夾雜、寒熱錯雜之證。此外,痞 滿日久不愈,氣血運行不暢,脈絡(luò)瘀滯,血絡(luò)損傷,可見吐血、黑便,亦可產(chǎn)生胃痛或積 聚、噎膈等變證。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,10,,總之,痞滿的基本病位在胃,與肝、脾的關(guān)系密切。中焦氣機不利,脾胃升降失職為導(dǎo) 致本病發(fā)生的病機關(guān)鍵。病理性質(zhì)不外虛實兩端,實即實邪內(nèi)阻(食積、痰濕、外邪、氣滯 等),虛為脾胃虛弱(氣虛或陰虛),虛實夾雜則兩者兼而有之。因邪實多與中虛不運,升降 無
10、力有關(guān),而中焦轉(zhuǎn)運無力,最易招致病邪的內(nèi)阻。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,11,診查要點,,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,12,,1.臨床以胃脘痞塞,滿悶不舒為主癥,并有按之柔軟,壓之不痛,望無脹形的特點。 2.發(fā)病緩慢,時輕時重,反復(fù)發(fā)作,病程漫長。 3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,13,,二、病證鑒別 1.痞滿與胃痛 兩者病位同在胃脘部,且常相兼出現(xiàn)。
11、然胃痛以疼痛為主,胃痞以滿悶不適為患,可累及胸膈;胃痛病勢多急,壓之可痛,而胃痞起病較緩,壓無痛感,兩者差別顯著。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,14,,2.痞滿與鼓脹 兩者均為自覺腹部脹滿的病證,但鼓脹以腹部脹大如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)暴露為主癥;胃痞則以自覺滿悶不舒,外無脹形為特征;鼓脹發(fā)于大腹,胃痞則在胃脘;鼓脹按之腹皮繃急,胃痞卻按之柔軟。如《證治匯補·痞滿》曰: “痞與脹滿不同,脹滿則內(nèi)脹而外亦有形,痞滿則內(nèi)
12、覺滿塞而外無形跡?!?2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,15,,3.痞滿與胸痹 胸痹是胸中痞塞不通,而致胸膺內(nèi)外疼痛之證,以胸悶、胸痛、短氣為主癥,偶兼脘腹不舒。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云:“胸痹氣急脹滿,胸背痛,短氣”。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥,多兼飲食納運無力之癥,偶有胸膈不適,并無胸痛等表現(xiàn) 4.痞滿與結(jié)胸 兩者病位皆在脘部,然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛,拒按為特征;痞滿則在心下胃脘,,202
13、4/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,16,,以滿而不痛,手可按壓,觸之無形為特點。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,17,相關(guān)檢查,電子胃鏡或纖維胃鏡可診斷慢性胃炎并排除潰瘍病、胃腫瘤等,病理組織活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生,X線鋇餐檢查也可以協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等,胃腸動力檢測(如胃腸測壓、胃排空試驗、胃電圖等)可協(xié)助診斷胃動力障礙、紊亂等,幽門螺旋桿菌(HP)相關(guān)檢測可查是否為HP感染,B超、CT檢查可鑒別肝膽疾
14、病及腹水等。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,18,辨證論治,,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,19,,一、辨證要點 應(yīng)首辨虛實。外邪所犯,食滯內(nèi)停,痰濕中阻,濕熱內(nèi)蘊,氣機失調(diào)等所成之痞皆為有邪,有邪即為實痞;脾胃氣虛,無力運化,或胃陰不足,失于濡養(yǎng)所致之痞,則屬虛痞。痞滿能食,食后尤甚,饑時可緩,伴便秘,舌苔厚膩,脈實有力者為實痞;饑飽均滿,食少納呆,大便清利,脈虛無力者屬虛痞。次辨寒熱。痞滿綿綿,得熱則減,口淡不渴,或渴不
15、欲飲,舌淡苔白,脈沉遲或沉澀者屬寒;而痞滿勢急,口渴喜冷,舌紅苔黃,脈數(shù)者為熱。臨證還要辨虛實寒熱的兼夾。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,20,,二、治療原則 痞滿的基本病機是中焦氣機不利,脾胃升降失宜。所以,治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。根據(jù)其虛、實分治,實者瀉之,虛者補之,虛實夾雜者補消并用。扶正重在健脾益胃,補中益氣,或養(yǎng)陰益胃。祛邪則視具體證候,分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。,20
16、24/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,21,,三、證治分類 (一)實痞 1.飲食內(nèi)停證 脘腹痞悶而脹,進食尤甚,拒按,噯腐吞酸,惡食嘔吐,或大便不調(diào),矢氣頻作,味臭如敗卵,舌苔厚膩,脈滑。 證機概要:飲食停滯,胃腑失和,氣機壅塞。 治法:消食和胃,行氣消痞。 代表方:保和丸加減。 常用藥:山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯,行氣除脹;半夏、陳皮和胃化濕,行氣消痞;茯苓健脾滲濕,和中止瀉;連翹清熱散結(jié)。,20
17、24/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,22,,2.痰濕中阻證 脘腹痞塞不舒,胸膈滿悶,頭暈?zāi)垦?,身重困倦,嘔惡納呆,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚膩,脈沉滑。 證機概要:痰濁阻滯,脾失健運,氣機不和。 治法:除濕化痰,理氣和中。代表方:二陳平胃湯加減。 常用藥:制半夏、蒼術(shù)、藿香燥濕化痰;陳皮、厚樸理氣消脹;茯苓、甘草健脾和胃。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,23,,3.濕熱阻胃證 脘腹痞悶,或嘈雜不舒,惡心嘔
18、吐,口干不欲飲,口苦,納少,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。 證機概要:濕熱內(nèi)蘊,困阻脾胃,氣機不利。 治法:清熱化濕,和胃消痞。 代表方:瀉心湯合連樸飲加減。 常用藥:大黃瀉熱散痞,和胃開結(jié);黃連、黃芩苦降瀉熱和陽;厚樸理氣祛濕;石菖蒲芳香化濕,醒脾開胃;半夏和胃燥濕;蘆根清熱和胃,止嘔除煩;梔子、豆豉清熱除煩。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,24,,4.肝胃不和證 脘腹痞悶,胸脅脹滿,心煩易怒,善太息,嘔惡噯氣,或吐苦
19、水,大便不爽,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。 證機概要:肝氣犯胃,胃氣郁滯。 治法:疏肝解郁,和胃消痞。 代表方:越鞠丸合枳術(shù)丸加減。 常用藥:香附、川芎疏肝散結(jié),行氣活血;蒼術(shù)、神曲燥濕健脾,消食化滯;梔子瀉火解郁;枳實行氣消痞;白術(shù)健脾益胃;荷葉升養(yǎng)胃氣。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,25,,(二)虛痞 1.脾胃虛弱證 脘腹?jié)M悶,時輕時重,喜溫喜按,納呆便溏,神疲乏力,少氣懶言,語聲低微,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細弱。
20、證機概要:脾胃虛弱,健運失職,升降失司。 治法:補氣健脾,升清降濁。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,26,,代表方:補中益氣湯加減。 常用藥:黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾,鼓舞脾胃清陽之氣;升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽;當歸養(yǎng)血和營以助脾;陳皮理氣消痞 2.胃陰不足證 脘腹痞悶,嘈雜,饑不欲食,惡心噯氣,口燥咽干,大便秘結(jié),舌紅少苔,脈細數(shù)。 證機概要:胃陰虧虛,胃失濡養(yǎng),和降失司。 治法:養(yǎng)
21、陰益胃,調(diào)中消痞。 代表方:益胃湯加減。 常用藥:生地、麥冬、沙參、玉竹滋陰養(yǎng)胃;香櫞疏肝理脾,消除心腹痞滿。,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,27,預(yù)防調(diào)護,,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,28,,1.患者應(yīng)節(jié)制飲食,勿暴飲暴食,同時飲食宜清淡,忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。 2.注意精神調(diào)攝,保持樂觀開朗,心情舒暢。 3.慎起居,適寒溫,防六淫,注意腹部保暖。 4.適當參加體育鍛煉,增強體質(zhì)。,20
22、24/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,29,結(jié) 語,,2024/2/28,中醫(yī)內(nèi)科學,30,,痞滿是臨床上常見的病證,以胃脘痞塞,滿悶不痛,按之軟而無物,外無脹形為主要表現(xiàn)。發(fā)于胃脘,責之肝脾,形成原因有食、氣、痰、濕、熱、虛等方面,病理改變?yōu)橹薪箽?機不利,脾胃升降失常。初病多為實證,久病不愈則耗氣傷陰而為虛證,但臨床上常表現(xiàn)為本虛標實,虛實寒熱夾雜之證。臨證治療以調(diào)和脾胃,行氣消痞為基本法則,遵照“虛者補之,實者瀉之”的原則,祛邪扶正,平
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