產(chǎn)科質(zhì)量 ppt課件

1、產(chǎn)科質(zhì)量管理和醫(yī)療安全,臨沭縣衛(wèi)生局 李祥華,背 景,2010年5月12日下午4時(shí)左右,湖南省新化縣人民醫(yī)院一位住院分娩的產(chǎn)婦吳某，剖宮產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈—昏迷，因搶救無(wú)效死亡?；颊呒覍倬芙^與院方談判,于5月12日下午6點(diǎn)多堵塞了醫(yī)院的大門,砸爛了婦產(chǎn)科所有的門窗、桌椅、電腦等辦公用品，并揚(yáng)言婦產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員只要上班,見(jiàn)一個(gè)殺一個(gè),致使在本科住院的幾十位病人被迫轉(zhuǎn)院,兩位無(wú)法轉(zhuǎn)院的病人暫住顱腦外科,婦產(chǎn)

2、科全面陷入癱瘓狀態(tài),他們將棺材擺在醫(yī)院急診科門口開(kāi)設(shè)靈堂,不停燃放鞭炮.5月13日9點(diǎn)多開(kāi)始,患方近300余人在醫(yī)院各科室輪番用鞭炮轟炸,十余個(gè)科室被鬧得慘不忍睹,全院電腦線路被毀,導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)中斷，全院病人無(wú)法取藥。,遭襲擊最嚴(yán)重的骨科、胸外、普外、急診科、大內(nèi)科等其它科室?guī)缀鯚o(wú)法上班,整座醫(yī)院都籠罩在濃煙中,彌漫的硝煙致使許多危重病人病情加重,還有一位病人家囑因想出醫(yī)院大門遭拒絕,并被這些瘋狂的家屬抽了兩個(gè)耳光,如此殘酷的醫(yī)鬧持續(xù)了二十

3、多個(gè)小時(shí)。5月14日凌晨2點(diǎn)多他們又在婦產(chǎn)科放肆燃放鞭炮,導(dǎo)致全院病人無(wú)法休息,這個(gè)時(shí)候警方終于出警了,想勸解家屬把尸體暫時(shí)轉(zhuǎn)致殯儀館,讓婦產(chǎn)科恢復(fù)正常工作,同樣遭到了家屬的襲擊,這些喪心病狂的家屬使用鳥(niǎo)槍、石灰、酒瓶、鐵棒等致使多名干警受傷.婦產(chǎn)科至今仍處于癱瘓。5月16日新化縣政府賠償了事。,一、產(chǎn)科在臨床中的特點(diǎn)：,1、工作緊張忙碌（病人數(shù)量大周轉(zhuǎn)快）；2、經(jīng)常需要果斷決策；3、病人期望值高——母子平安；4、面對(duì)特定群體——

4、產(chǎn)婦，帶來(lái)新的生命，而不是病人；5、涉及心內(nèi)科、泌尿內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科、普外科、泌尿外科、新生兒科等相關(guān)知識(shí)，復(fù)雜，兇險(xiǎn)；6、醫(yī)療事件常常面臨嚴(yán)重后果——新生兒致殘、子宮切除、母子死亡等，家屬難以接受，影響大，社會(huì)關(guān)注度高；7、涉及隱私、倫理問(wèn)題多。,二、產(chǎn)科容易發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的幾個(gè)方面,(一) 難產(chǎn)1. 骨盆大小的估計(jì)失誤（中骨盆）2.胎兒大小的估計(jì)失誤（肩難產(chǎn)）3.胎位檢查錯(cuò)誤，臀位、枕橫位或枕后位，導(dǎo)致困難的

5、產(chǎn)鉗、會(huì)陰切開(kāi)后剖宮產(chǎn)、肩娩出困難4.催產(chǎn)素的使用錯(cuò)誤：   指征不當(dāng)：有頭盆不稱；滴速過(guò)快、濃度過(guò)大；自產(chǎn)程開(kāi)始用至宮口開(kāi)全，進(jìn)入正規(guī)產(chǎn)程后未停藥；5.未注意復(fù)合先露，特別是破膜后臍帶脫垂.,(二)產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血1.前置血管：不認(rèn)識(shí)2.前置胎盤：前置胎盤＋胎盤植入的處理欠妥（經(jīng)產(chǎn)婦還是初產(chǎn)婦、新生兒情況等）3.胎盤早期剝離，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮卒中的處理產(chǎn)后出血分清哪種原因1．子宮收縮乏力 

6、;  （1）缺乏辦法，雙手壓迫及腹主動(dòng)脈壓迫少用   （2）未及時(shí)補(bǔ)液、升壓，輸血不夠積極   （3）子宮收縮乏力經(jīng)各種搶救方法效果差，未盡快切除子宮2、胎盤因素，胎盤潴留，農(nóng)村中最常見(jiàn)的原因,3. 軟產(chǎn)道撕裂(1) 應(yīng)全面檢查：自外陰、陰道、子宮頸、子宮下段、子宮腔（特別是后壁）(2) 縫合時(shí)三個(gè)條件     良好的照明；良好的暴露；

7、良好的助手。(3)紗布加壓，24~48小時(shí)取出(4)血腫及引流問(wèn)題4．DIC(1) 分辨明因 胎盤早剝、羊水栓塞等(2)組織搶救、化驗(yàn)等，迅速、分工司職、人員守候(3)升壓、輸血、纖維蛋白原、 血小板、凝血酶復(fù)合物等，但肝素慎用(4) 子宮去留要考慮(5) 收集羊水栓塞證據(jù)，右心血、下腔靜脈血、子宮病檢，尸解,(三)剖宮產(chǎn)問(wèn)題1.指征：注意過(guò)去手術(shù)史，社會(huì)因素的考慮2.剖宮產(chǎn)胎兒損傷，面、臀、骨折3.剖宮產(chǎn)的母體損

8、傷，膀胱、輸尿管、腸道4.前置胎盤，胎盤反出血，縫合，紗布填塞，前置胎盤＋胎盤植入的處理5.剖宮產(chǎn)術(shù)中出血? 宮動(dòng)靜脈的損傷、血腫形成? 宮切口撕裂? 宮收縮不良? 腫形成，取出血腫，紗布填塞? 腹腔及局部均留置引流，力爭(zhēng)一次成功，避免二次進(jìn)腹,(四)對(duì)少見(jiàn)的可能發(fā)生的早產(chǎn)兒及低體重兒?jiǎn)栴}的交待1. 腦癱 ( cerebral palsy )2.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜疫變(retinopathy of prematurity, R

9、OP )3.雙胎輸血綜合癥( twin-twin transfusion syndrome, TTTs ),三、我縣產(chǎn)科醫(yī)療糾紛淺析,自2007年1月1日至今，全縣共發(fā)生產(chǎn)科醫(yī)療糾紛事件 28 例，占全部醫(yī)療糾紛事件的 36 %，其中經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的 20 例，構(gòu)成醫(yī)療事故的 17 例，事故率85 %。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛事件構(gòu)成：新生兒臂叢神經(jīng)損傷8例、新生兒窒息(HIE)7例（死亡4例）、新生兒摔傷1例、產(chǎn)婦子宮破裂3例（死

10、亡3例）、羊水栓塞（DIC）3例、輸液不當(dāng)至心衰死亡1例、產(chǎn)前檢查（B超）畸形漏診3例、膀胱損傷1例、其他1例。,淺析：主要過(guò)失為對(duì)胎兒體重估計(jì)不足，選擇經(jīng)陰分娩不當(dāng)，肩難產(chǎn)；產(chǎn)程進(jìn)展無(wú)異常，應(yīng)用催產(chǎn)素不恰當(dāng)（過(guò)早、無(wú)指證）；產(chǎn)程觀察不細(xì)，子宮破裂、產(chǎn)科出血；醫(yī)師助產(chǎn)操作手法不當(dāng)（肩難產(chǎn)）；手術(shù)問(wèn)題等。,四、進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，確保產(chǎn)科醫(yī)療安全,（一）、依法執(zhí)業(yè)1、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》第二十一條 醫(yī)師和助產(chǎn)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵

11、守有關(guān)操作規(guī)程，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和減少產(chǎn)傷。2、《山東省助產(chǎn)技術(shù)管理辦法》第八條 開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全產(chǎn)科各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)章制度。 　　從事助產(chǎn)技術(shù)的人員施行助產(chǎn)技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)章制度，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和減少產(chǎn)科并發(fā)癥。,第十條 從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)接受助產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，努力掌握助產(chǎn)新知識(shí)、新技術(shù)。第

12、十四條 對(duì)實(shí)施助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理。 開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)的條件、職責(zé)和任務(wù)分為三級(jí)，按照衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的等級(jí)開(kāi)展相應(yīng)的助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。 第二十六條 開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》有效期三年,有效期滿繼續(xù)開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的,應(yīng)當(dāng)在該行政許可有效期屆滿30日前向原審批機(jī)關(guān)申請(qǐng)延續(xù),未申請(qǐng)延續(xù)的,對(duì)該許可予以注銷。第三十一條

13、0;任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人未經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可不得從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。,3、臨沂市衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的通知》行政許可：縣級(jí)衛(wèi)生行政部門按照經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審核同意的設(shè)置規(guī)劃，根據(jù)《山東省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，對(duì)轄區(qū)內(nèi)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政許可，頒發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，并上網(wǎng)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。從事助產(chǎn)技術(shù)的人員必須在市衛(wèi)生行政部門委托的機(jī)構(gòu)進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，并取得所在縣衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《

14、母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。,（二）、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度，遵守產(chǎn)科診療規(guī)范1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)醫(yī)師查房制度、安全核查制度、疑難病例討論制度 、會(huì)診制度 、危重患者搶救制度 、手術(shù)分級(jí)管理制度 、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度 、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、死亡病例討論制度 、《病歷書寫基本規(guī)范》與管理制度、臨床用血審核制度、告知制度等醫(yī)療核心制度，修訂完善病人安全管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、不良事件報(bào)告、分級(jí)護(hù)理等

15、新規(guī)章制度的補(bǔ)充完善并抓好貫徹落實(shí)。,2、認(rèn)真落實(shí)診療規(guī)范，加強(qiáng)三基三嚴(yán)培訓(xùn)：要廣泛開(kāi)展專業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動(dòng)，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。注重醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范服務(wù)，杜絕違反常規(guī)行為。臨床路徑（Clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促

16、進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用(醫(yī)改試點(diǎn))杜絕經(jīng)驗(yàn)代替規(guī)范：提高助產(chǎn)技術(shù)水平：肩難產(chǎn)新生兒窒息復(fù)蘇：ABCDE（初步復(fù)蘇、復(fù)蘇器復(fù)蘇、插管）,*催產(chǎn)素（催產(chǎn)）的合理應(yīng)用：催產(chǎn)：指正式臨產(chǎn)后因?qū)m縮乏力須用人工方法，加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少由于產(chǎn)程延長(zhǎng)而導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥。（1）適應(yīng)癥：主要用于無(wú)明顯頭盆不稱及胎位異常的低張力性宮縮乏力所導(dǎo)致潛伏期、活躍期延長(zhǎng)、宮口開(kāi)張延緩或停滯

17、，胎頭下降延緩，如胎膜未破，可先行人工破膜，觀察30～60min無(wú)進(jìn)展等情況。（2）禁忌證 ：①子宮不協(xié)調(diào)收縮所致產(chǎn)程延長(zhǎng)。②繼發(fā)性宮縮乏力來(lái)源于明顯頭盆不稱、骨盆狹窄或胎位異常如胎頭高直位、前不均傾位等。③胎兒窘迫。,（3）使用方法：可用2.5U催產(chǎn)素加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml，以每分鐘8滴開(kāi)始，根據(jù)產(chǎn)婦對(duì)催產(chǎn)素的敏感性和胎心率的情況緩慢得調(diào)節(jié)滴數(shù)，使出現(xiàn)每2～3min出現(xiàn)一次宮縮，每次宮縮持續(xù)50s～1min左右。在靜滴過(guò)

18、程中必須有專人每5min觀察產(chǎn)婦的宮縮、胎心及血壓的變化，如發(fā)現(xiàn)胎心異常，應(yīng)立即停止滴注。,（4）注意事項(xiàng)：①、必須有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的產(chǎn)科人員，在待產(chǎn)室內(nèi)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)，并每5~30分鐘記錄一次宮縮的頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間；胎心頻率、節(jié)律、曲線有無(wú)異常；羊水的色、量等。一定要防止過(guò)強(qiáng)及過(guò)頻的宮縮。血壓、脈搏每2-4小時(shí)測(cè)量一次。產(chǎn)婦取半臥位或左側(cè)臥。妊高征酌情測(cè)血壓。無(wú)明顯指征，不應(yīng)隨便催產(chǎn)。②無(wú)論使用催產(chǎn)素引產(chǎn)或催產(chǎn)時(shí)均應(yīng)以低濃度、小劑量、

19、循序增加的持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。嚴(yán)禁使用肌注、穴位注射及滴鼻給藥法。因這些方法均難以掌握催產(chǎn)素實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)劑量，且有短時(shí)間內(nèi)催產(chǎn)素進(jìn)入危險(xiǎn)過(guò)大造成的嚴(yán)重危害，如子宮破裂。③、警惕催產(chǎn)素過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)有搶救過(guò)敏抗休克等設(shè)施。,3、強(qiáng)化責(zé)任心：病情觀察仔細(xì)：產(chǎn)程觀察，產(chǎn)后出血，嚴(yán)禁處理上拖延或過(guò)于性急、草率缺乏周密的考慮。 4、醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系：建立醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)制度，將醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)考核內(nèi)容，對(duì)

20、醫(yī)患溝通效果定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，完善患者在診療過(guò)程中參與度、執(zhí)行度、滿意度。,5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)警機(jī)制：要建立通暢、便捷的投訴渠道，建立投訴處置機(jī)制，設(shè)立規(guī)范的投訴管理部門，負(fù)責(zé)投訴處置工作，積極、耐心安撫患方，避免事態(tài)擴(kuò)大。要高度重視醫(yī)患糾紛的防范和處理，實(shí)行醫(yī)療糾紛分級(jí)預(yù)警機(jī)制，并制定應(yīng)急處理預(yù)案。要建立一線科室－職能科室－醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)三級(jí)醫(yī)患糾紛隱患排查預(yù)警制度，醫(yī)護(hù)人員每日查房交班時(shí)必須將醫(yī)患糾紛隱患情況作為交接班內(nèi)容向科主任、護(hù)士長(zhǎng)和主

21、管醫(yī)師報(bào)告，將糾紛處置工作前移，主動(dòng)開(kāi)展工作。同時(shí)要制定可行的醫(yī)患糾紛應(yīng)急處置預(yù)案，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，立即啟動(dòng)處置預(yù)案，積極有效應(yīng)對(duì)，盡可能消除不良影響。,（三）、加強(qiáng)產(chǎn)科病歷質(zhì)控工作：衛(wèi)生部修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)產(chǎn)科病歷進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范：1.經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。,2.剖宮產(chǎn) ①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不需書寫

22、術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷；②對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，寫術(shù)前討論。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。,3.引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知