呼吸治療小結(jié)

1、呼氣峰流速監(jiān)測(cè)呼氣峰流速監(jiān)測(cè)最高呼氣流速（PEF）反映患者的氣道通暢性，并與患者的努力程度、肺容量和呼吸肌肉力量有關(guān)。當(dāng)排除后三者的影響時(shí)，PEF常直接反映氣道的通氣功能情況。哮喘病人在哮喘發(fā)作時(shí)，PEF常降低，提示通氣能力受到影響，PEF絕對(duì)值是反映哮喘疾病的常用指標(biāo)之一。此外，PEF的變異率（PEFR）也較好地反映氣道的舒縮功能。正常人體有一定的生物鐘規(guī)律，人體的某些代謝和功能會(huì)隨時(shí)間的變化有一定的改變。正常人最高呼氣流速（PEF）

2、在清晨最低，下午最高，但變異較少（15％）。最高呼氣流速的變異也隨著病情的好轉(zhuǎn)而減少，或惡化而增大。因此監(jiān)測(cè)PEFR可準(zhǔn)確的反映哮喘的病情嚴(yán)重程度和變化趨勢(shì)。由于PEFR監(jiān)測(cè)常需連續(xù)多天監(jiān)測(cè)，故需病人配合及掌握測(cè)定的方法。方法：利用微型呼氣流速儀測(cè)定最高呼氣流速(PEF)及其變異率(PEFR)可于每天的早晚各測(cè)定1次或每天測(cè)定4次(0600120018002400)每次最少吹PEF3下記錄最高值。PEFR的計(jì)算：PEFR＝2（PEF最高

3、值－PEF最低值）（PEF最高值＋PEF最低值）100％。PEF的最高值和最低值可取同一天的數(shù)值，為日內(nèi)PEFR，或取1周內(nèi)的最高值和最低值，為周內(nèi)PEFR。當(dāng)哮喘病情較重時(shí)，PEF絕對(duì)值及PEFR可能均較小，但隨著病情的好轉(zhuǎn)，PEF可能增大，而PEFR也可能隨之增大，故周內(nèi)變異有時(shí)能較全面的反映哮喘病的真實(shí)情況。結(jié)果判斷：PEFR≥15%氣道可逆性改變程度較高，提示支氣管哮喘。PEFR15％，需排除儀器的故障和病者能否很好的掌握測(cè)定技

4、術(shù)的因素。臨床應(yīng)用：適用于了解氣道通氣功能及可逆性改變，常用于哮喘、COPD等疾病的監(jiān)測(cè)，也可用于簡(jiǎn)易氣道反應(yīng)性檢查。呼吸機(jī)撤離呼吸機(jī)撤離機(jī)械通氣的撤離過(guò)程是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始脫機(jī)。延遲脫機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。而過(guò)早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致脫機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。近年來(lái)大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣病人的病死率。推薦意見(jiàn)1：對(duì)機(jī)械通氣大于24小時(shí)不能脫

5、機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。推薦級(jí)別B級(jí)對(duì)于機(jī)械通氣大于24小時(shí)的患者，特別是不能脫機(jī)者，應(yīng)盡快尋找原因，常見(jiàn)的原因見(jiàn)表1。表1脫機(jī)失敗的原因原因描述神經(jīng)系統(tǒng)的控制中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：血管特性和通氣血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼SBT失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo)精神狀態(tài)的改變（例如

6、：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）HR=心率；SpO2=血紅蛋白氧飽和度。推薦意見(jiàn)4：對(duì)通過(guò)SBT的患者應(yīng)評(píng)估氣道開(kāi)放程度和保護(hù)能力。推薦級(jí)別C級(jí)原因與解釋?zhuān)喊喂苁〉脑蚺c脫機(jī)失敗的原因不同。上氣道梗阻或病人氣道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除能力不足。氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加與機(jī)械通氣的時(shí)間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)或創(chuàng)傷性插管有關(guān)。氣道開(kāi)放程度的評(píng)價(jià)；機(jī)械通氣時(shí)，把氣管插管的氣囊放氣以檢查

7、有無(wú)氣體泄漏，可以用來(lái)評(píng)估上氣道的開(kāi)放程度（氣囊漏氣試驗(yàn)）。出現(xiàn)拔管后喘鳴的病人，可以使用類(lèi)固醇和或腎上腺素（也可用無(wú)創(chuàng)通氣和或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。如果患者氣囊漏氣量較低，也可在拔管前24小時(shí)使用類(lèi)固醇和或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，氣囊漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周?chē)Y(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。當(dāng)氣囊漏氣量低的病人拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開(kāi)設(shè)備）準(zhǔn)備好。氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)；患者的氣道保護(hù)

8、能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。對(duì)病人的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)＞2小時(shí)次或更長(zhǎng)）。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，咳嗽時(shí)的峰流速＞160Lmin，預(yù)示可以拔管。推薦意見(jiàn)5：未通過(guò)SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。原因糾正后，SBT應(yīng)每24小時(shí)進(jìn)行一次。推薦級(jí)別A級(jí)原因與解釋?zhuān)篠BT的失敗后應(yīng)立即尋找原因。這些問(wèn)題包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用、血容量

9、、是否需要支氣管擴(kuò)張劑和心肌缺血。當(dāng)SBT失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT試驗(yàn)，沒(méi)有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對(duì)患者沒(méi)有幫助。Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不太可能迅速恢復(fù)。Esteban的試驗(yàn)證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢(shì)，而且只會(huì)浪費(fèi)不必要的臨床資源。SBT停止后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，保證病人的呼吸肌

10、充分休息，可以大大縮短訓(xùn)練的時(shí)間，資源的消耗顯著降低。所以在SBT失敗后的24小時(shí)，應(yīng)該讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持的水平。最近幾年，一些通氣模式（容量支持、適宜性輔助通氣（ASV）、最小分鐘通氣量（MMV）），通過(guò)一個(gè)或多個(gè)呼吸機(jī)測(cè)量參數(shù)的反饋，自動(dòng)進(jìn)行呼吸機(jī)撤離。上述方法均可以安全地、自動(dòng)地降低通氣支持的水平。然而，這些模式中沒(méi)有一個(gè)與每日SBT比較過(guò)。要證明這些自動(dòng)化脫機(jī)方法的作用，還需