乳糖不耐受癥

1、乳糖不耐受癥,乳糖不耐受癥屬酶缺陷病中的一種, 也是糖源性腹瀉中的一種。它是一種對(duì)食物中乳糖不耐受的病癥, 常成為小兒慢性腹瀉的一個(gè)重要原因。國(guó)外報(bào)道嬰兒腸炎后腹瀉繼發(fā)乳糖不耐受癥者約占30~65%, 國(guó)內(nèi)姚福寶教授統(tǒng)計(jì)可達(dá)48.4~58.4%。,一、類(lèi)型1、原發(fā)型: 發(fā)病率低, 發(fā)病較早, 病情持久, 多數(shù)與遺傳有關(guān)。 (1) 發(fā)育性低乳糖酶缺乏：在人類(lèi), 乳糖酶是胎兒發(fā)育時(shí)期最遲達(dá)到成熟水平的酶。幾周的胎兒體內(nèi)可測(cè)出

2、乳糖酶活性, 到26~38周, 該酶活性增加30~40%, 出生時(shí)及新生兒期活性最高。未成熟兒和小樣兒由于此酶活性的發(fā)育過(guò)程延遲, 處于暫時(shí)性低乳糖酶活性狀態(tài)。,(2) 先天性乳糖酶缺乏: 罕見(jiàn)。1959年 Hogel 首先報(bào)道。為常染色體隱性遺傳, 腸粘膜活檢無(wú)組織改變, 但乳糖酶缺乏, 終身不耐受, 未經(jīng)治療可引起死亡 。,2.繼發(fā)型: 乳糖酶位于小腸絨毛遠(yuǎn)端, 其活性在空腸中最強(qiáng)，在十二指腸和未端回腸則

3、低。各種引起小腸絨毛廣泛損傷的疾病都可導(dǎo)致繼發(fā)型乳糖不耐受癥，常見(jiàn)于嬰兒期。,(1)急慢性腸道感染: 多種致瀉病源 (病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng))常造成小腸粘膜損傷, 乳糖酶位于小腸絨毛表面, 最易受傷, 尤其輪狀病毒最易侵犯, 乳糖酶是輪狀病毒感染的靶酶。,(2)“生理性腹瀉” :生理性腹瀉為乳糖不耐受的一種特殊型。推測(cè)其不是由于乳糖酶缺乏, 而是由于輸入乳糖總量增多, 使小腸內(nèi)乳糖酶超負(fù)荷, 尚有一部分乳糖不能分

4、解, 由糞便排出, 熱卡已夠機(jī)體的需求, 長(zhǎng)期腹瀉而不發(fā)生營(yíng)養(yǎng)良。,,,(3)蛋白質(zhì)---熱量營(yíng)養(yǎng)不良: 蛋白質(zhì)缺乏時(shí)器官發(fā)生萎縮, 空腸粘膜變薄, 刷狀緣變淺, 上皮細(xì)胞由柱狀變成立方型, 而出現(xiàn)乳糖酶缺乏。 (4)其它: 乳糖蛋白質(zhì)過(guò)敏、慢性炎癥性腸病、囊性纖維化、大段小腸切除術(shù)后、 免疫缺陷綜合癥、 粥樣瀉和影響小腸細(xì)胞的藥物如卡那霉素、新霉素等。,,3. 晚發(fā)型(遲發(fā)型): 與大多數(shù)哺乳動(dòng)物一樣, 出生時(shí)酶

5、活性最高, 然而大多數(shù)哺乳動(dòng)物于斷乳期后乳糖酶活性下降至新生兒期的10%。75~85%的成年人, 其中大多數(shù)為世襲西歐人, 乳糖酶活性持續(xù)相當(dāng)水平。而非洲人、希臘、塞浦路斯人、印度人、中國(guó)人等在其成人期大多數(shù)缺乏乳糖酶。,目前認(rèn)為主要是由遺傳決定的。由于遺傳性與β葡萄糖苷酶或乳糖酶缺乏, 可能為常染色體隱性遺傳。發(fā)展中國(guó)家乳糖酶活力開(kāi)始下降的年令1--3歲, 而同種小兒如生活在發(fā)達(dá)國(guó)家, 其活力下降則發(fā)生

6、在 8 歲以后。年令的差異可能是由于小腸粘膜損傷, 如胃腸炎, 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等。,二、病理生理 人乳中含有5~8%乳糖, 牛乳中含有4~5%。正常情況下進(jìn)入消化道的乳糖被小腸刷狀緣細(xì)胞的乳糖酶水解為葡萄糖與半乳糖。 乳糖C12H22O11 . H2O 乳糖酶 葡萄糖 + 半乳糖C6H12O6,,,,,,這些單糖通過(guò)絨毛中與鈉離子結(jié)合的蛋白質(zhì)及ATP作用, 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

7、吸收入腸細(xì)胞。 當(dāng)乳糖酶活性降低時(shí), 未吸收的乳糖停留在腸腔內(nèi), (1)使腸腔內(nèi)滲透壓升高, 導(dǎo)致細(xì)胞外液水分流入腸腔, 直至腸內(nèi)容物與細(xì)胞外液滲透壓達(dá)到平衡為止。腸內(nèi)液體量增加可促進(jìn)腸蠕動(dòng), 引起水樣瀉。,(2) 乳糖到達(dá)未端回腸與結(jié)腸時(shí), 一部分被腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵為乳酸、乙酸、H2 。 乳糖 發(fā)酵 乳酸、乙酸、H2 。 有機(jī)酸滲透作

8、用加強(qiáng), 促進(jìn)腹 瀉發(fā)生。H2 引起含氣性腹瀉。,,,,乳糖酶活性降低 腸內(nèi)未分解乳糖增加發(fā)酵產(chǎn)生低 經(jīng)粘膜吸收分子羧酸 糞中雙糖含量增加 乳糖血癥糞便酸性增

9、加 滲透壓增高 糞便中還原PH下降 物質(zhì)增多 乳糖尿 對(duì)腎小管 嘔吐 毒性作用

10、 水樣, 多泡沫 腸內(nèi)液體增加酸性糞便 氨基酸尿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、臨床表現(xiàn): 水樣瀉是嬰幼兒主要癥狀, 可表現(xiàn)為急性、嚴(yán)重腹瀉, 甚至明顯失水, 糞便常呈水樣, 有噁心、嘔吐、腹賬和絞痛。有時(shí)腹瀉也可較輕, 慢性。在年長(zhǎng)兒和成人表現(xiàn)可

11、不典型, 腹瀉雖然為水樣, 但可為間歇性或出現(xiàn)腹部絞痛、腹賬為主要癥狀。,四、診斷及實(shí)驗(yàn)室診斷: 嬰兒典型癥狀為水樣瀉帶泡沫及酸臭味, 但大便培養(yǎng)及常規(guī)均陰性, 抗生素及助消化藥無(wú)明顯療效, 確診必須檢查有無(wú)乳糖吸收不良的 指標(biāo)。 乳糖不耐受癥 Lactose Intolerance,LI是有癥狀的乳糖吸收不良。Lactose malabsorption LM, 指有乳糖消化不良或吸收不良 的客觀

12、指標(biāo), 但并不一定出現(xiàn)臨床 癥狀, 也不需要特殊的飲食療法。,臨床表現(xiàn)的產(chǎn)生取決于乳糖酶活力低下的嚴(yán)重程度及在小腸上分布范圍的大小, 此外, 結(jié)腸對(duì)未吸收乳糖的清除力也是一個(gè)影響因素。LI 還可能由于單糖吸收障礙 (例如葡萄糖—半乳糖吸收不良)引起, 而并非乳糖酶本身有缺陷。,測(cè)定糞便還原物質(zhì)和PH: 最簡(jiǎn)單的方法是用Ames公司的Clinitest試劑測(cè)定糞便中的還原物質(zhì)(>0.5%),主要用于嬰兒。年長(zhǎng)兒和成人結(jié)腸

13、清除力強(qiáng), 糞便還原物質(zhì)非常少。由于Clinitest試劑需要進(jìn)口, 價(jià)格貴。姚福寶教授提出醋酸鉛法, 為半定量法, 乳糖含量多少與沉淀物質(zhì)及其顏色有關(guān)。,含0.25g/dl為++, > ++作為乳糖吸收不良的指標(biāo),尚有紙層析法,在乳糖部位顯影。測(cè)定還原物質(zhì)尚要注意外來(lái)物的影響, 如小兒口服萘啶酸、頭孢菌素、大量Vitc,含糖的藥物等。在嬰兒LI時(shí), 雖然糞便多顯酸性, 但PH不是可靠的篩查方法。因?yàn)楹写罅窟€

14、原物質(zhì)的糞便不一定顯酸性, 同樣酸性糞便內(nèi)有時(shí)并不含有大量還原物質(zhì), 同時(shí)做這兩種實(shí)驗(yàn)對(duì)診斷有互補(bǔ)作用, PH 4-5.5 之間可考慮。,2. 口服乳糖耐量試驗(yàn): 2歲以下小兒禁食4h, 2歲以上小兒禁食8h后口服乳糖2g/Kg之后每半小時(shí)測(cè)血糖共4次, 如血糖呈低平曲線, 升高不超過(guò)20mg/dl, 應(yīng)考慮低乳糖酶癥。但胃排空延遲, 葡萄糖 --半乳糖吸收和代謝異常均可影響結(jié)果。 最重要的是觀察口服負(fù)荷量后是否出現(xiàn)腹瀉

15、,以及糞便中是否出現(xiàn)還原物質(zhì)。,H2呼吸試驗(yàn):Lactose hydro breathtest， LHBT 呼氣中的氫氣是由于食后未被吸收的糖在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌酵解后產(chǎn)生的。正常人在攝食1-3h內(nèi)亦即攝入的糖未達(dá)結(jié)腸前，呼氣中不含氫?？崭箍诜樘?g/Kg, 口服乳糖前及服乳糖后每隔30分鐘收集一次呼氣, 共3小時(shí)。,呼氣氫氣升高20ppm為陽(yáng)性反應(yīng)(ppm為百萬(wàn)分密度, 氣液色譜儀) 。 如果呼氣氫氣高峰在進(jìn)食乳糖后

16、 1-3 小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn), 提示小腸內(nèi)乳糖吸收不良;如果呼氣氫氣高峰在進(jìn)食乳糖后1小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn), 提示小腸內(nèi)有細(xì)菌過(guò)度增生。,該方法簡(jiǎn)單, 可靠準(zhǔn)確, 靈敏性及特異性高, 無(wú)創(chuàng)傷, 但需一定設(shè)備, LHBT結(jié)果有假陰性及假陽(yáng)性。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)沒(méi)有產(chǎn)氫氣的菌株, 如用抗生素治療或結(jié)腸內(nèi)PH降低等可發(fā)生假陰性。而睡眠狀態(tài), 吸煙及進(jìn)食纖維素食品可增加氫氣的產(chǎn)生出現(xiàn)假陽(yáng)性。,4. 乳糖酶活性的檢測(cè): 是唯一直接測(cè)定乳糖酶的方法。經(jīng)小腸粘膜活檢，

17、取空腸標(biāo)本。酶的活性用每克組織勻漿每分鐘水解的底物微克分子量為單位表示。每克粘膜（濕重）的乳糖酶活性低于2µ，即可認(rèn)為乳糖酶缺乏，該方法較為可靠， 但有創(chuàng)傷。,5. 限制乳糖后的臨床反應(yīng)：用上述諸法對(duì)乳糖不耐受癥的診斷是否正確，最后要靠限制乳糖后癥狀明顯好轉(zhuǎn)加以驗(yàn)證，靠實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)。,五．治療： 主要采用限制飲食，即食用不含乳糖的食物，癥狀明顯改善后，可在食物中逐漸增加乳糖，以能耐受為度，多數(shù)于36h左右

18、恢復(fù)。飲食選擇:（1）無(wú)乳糖配方奶，如惠氏的愛(ài)兒素，以豆蛋白為主配制；雀巢的無(wú)乳糖奶粉，安嬰樂(lè)，奶味較好，但價(jià)格高，國(guó)產(chǎn)亦有成品；,（2）乳糖經(jīng)過(guò)預(yù)處理的配方，例如用乳糖酶作用過(guò)24h的牛奶;（3）較貧困家庭可選用谷類(lèi)或發(fā)酵奶與牛奶混合配方。如有脫水給予相應(yīng)治療。單純腸炎后LI療程較短，而伴有慢性腹瀉及營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，療程較長(zhǎng)。當(dāng)體重已滿意地恢復(fù)增長(zhǎng)時(shí)，即可恢復(fù)正常飲食。,在這里要提醒的是如無(wú)明顯感染灶，不要用抗生素?？敲?/p>