呼吸治療小結

1、呼氣峰流速監(jiān)測呼氣峰流速監(jiān)測最高呼氣流速（PEF）反映患者的氣道通暢性，并與患者的努力程度、肺容量和呼吸肌肉力量有關。當排除后三者的影響時，PEF常直接反映氣道的通氣功能情況。哮喘病人在哮喘發(fā)作時，PEF常降低，提示通氣能力受到影響，PEF絕對值是反映哮喘疾病的常用指標之一。此外，PEF的變異率（PEFR）也較好地反映氣道的舒縮功能。正常人體有一定的生物鐘規(guī)律，人體的某些代謝和功能會隨時間的變化有一定的改變。正常人最高呼氣流速（PEF）

2、在清晨最低，下午最高，但變異較少（15％）。最高呼氣流速的變異也隨著病情的好轉而減少，或惡化而增大。因此監(jiān)測PEFR可準確的反映哮喘的病情嚴重程度和變化趨勢。由于PEFR監(jiān)測常需連續(xù)多天監(jiān)測，故需病人配合及掌握測定的方法。方法：利用微型呼氣流速儀測定最高呼氣流速(PEF)及其變異率(PEFR)可于每天的早晚各測定1次或每天測定4次(0600120018002400)每次最少吹PEF3下記錄最高值。PEFR的計算：PEFR＝2（PEF最高

3、值－PEF最低值）（PEF最高值＋PEF最低值）100％。PEF的最高值和最低值可取同一天的數(shù)值，為日內PEFR，或取1周內的最高值和最低值，為周內PEFR。當哮喘病情較重時，PEF絕對值及PEFR可能均較小，但隨著病情的好轉，PEF可能增大，而PEFR也可能隨之增大，故周內變異有時能較全面的反映哮喘病的真實情況。結果判斷：PEFR≥15%氣道可逆性改變程度較高，提示支氣管哮喘。PEFR15％，需排除儀器的故障和病者能否很好的掌握測定技

4、術的因素。臨床應用：適用于了解氣道通氣功能及可逆性改變，常用于哮喘、COPD等疾病的監(jiān)測，也可用于簡易氣道反應性檢查。呼吸機撤離呼吸機撤離機械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當病人機械通氣的病因好轉后，應盡快開始脫機。延遲脫機將增加機械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用。而過早撤離呼吸機又可導致脫機失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻證實呼吸機撤離計劃能縮短機械通氣的時間，降低機械通氣病人的病死率。推薦意見1：對機械通氣大于24小時不能脫

5、機的患者，應盡快尋找原因。推薦級別B級對于機械通氣大于24小時的患者，特別是不能脫機者，應盡快尋找原因，常見的原因見表1。表1脫機失敗的原因原因描述神經(jīng)系統(tǒng)的控制中樞驅動；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機械負荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學情況；呼吸肌的負荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：血管特性和通氣血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼SBT失敗的主觀臨床評估指標精神狀態(tài)的改變（例如

6、：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）HR=心率；SpO2=血紅蛋白氧飽和度。推薦意見4：對通過SBT的患者應評估氣道開放程度和保護能力。推薦級別C級原因與解釋：拔管失敗的原因與脫機失敗的原因不同。上氣道梗阻或病人氣道保護能力差、氣道分泌物清除能力不足。氣管拔管后上氣道梗阻的風險增加與機械通氣的時間、女性、創(chuàng)傷和反復或創(chuàng)傷性插管有關。氣道開放程度的評價；機械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣以檢查

7、有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。出現(xiàn)拔管后喘鳴的病人，可以使用類固醇和或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。如果患者氣囊漏氣量較低，也可在拔管前24小時使用類固醇和或腎上腺素預防拔管后喘鳴。還應注意，氣囊漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。當氣囊漏氣量低的病人拔管時，應將再插管的設備（包括氣管切開設備）準備好。氣道保護能力的評價；患者的氣道保護

8、能力對拔管成功是至關重要的。對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應＞2小時次或更長）。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，咳嗽時的峰流速＞160Lmin，預示可以拔管。推薦意見5：未通過SBT的患者，應采用不導致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。原因糾正后，SBT應每24小時進行一次。推薦級別A級原因與解釋：SBT的失敗后應立即尋找原因。這些問題包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應用、血容量

9、、是否需要支氣管擴張劑和心肌缺血。當SBT失敗的原因糾正后每日進行一次SBT試驗，沒有必要一天內多次反復的進行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內恢復，因此1天內頻繁的SBT對患者沒有幫助。Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機械力學的異常，而這些異常不太可能迅速恢復。Esteban的試驗證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢，而且只會浪費不必要的臨床資源。SBT停止后，機械通氣應選擇恒定的支持水平，保證病人的呼吸肌

10、充分休息，可以大大縮短訓練的時間，資源的消耗顯著降低。所以在SBT失敗后的24小時，應該讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持的水平。最近幾年，一些通氣模式（容量支持、適宜性輔助通氣（ASV）、最小分鐘通氣量（MMV）），通過一個或多個呼吸機測量參數(shù)的反饋，自動進行呼吸機撤離。上述方法均可以安全地、自動地降低通氣支持的水平。然而，這些模式中沒有一個與每日SBT比較過。要證明這些自動化脫機方法的作用，還需