早產(chǎn)兒與喂養(yǎng)不耐受

1、早產(chǎn)兒與喂養(yǎng)不耐受,,概況：,我國每年出生約100萬早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒是需要我們特別關(guān)注的VIP。中國城市早產(chǎn)兒發(fā)生率 2002：7.7% 2005：7.8% -VLBW:8% -ELBW:1%,概況：,科學的營

2、養(yǎng)管理是提高早產(chǎn)兒存活率、保證生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在早產(chǎn)兒中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥中，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達55%。,國內(nèi)外早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率比較,結(jié)果顯示：中國早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率較高。中華兒科雜志，2009.,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn),①吸吮差②吞咽困難③窒息④嘔吐⑤腹脹⑥胃潴留⑦胃內(nèi)咖啡樣物⑧便血⑨被進食大于2次或 第2周末入量小于 8毫升/(千克.次)。,早產(chǎn)兒與喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因

3、,出生體重及胎齡，其是根本因素,開始喂養(yǎng)日齡應用氨茶堿胃腸動力功能,圍生期因素,黃鶴等通過對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受6年的研究發(fā)現(xiàn)65.2%病例發(fā)生在2周內(nèi)，圍生期因素致胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)時缺氧、高熱、低體溫等均造成早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)缺氧、代謝紊亂和腸蠕動改變。,胎齡及體重因素,劉芳對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受56例臨床分析發(fā)現(xiàn)，出生體重≤1000g≤1500g≤2000g≤2500g時導致的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率分別是93.75%、57.89%、13.79%、

4、9.33%。,胎齡及體重因素,胎齡為30周、32周、34周、37周， 導致的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生 為 55.55%、50.00%、23.91%、13.95%。陳堅等在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，出生體重為≤1000g≤1500g≤2000g≤2500g時導致的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率分別85.71%、21.95%、19.56%、7.89%。,胎齡及體重因素,數(shù)據(jù)表明:早產(chǎn)兒出生體重越低，胎齡越小，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率越高。因為其吸吮和吞咽協(xié)調(diào)能力

5、越差，食管與腸道蠕動收縮幅度、傳播速率越低，胃排空延遲。,開奶時間和加奶速率因素,,Evans等在對新生兒重癥監(jiān)護(NICU)的早產(chǎn)兒研究時發(fā)現(xiàn)，腸道內(nèi)喂養(yǎng)應在生后第1天和第2天緩慢增加奶量，讓胃腸道受到刺激而活動正常。,開奶時間和加奶速率因素,董梅等對NICU的早產(chǎn)兒不同開奶時間參數(shù)比 較研究發(fā)現(xiàn)，早開奶組早產(chǎn)兒的住院時間與達足量喂養(yǎng)時間均短于晚開奶組。,開奶時間和加奶速率因素,胡春梅等通過對40例在NICU的VLBWI的喂養(yǎng)支持

6、認為，早產(chǎn)兒盡早喂養(yǎng)從生后第2天開始，奶量每天每次增加1 m1—2m1，直至增加到所需量。,疾病與治療的因素,早產(chǎn)兒生后喂養(yǎng)困難，各臟器功能不成熟，對能量的高需求得不到滿足，不僅阻礙其生長發(fā)育，同時導致疾病加重和患病。李秀云等在對198例早產(chǎn)兒感染性疾病相關(guān)因素分析后提出，早產(chǎn)兒感染性疾病的發(fā)病率與胎齡、體重相關(guān)，胎齡小，體重低，感染性疾病的發(fā)病率高。,疾病與治療的因素,在醫(yī)源性因素中，氣管插管、留置胃管、使用激素均導致早產(chǎn)兒感染性疾病

7、的發(fā)生率增高。新生兒窒息造成神經(jīng)、心血管、泌尿及消化系統(tǒng)損害，出現(xiàn)應激性潰瘍、胃潴留、腹脹、便秘等胃腸紊亂，使喂養(yǎng)困難發(fā)生率增高，窒息、缺氧的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，不耐受發(fā)生率高于無窒息的早產(chǎn)兒，這與窒息造成腸黏膜缺氧缺血，甚至腦組織缺氧缺血損傷有關(guān)。,國內(nèi)研究提示:對早產(chǎn)兒進行胃、十二指腸喂養(yǎng)，可增加熱量和蛋白質(zhì)的攝入量，減少吸入性肺炎和高膽紅素血癥的發(fā)生率。,喂養(yǎng)方式和途經(jīng),喂養(yǎng)方式和途經(jīng),Premji等通過隨機試驗，對早產(chǎn)兒采用持續(xù)與間斷

8、鼻飼喂養(yǎng)兩組進行對比，觀察達到完全胃腸道喂養(yǎng)的時間、糞便排泄量及NEC發(fā)生率，并進行分析，結(jié)果表明，持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)更接近于腸道喂養(yǎng)，可減少喂養(yǎng)不耐受，使體重增加較快，此法尤其適合于體重低于l 000g的早產(chǎn)兒。,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與相關(guān)激素水平的變化,早產(chǎn)兒胃腸動力發(fā)育不成熟，尤其胎齡小于31周時，小腸呈低幅而無規(guī)律收縮，幾乎無推進性活動。其小腸、大腸活動也欠成熟，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與相關(guān)激素水平的變化,楊華姿等

9、對72例早產(chǎn)兒血中促胃液素(gastrin，GAS)、胃動素(motilin，MOT)水平的研究發(fā)現(xiàn)，不同胎齡新生兒生后MOT，GAS水平不同(隨胎齡增加而升高)，早產(chǎn)兒的明顯偏低。,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與相關(guān)激素水平的變化,Patole等選擇隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，大于或等于37周早產(chǎn)兒的主要指標為完全腸內(nèi)喂養(yǎng)(fullenteralfeeds，F(xiàn)EFS)達到150m1／(kg·day)，次要指標為紅霉素相關(guān)不良反應事件，如腹瀉、心率

10、失常和增殖性幽門狹窄的發(fā)生率。,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與相關(guān)激素水平的變化,徐麗云等應用放射免疫法對68例小于胎齡兒空腹血中生長抑素(somatotropic secreto—inhibitory，SS)，MOT，GAS的濃度進行測定，觀察到小于胎齡兒空腹血中3種胃腸肽水平較足月兒低。,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與相關(guān)激素水平的變化,證明其胃腸道分泌功能可以引起消化間期綜合肌電(migratingmoto complex，MMC)，在MMC的調(diào)控機制上

11、發(fā)揮著重要作用，并且可增強食管下段括約肌張力，加強膽囊收縮。,大量研究證明,胃腸喂養(yǎng)能促進胃腸肽的釋放,大量研究證明,盧慶暉等對28例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒用小劑量胰島素(insulin，INS)治療提示，有促進胃腸道成熟、營養(yǎng)及乳糖酶的分泌，增加早產(chǎn)兒乳糖酶活性，有助于乳糖的消化、吸收及體重增長作用，與國外研究結(jié)果相似。,胃腸激素之一的INS,促進合成代謝的主要激素。有研究表明:INS和新生兒體重增長呈正相關(guān)。但INS運用的療程，喂養(yǎng)不耐受

12、不同胎齡兒出生后INS水平的變化情況，仍需進一步探討。,非營養(yǎng)性吸吮(non—nutritivesucking，NNS),可促進GAS，MOT分泌，NNS可刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維、迷走神經(jīng)，使胃腸激素水平發(fā)生改變，也可使INS分泌增加。其機制除使迷走神經(jīng)興奮外，還具有神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用。,GAS NNS,GAS具有促進胃酸、胃蛋白酶和胰酶分泌，營養(yǎng)胃腸及胰腺等器官的作用，從而間接影響胰島p細胞的功能，使INS分泌增加。,胃腸激素的分泌

13、,促進胃腸功能發(fā)育和成熟。莊靜文等根據(jù)對胃腸道喂養(yǎng)的耐受情況將82例早產(chǎn)兒分為全靜脈營養(yǎng)組、全胃腸喂養(yǎng)組、微量喂養(yǎng)組，應用放射免疫法測定這3組早產(chǎn)兒生后第3天、第7天空腹血中MOT，GAS濃度，而予以證明。,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療,藥物治療刺激排便和非營養(yǎng)吸吮喂養(yǎng)方法,喂養(yǎng)方法,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)原則必須合理及個體化，緩慢加奶，首選母乳，如暫時無母乳，從1／2早產(chǎn)兒配方奶起，逐漸增加全奶。對早產(chǎn)兒應早期微量喂養(yǎng)，謹慎禁食。,喂養(yǎng)

14、原則,早期微量喂養(yǎng) 緩慢增加喂奶量減少進食次數(shù)和每次禁食持續(xù)時間及時幫助排便,喂養(yǎng)方式和途徑,持續(xù)鼻胃管喂養(yǎng)影響胃腸激素的分泌， 喂養(yǎng)時可持續(xù)與間歇注入交替；鼻十二 喂養(yǎng)除可改善胃腸不耐受外，并可增加 熱量和蛋白質(zhì)的攝入，減少吸入性肺炎 和高膽紅素血癥的發(fā)生。,,應用胃腸動力藥物多巴胺拮抗劑多潘立酮能促進胃排空及刺激 胃腸動力，但要注意其有產(chǎn)生錐體外系反應 的副作用。近期益處：降低院感、NEC、

15、 ROP的患病率 。,監(jiān)測,觀察臨床特征胃腸開始時間加奶速度體重增長情況等一般情況外，還要注意胃腸喂養(yǎng)中出現(xiàn)的其他情況。,a.胃殘留量：,胃飼管喂養(yǎng)的嬰兒每次喂養(yǎng)前先抽取胃中殘余量，正常為0-2ml/kg,如〈2ml/kg可持續(xù)喂養(yǎng)，否則應減量或停喂一次。目 的：達到或超過宮內(nèi),b.腹脹,定時定部位測量腹圍，腹圍增加1.5cm時有意義，應減量或停喂一次。腹脹胃殘留量增加，血便或大便隱血，提示感染或壞死性結(jié)腸炎，應停止經(jīng)口喂養(yǎng)。,

16、營養(yǎng)狀態(tài)的評估,每日入液量：攝取能量體重每周測頭圍身長。一般體重增長為15g/d或胎兒體重的1.5%，頭圍增長為1.0cm/w。血清鈣、磷、堿性磷酸酶、白蛋白、尿素氮等。人乳喂養(yǎng)及用呋噻米劑患兒監(jiān)測血鈉、血氯、碳酸氫鹽。如有異常丟失，如胃腸手術(shù)，應測定血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞。血清鋅、銅。,其他,早產(chǎn)兒生后胃酸濃度顯著增高，故經(jīng)胃管喂養(yǎng)母乳時，應在插胃管后先用1%碳酸氫鈉洗胃以中和胃酸，防止應急性潰瘍的發(fā)生。生后1天內(nèi)有半數(shù)早產(chǎn)兒可

17、出現(xiàn)低血糖，需立即治療，可靜推葡萄糖1g/kg,繼已10mg/(kg.min)的速度特點滴入，須血糖穩(wěn)定后再滴入24小時，視喂養(yǎng)情況逐漸減少。,其他,母乳（強化或未強化）非配方奶喂養(yǎng),營養(yǎng)補充,應給予維生素k11-3mg/d和維生素c50-100mg/d肌注或靜點，共2-3天，生后第三天可給服復合維生素B半片和維生素c50mg,每日2次。生后第十天可給濃魚肝油滴劑每日1滴逐步增加每日3-4滴。生后一個月可給鐵劑，10%的枸櫞酸鐵胺2m