兒童呼吸治療周一

1、四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 RT 陳超,新生兒呼吸治療 基本技術(shù),1,2024/2/28,,肺生理肺泡通氣障礙 PaCO2升高 輕度動脈氧分壓(PaO2)降低 換氣功能障礙 PaCO2多在正常范圍 PaO2明顯下降,2024/2/28,2,,C(順應(yīng)性)= V/ P 正常:3-5ml/cm H2O/kg，

2、 RDS:0.1-1ml/cm H2O/kg； R(氣道阻力)= P/ V 正常:25-50cm H2O/L/sec 異常時：100cm H2O/L/sec,,,,,時間常數(shù)TC,TC=R×C 定義：肺泡壓力達(dá)到交換63%氣道壓力所需的時間 完整的吸氣或呼氣時間需要3-5個時間常數(shù),,如果吸氣時間太短則會致潮氣量及平均氣道壓供給不足

3、；而呼氣時間太短則會致肺氣腫或產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP；,2024/2/28,5,新生兒呼吸治療,氧氣療法兒童無創(chuàng)通氣兒童有創(chuàng)通氣肺功能測試特殊醫(yī)用氣體的使用（N0吸入療法）等。。。。。。,2024/2/28,6,氧療作用,提高PaO2，改善組織缺氧減少心臟負(fù)荷及心肌作功糾正缺氧所致細(xì)胞代謝障礙糾正無氧代謝過程減少細(xì)胞膜的損傷,2024/2/28,7,氧療適應(yīng)證,各種原因所致低氧血癥血液學(xué)異常呼吸暫停氧消耗量增加臨床

4、表現(xiàn)如心率快、高熱、煩躁等,8,2024/2/28,新生兒及幼兒氧離曲線位置較成人居左！,2024/2/28,9,2024/2/28,10,大于28天的患兒: Pa02＜60mmHg 或Sa02 ＜90% Pa02或Sa02 低于臨床特定需求時 新生兒: Pa02＜50mmHg 或Sa02 ＜88-85%,2024/2/28,11,氧療方法,1、鼻導(dǎo)管：輕中度低氧血癥0.3-

5、0.5L/min2、面罩：中度低氧血癥患兒6-8L/min 部分重復(fù) 非重復(fù) Venturi面罩3、頭罩適應(yīng)癥：重度低氧血癥流量10-15L/min　氧氣帳　　暖箱給氧,12,2024/2/28,氧氣治療的危險性及合并癥,氧氣毒性(Oxygen toxiety)脫氮性肺不張早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病支氣管肺發(fā)育不良,13,2024/2/28,Nasal-CPAP,2024/2/28,14,目前常用的一種簡易的無創(chuàng)機(jī)械通氣模式。

6、 CPAP是指使具有自主呼吸的患兒，氣道于吸氣及吐氣時皆能維持正壓，以保持小氣道及肺泡擴(kuò)張，以增加肺容積和功能殘來氣改善通氣分布，增大氣體交換面積，改善V/Q從而使PO2增加。,15,2024/2/28,CPAP(continuous positive airway pressure),Clinical Performance,Infant Flow,Conventional CPAP,16,2024/2/28,N-CPAP的原理,

7、在連續(xù)正壓供氣的情況下，氣流經(jīng)鼻塞內(nèi)細(xì)小的噴口于吸氣相直接將氣流高速噴射到兩側(cè)鼻孔，依賴Venturi現(xiàn)象造成高速氣流周圍的壓力降低，以預(yù)置氣流帶入外界空氣混合后吸入使患兒肺部產(chǎn)生CPAP壓力，可增加供氣量減少呼吸功。,17,2024/2/28,Fluidic Flip Action,18,2024/2/28,N-CPAP適應(yīng)征,有自主呼吸的情況下，PaCO2<6.67-9.33kPa(50-70mmHg)，在FiO2 0.4-0

8、.6的情況下，PaO2<6.67-8.0kPa(50-60mmHg) 肺水腫呼吸暫停肺擴(kuò)張不全呼吸窘迫綜合征呼吸機(jī)撤機(jī)拔管后等,19,2024/2/28,N-CPAP禁忌征,氣漏綜合癥休克和循環(huán)血量不足未經(jīng)治療的膈疝持續(xù)肺動脈高壓預(yù)期要上機(jī)患者,自主呼吸不良口面部、食道等手術(shù)或外傷鼓膜破裂和其他耳道疾病,2024/2/28,20,CPAP危險性,腹部脹氣肺過度膨脹二氧化碳潴留鼻中膈及粘膜損傷不完全呼氣

9、增加呼吸功肺血管阻力增加及心輸出量減少,21,2024/2/28,FiO2={(21%*空氣流)+(氧氣濃度*氧氣流量)}/總流量,2024/2/28,22,N-CPAP應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭使用時機(jī)益早，指征亦寬，壓力可維持于4-6cm H2O，F(xiàn)iO2:40-60%，應(yīng)用時間不益過長。 對提PaO2和SPO2作用明顯，但對改善pH值和降低PaCO2效果不佳。,23,2024/2/28,N-CPAP護(hù)理

10、時應(yīng)注意的問題：1 合適的鼻塞，防止漏氣和黏膜擠壓2 鎮(zhèn)靜3 保持呼吸道通暢4 保留胃管,24,2024/2/28,值得注意的問題,一、防止流量過大 在較大流量和過高PEEP時易產(chǎn)生二氧化碳積聚二、注意監(jiān)護(hù)肺功能指標(biāo) 在雙肺及肺各部位通氣不均時易出現(xiàn)氣腫氣漏,2024/2/28,25,脫離,FiO250mmHg pH>7.25 PaCO2<50mmHg 呼吸功明顯地降低，

11、三凹征、呻吟及鼻翼扇動改善,26,2024/2/28,有創(chuàng)機(jī)械通氣,機(jī)械通氣提高氧合作用；② 改善通氣；③ 減少呼吸作功；④ 減少心肌作功；⑤ 使通氣方式正常化等,2024/2/28,28,,機(jī)械通氣的臨床目的糾正低氧血癥糾正高碳酸血癥改善壓力-容積關(guān)系有利于肺和氣道的愈合,2024/2/28,29,,定容型（Volume-limited） 按預(yù)設(shè)Vt送氣達(dá)預(yù)置值后由吸氣轉(zhuǎn)呼氣定壓型（Pressure-l

12、imited） 當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相,2024/2/28,30,,定壓通氣 (PCV)定容通氣 (VCV)輔助/控制通氣 (A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)PSV.PAV.MMV……,2024/2/28,31,,呼吸機(jī)通氣模式：性呼吸衰竭的患兒

13、采用增加MAP的 通氣模式（如：CPAP）高碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限制、時間轉(zhuǎn)換型模式,2024/2/28,32,指針,A. 在產(chǎn)房 1.盡管足夠的球囊正壓通氣后還是無法立即建立足夠的自主呼吸 2.對球囊正壓通氣無反應(yīng)的持續(xù)心率緩慢 3.膈疝B. 在NICU 1.經(jīng)過球囊正壓通氣后無法建立滿意通氣的呼吸暫停 2.大

14、量肺出血,2024/2/28,33,指針,A. 在產(chǎn)房1.胎齡小于28周出生時活力較差可能選擇性插管的患兒2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)的患兒B. 在NICU1.呼吸衰竭加重（根據(jù)胎齡不同而不同）a. 胎齡0.4時，PaCO2>50-55mmHg,PH0.6時，PaCO2>50-55mmHg,PH35周：當(dāng)FiO2>0.8時，PaCO2超過60mmHg,PH<7.25,Pa

15、O2<45mmHg時；2. 需要持續(xù)控制CO2壓力a. 持續(xù)肺動脈高壓b. 重度窒息后,2024/2/28,34,增加氧合，排出CO2,每分通氣量=（潮氣量-死腔量）×RR 定壓通氣潮氣量取決于PIP與PEEP的差值,在一定范圍可通過增加呼吸頻率使PaCO2下降 MAP=K(PIP-PEEP)[Ti/(Ti+Te)]+PEEP 當(dāng)PEEP 達(dá)到8-1

16、0cmH2O，再提高PEEP難以提高PaO2過高的MAP可導(dǎo)致氣壓傷、心博出減少和氧合降低提高FiO2是直接提高PaO2的方法,2024/2/28,35,,PEEP 使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持大氣壓以上因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性 PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療，減少分流，改善V／Q。 PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少心排量下降，也可引起各種氣壓傷,2024/2/28,36,,

17、PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的范圍是7.2-7.5；PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來興起了“允許性高碳酸血癥”的保護(hù)策略，PH值不低于7.2-7.25前提下，允許相對高的PaCO2水平減少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高達(dá)60mmHg,2024/2/28,37,,PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg,嬰

18、兒為85-100mmHg(海平面）SaO2:健康足月新生兒的正常值接近100%，但是對于有肺部疾患的嬰兒主張低SaO2,2024/2/28,38,,使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)(1) 昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜(2) 患者呼吸與機(jī)械通氣同步(3) 雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻(4) 血氣分析結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)(5) 血壓基本正常,2024/2/28,39,,氧合指數(shù)（OI） OI = FiO2 ×

19、MAP ×100 /PaO2 正常OI： 300,2024/2/28,40,,自主呼吸與呼吸機(jī)同步 當(dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時，應(yīng)首先檢查以下原因：①管道漏氣或阻塞，氣管插管位置過深或淺深或前端頂著管壁等②有無痰堵塞或支氣管痙攣③咳嗽，疼痛或體位不適等④出現(xiàn)代謝性酸中毒⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。,2024/2/28,41,人際不協(xié)調(diào),應(yīng)用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，

20、使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用 藥物抑止呼吸(1) 安定0.5 ～1mg，靜脈緩?fù)啤?2) 嗎啡：5～10mg，靜注。(3) 肌松劑Norcuron 0.l mg／kg，靜注,2024/2/28,42,,停機(jī)過程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣（1）Ｒ>30次/min或較原基數(shù)增加10次/min（2） PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH