兒科病史收集和體格檢查

1、,,,,兒科病歷和體格檢查要點,目的要求： 通過本章節(jié)的講授，使學生掌握中西醫(yī)結合兒科病歷的書寫及體格檢查方法與要點；熟悉體檢順序及四診資料的采集記錄；按要求采集病史，書寫病案。,重點：中西醫(yī)結合兒科病歷書寫及體格檢查方法與要點。 難點：四診資料采集的方法及分析。,是患者在醫(yī)院中住院的檔案，是記載病人住院期間的中西醫(yī)醫(yī)療實踐的案卷，它直接反映出醫(yī)護質量水平。是臨床工作者必須掌握的基本功。,,1.病

2、案定義：,（1）規(guī)范：格式，文字，術語（2）按時（3）閱改,,2.病案書寫通則：,一般項目，主訴，現病史，既往史，過敏史，其他情況，體格檢查，輔助檢查，四診摘要，中醫(yī)辨病辨證依據，西醫(yī)診斷依據，入院診斷，診療計劃，簽名。,3.病案書寫內容：,,問診（應仔細、耐心）,一般項目：18項主訴：來院的最主要原因、發(fā)病情況及持續(xù)時間。文字應簡明，盡量不超過20個字。例——“發(fā)熱咳嗽三天”、“腹痛1天”。,1.主要癥狀應仔細詢問，并注意其特征

3、，如“咳嗽”； 2.有鑒別意義的癥狀； 3.病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等； 4.做過哪些檢查，結果如何； 5.接受過治療的病兒，要詢問診療經過。,現 病 史,* 個人史：包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史，詢問時根據不同年齡和不同疾病各有側重。* 既往史：以往疾病史、過敏史、預防接種史。* 家族史：家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病。,* 神色形

4、態(tài)：神志、精神、體態(tài)、氣色。*聲息氣味：呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴及各種氣味。*皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布，肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。,望、聞、切診,*舌象：舌體(形、態(tài))，舌質(色、瘀點、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脈絡(顏色、形態(tài))。*頭面五官、頸項、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二陰及排泄物。*脈象：寸口脈、3周歲以下小兒察指紋。,望、聞、切診,問診時注意與患兒建立良

5、好關系：表情、語言、動作、玩耍，觀察精神、反應及智力；不要求患兒處于一定體位；檢查順序可根據患兒情況靈活掌握；,體格檢查,注意檢查技巧：表情、動作、保暖、自尊心等；注意急危重癥患兒的體檢順序：先主要體征后全面，或邊搶救邊檢查；防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等。,體格檢查,包括體重、身長、頭圍、胸圍以及體溫、呼吸、脈搏和血壓的測量。 體溫的測量：方法有口表、腋表、肛表及半導體體溫計。 脈搏、

6、呼吸的測定。 血壓的測量：收縮壓(mmHg)＝80十(年齡×2)；舒張壓＝收縮壓×2／3。,,一般測量,* 一般外表： 營養(yǎng)狀況、病容、表情、體位、哭鬧、發(fā)熱及發(fā)紺等 * 皮膚：應在明亮自然光線下檢查。皮膚顏色，黃染、皮疹、紫癜、色素沉著等，彈性和皮下脂肪的厚薄，皮下有無結節(jié)及水腫等。,* 淋巴結：觸診淺表淋巴結(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)，注意其大小、硬度、活動性、有無壓痛。* 頭部：

7、注意頭顱大小、形態(tài)、囟門及骨縫是否閉合，五官情況。* 頸部：注意有無頸強直、畸形及頸靜脈充盈等。,注意胸廓形態(tài)有無異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻等以及心肺征象。,,胸 廓,注意觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律及有無呼吸困難及三凹征； 觸診注意雙側語顫有無增強、減弱及摩擦感； 叩診是否為清音，有無濁音及實音； 聽診呼吸音增強或減弱，有無干、濕性羅音及摩擦音。,,肺 部,有無心前區(qū)隆起，心尖搏動是否彌散，心臟

8、搏動的性質及位置。 叩診可粗略估計心界的大小。叩診時應注意：①用力要輕。小兒一般只叩左右界；②在判斷結果時需結合年齡特點。 聽診注意心音的強弱，心率的快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時，注意雜音的性質、響度、部位及傳導方向等。,心 臟,除一般內科要求的項目外，新生兒還應檢查臍部，觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等。注意檢查技巧。表情、肝臟、脾臟。 注意有無畸形及軀干、四肢

9、比例失調，有無佝僂病的體征。,腹部、脊柱及四肢,有無隱睪及鞘膜積液、包皮過緊，尿道有無分泌物，有無畸形及疝等。 檢查各種生理及病理反射，如腹壁反射、提睪反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。嬰幼兒巴氏征可對稱性自發(fā)陽性。,肛門及外生殖器、神經系統(tǒng)：,記錄入院時已取得的各種實驗室檢查結果及特殊檢查結果。,實驗室檢查,將四診所得資料進行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。包括起因、病程、癥狀概述及有關陽性體征。,四診摘要,以四診摘要為依據，要求

10、從四診、病因病機、癥侯分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。,辨證分析,指主要疾病的診斷依據。一般應包括病史、癥狀和體征，有關實驗室及其他檢查結果。,西醫(yī)診斷依據,,中醫(yī)診斷：病名、證候診斷。西醫(yī)診斷：寫在中醫(yī)診斷下方，按主次順序排列。,入院診斷,治則治法方藥 治則是指導原則，治法是具體的方法；方藥：寫出方名及加減。處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，寫明煎法與服法。西醫(yī)治療

11、 治療目的，具體藥物、劑量、用法。,診療計劃：,各級醫(yī)師簽全名： 實習、進修醫(yī)師 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師,簽 名,首次病程記錄病程記錄會診記錄搶救記錄出院記錄體溫單醫(yī)囑單化驗單首頁,其他部分的病歷,一、初診記錄：1.一般項目2.主訴3.病史4.體格檢查5.實驗室檢查6.診斷7.處理,4.門診病案書寫,二、復診記錄：1.前次診療后的變化2.診療措施更改3.必要時