呼吸治療技術(shù)

1、呼吸治療技術(shù),呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（西區(qū)）ICU楊 磊2010-9,氧療裝置的臨床應(yīng)用,低流量吸氧裝置,Nasal cannulas（鼻導(dǎo)管）氧流量1-6L/minFiO2=21+4×氧流量 適用于輕度缺氧的患者,不同吸氧方法的效果對(duì)比,A 組單側(cè)鼻塞,大小以能塞嚴(yán)鼻孔為宜,插入到鼻前庭,約1cm 深B 組單側(cè)鼻導(dǎo)管,導(dǎo)管插入到鼻咽部,約為鼻尖到耳垂的2/ 3 長(zhǎng)度(離鼻孔8～10cm) 無(wú)嗆咳C 組采用雙

2、孔吸氧管,插入到鼻前庭約1cm,唐志敏　黃善三　鄭麗萍，不同吸氧方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討，護(hù)士進(jìn)修雜志2002 年5 月第17 卷第5 期。,不同吸氧方法的效果對(duì)比,唐志敏　黃善三　鄭麗萍，不同吸氧方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討，護(hù)士進(jìn)修雜志2002 年5 月第17 卷第5 期。,不同吸氧方法的效果對(duì)比,唐志敏　黃善三　鄭麗萍，不同吸氧方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討，護(hù)士進(jìn)修雜志2002 年5 月第17 卷第5

3、期。,存在問(wèn)題,吸氧氧濃度不精確導(dǎo)管移位壓瘡不能滿足高流量吸氧,供氧濃度：0.21-0.501-2L/min，F(xiàn)IO20.24-0.303-4L/min，F(xiàn)IO20.3-0.35?5L/min，F(xiàn)IO20.35%-0.50,Simple masks（簡(jiǎn)單面罩）,適用于缺氧無(wú)CO2潴留的患者,缺氧不伴有CO2潴留,Non-rebreathing mask （非重復(fù)呼吸型儲(chǔ)氣囊罩） 氧流量4-10L/min

4、FiO2 0.6-1,,儲(chǔ)氣囊面罩,缺氧并伴有CO2潴留,VENTURI mask文丘里面罩,VENTURI結(jié)構(gòu),,空氣卷入口,,噴口,Venturi 原理,,氧氣,高速氣流,,空氣被卷入,高流量空氧混合氣體,Venturi Maskoxygen flow to the appropriate level,Venturi面罩適用于需嚴(yán)格控制的持續(xù)低濃度吸氧,氣體流量,（L/min）,FiO2,簡(jiǎn)易呼吸器,,,簡(jiǎn)易呼吸器的組成,單向

5、閥,安全閥,氣囊/球體,儲(chǔ)氣閥,氧氣連接管,儲(chǔ)氣袋,面罩,,,,,,,,,面罩固定手法,“EC”手法,緊急氣道管理與人工氣道建立,基本氣道工具--口咽通氣道,防止舌后墜阻塞呼吸道預(yù)防病人咬傷舌頭,使用方法,不能完全保證氣道通暢可能使氣道阻塞加重患者清醒時(shí)難以耐受不能防止誤吸不能保證正壓通氣 鼻出血粘膜損傷引起潰瘍、感染,口、鼻咽氣道工具缺點(diǎn),基本氣道工具-喉罩導(dǎo)氣管（LMA),第一代,第二代,第三代,高級(jí)氣道工具--氣管內(nèi)

6、導(dǎo)管,,,,Ⅲ級(jí)只見(jiàn)軟腭；Ⅳ級(jí)軟腭也見(jiàn)不到,氣管插管---Mallampati分級(jí),,Ⅰ級(jí)見(jiàn)咽峽弓、軟 腭和懸雍垂Ⅱ級(jí)見(jiàn)咽峽弓、軟腭，懸雍垂被舌擋住,,氣管插管---直接喉鏡（DL）評(píng)價(jià),Ⅰ級(jí)能看到聲帶Ⅱ級(jí)僅能看到部分聲帶Ⅲ級(jí)：僅能看到會(huì)厭Ⅳ級(jí)看不到會(huì)厭,病人體位：仰臥位，小枕墊于枕下，頭后仰適當(dāng)鎮(zhèn)靜預(yù)充氧知情同意醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備,用物準(zhǔn)備喉鏡、合適型號(hào)氣管內(nèi)導(dǎo)管壓墊、導(dǎo)引內(nèi)芯10ml注射器、潤(rùn)滑劑負(fù)壓吸引裝置、

7、簡(jiǎn)易呼氣器,氣管插管方法-準(zhǔn)備,,病人,,,,,,,插管者,配合2,配合1,搶救車(chē),配合3,監(jiān)護(hù)儀,配合1 ---協(xié)助建立人工氣道 配合2 ---其他工作配合3 ---治療護(hù)士,氣管插管方法-人員位置,氣管插管方法,檢查準(zhǔn)備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管環(huán)狀軟骨壓迫法確定導(dǎo)管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置,,氣管插管方法-程序,經(jīng)口氣管插管,氣道吸引技術(shù),氣道吸引技術(shù)—

8、用物準(zhǔn)備,負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。簡(jiǎn)易呼吸器、合適型號(hào)的吸痰管、無(wú)菌手套、生理鹽水、吸引連接管。吸痰管,氣道吸引技術(shù)—非人工氣道,目的吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌物或其它異物禁忌癥：急性頭面部或口鼻腔嚴(yán)重?fù)p傷鼻腔梗阻會(huì)厭炎或義膜性喉炎喉痙攣嚴(yán)重氣道痙攣難以耐受吸引刺激的嚴(yán)重心、肺功能衰竭,機(jī)械性損傷鼻撕裂傷咽穿通傷鼻刺激/出血?dú)夤苎尊つこ鲅?缺氧/低氧血癥心律失常/心跳驟停高/低血壓呼吸停

9、止,危險(xiǎn)性/并發(fā)癥,難以控制的咳嗽 惡心/嘔吐喉痙攣支氣管收縮/痙攣疼痛肺不張顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)出血腦水腫加重,Nasotracheal Suctioning—2004 Revision & Update.RESPIRATORY CARE ? SEPTEMBER 2004 VOL 49 NO 9.,程序吸引前準(zhǔn)備（患者、物品準(zhǔn)備）氣道吸引吸引后護(hù)理,人工氣道吸引技術(shù),方式開(kāi)放式吸引密閉式吸引方法深度吸

10、引淺度吸引,吸引前準(zhǔn)備,吸引管成人不超過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的50%兒童和嬰兒50%-66%，不超過(guò)70%吸引前給予成人患者30-60秒的100%吸氧濃度，嬰兒患者給予提高原吸氧濃度的10%負(fù)壓推薦兒童負(fù)壓在80–100mmHg ，成人小于150mmHg,密閉式吸引的選擇,吸引過(guò)程中維持機(jī)械通氣和氧供預(yù)防肺泡萎陷。高吸氧濃度和PEEP時(shí)。既不增加也不減低VAP的發(fā)生危險(xiǎn)每日更換密閉式吸引管并不能減低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也不節(jié)

11、省成本,吸引程 序“旋轉(zhuǎn)提吸”，吸引時(shí)間小于15秒/次吸引過(guò)程中觀察病人SpO2、呼吸節(jié)律、心率（律）變化，分泌物的顏色、粘稠度、量為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸引每次吸引時(shí)間不要超過(guò)15秒開(kāi)放式吸引時(shí)，遵循無(wú)菌操作原則氣道內(nèi)生理鹽水滴注近期研究提示吸引前滴注生理鹽水可以增加VAP的發(fā)生率不建議每次吸引前例行滴注,吸引后護(hù)理,吸引操作后應(yīng)給予至少1分鐘的高濃度氧，不例行給予過(guò)度通氣有明顯肺泡萎陷證據(jù)時(shí)可以嘗試肺復(fù)張

12、手法 監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng),需要清除氣道內(nèi)積聚的分泌物，有以下指征之一時(shí)： 流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內(nèi)明顯的大水泡音容量控制模式時(shí)氣道峰壓增加或壓力控制模式時(shí)潮氣量減少氧合和或血?dú)夥治鰻顩r的惡化 氣道內(nèi)明顯有分泌物患者沒(méi)有有效地自主咳嗽能力急性呼吸窘迫懷疑胃內(nèi)容物或上氣道分泌物的誤吸 需要獲取痰液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)檢查時(shí),按需吸引,減小肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和功能殘氣量肺不張缺氧、低氧血癥氣管和或支氣管粘膜損傷氣道

13、狹窄/氣管痙攣 增加下氣道細(xì)菌定植改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓高/低血壓心律失常,吸引并發(fā)癥,生理鹽水例行滴入相關(guān)并發(fā)癥過(guò)度咳嗽氧合狀況惡化支氣管痙攣氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜下移至下氣道疼痛、焦慮、呼吸困難心動(dòng)過(guò)速增加顱內(nèi)壓,,效果評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè),Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated PatientsWith Artificial Airways 201

14、0. Respir Care 2010;55(6):758 –764.,人工氣道固定,妥善固定 保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置過(guò)緊： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出現(xiàn)紅、腫或壓迫性潰瘍過(guò)松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法,彈力固定帶固定,4,3,2,1,支架固定法,1,4,3,2,固定方法的選擇膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法…,人工氣道氣囊管理,氣囊作用,使用哪些氣囊管理技術(shù)？

15、MOVMLTCPM感觸法氣囊管理頻次？24h6-8h12h,氣囊漏氣試驗(yàn)？拔管時(shí)定時(shí)測(cè)壓？24h6-8h12h,人工氣道氣囊管理,氣囊種類(lèi)低容量高壓力氣囊高容量低壓力氣囊等壓氣囊,人工氣道管理－氣管插管氣囊管理,Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the

16、volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,氣囊管理技術(shù)氣囊壓力氣囊充氣量氣囊放氣氣囊上滯留物清除,人工氣道管理－氣管插管氣囊管理,氣囊壓力要求氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg達(dá)22mmHg時(shí)對(duì)氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過(guò)20～30mmHg氣囊壓力

17、測(cè)量指觸法、壓力表測(cè)量法推薦用壓力表測(cè)量氣囊壓力,Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8Estimati

18、on of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,,氣囊充氣指觸法MOV、MLTCPM方法測(cè)量壓力受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應(yīng)性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響沒(méi)有研究確認(rèn)CPM方法比MOV或MLT更好。,人工氣道管理－氣管

19、插管氣囊管理,氣囊放氣,不推薦常規(guī)放氣定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力每4-6小時(shí)保持適當(dāng)?shù)膲毫λ?簡(jiǎn)易方法氣流沖擊法聲門(mén)下滯留物的吸引纖維氣管鏡吸引,人工氣道管理－氣囊上滯留物清除,ETT氣囊與氣囊上滯留物,,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003)

20、 29:1849–1853,,Microcuff tubemicrothin polyurethane cuff 預(yù)防氣囊上滯留物下移實(shí)驗(yàn)室研究,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:1849–1853,ETT氣囊與氣囊上滯留物,不同

21、氣囊上滯留物清除方法效果 國(guó)內(nèi)外研究：SSD，在病人機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率發(fā)現(xiàn)沒(méi)有顯著性差異,僅一項(xiàng)Meta分析發(fā)明能降低機(jī)械通氣時(shí)間2d和住ICU時(shí)間3d 可預(yù)防VAP,人工氣道管理－氣囊上滯留物清除,可沖洗型氣管內(nèi)導(dǎo)管,人工氣道管理－氣囊上滯留物清除,正確的口腔護(hù)理可以避免或延遲VAP的發(fā)生每12小時(shí)口腔護(hù)理一次（推薦）口腔沖洗口腔擦拭,參考文獻(xiàn)：Abidia RF. Oral Care in th

22、e Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.,人工氣道管理－口腔護(hù)理,氣道濕化,氣道正常溫濕化功能,↓去塵,↓加溫,↓加濕,纖毛,毛細(xì)血管,粘液腺,,丟失近1470J熱量/天250mL水份/天,氣道正常溫濕化功能,,氣道正常溫濕化功能,inspired gases are at 29–32℃and nearly 100

23、% relative humidityat the carina gases are at 32–34 ℃ and nearly 100% relative humidity.,,,濕度：空氣中所含水分的多少或潮濕程度絕對(duì)濕度（AH）：每單位容積的氣體所含水分的重量（mg/L） 37 ℃=22mg/L,相關(guān)概念：,飽和濕度：一定溫度下每單位體積內(nèi)所能容納的最大水分含量 37 ℃=44mg/L相對(duì)濕度（R

24、H）：一定溫度下氣體實(shí)際含水量與飽和濕度含水 量的比值,相關(guān)概念：,人工氣道溫濕化,人工氣道建立對(duì)氣道的影響,人工氣道建立對(duì)氣道的影響,吸入氣體的絕對(duì)濕度低于30 mg/ L 時(shí)出現(xiàn)纖毛運(yùn)動(dòng)障礙;導(dǎo)致分泌物排出減慢,分泌物淤滯將增加細(xì)菌在氣道內(nèi)繁殖的機(jī)會(huì),感染又會(huì)造成大量黏蛋白、黏多糖分泌,增加痰液黏稠度,進(jìn)一步加重痰液排出障礙如此便形成了惡性循環(huán)大量分泌

25、物積聚造成通氣/ 血流比例失調(diào),甚至堵塞氣道造成肺不張,引起或加重缺氧,合適的溫度與適度,提供溫度為32～35 ℃,絕對(duì)濕度為33 mg/ L的吸入氣即可美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所(ANSI) 規(guī)定對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)的病人,所有濕化器的輸出功率至少需達(dá)到30mg/L濕度防止分泌物結(jié)痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求,氣泡式濕化器（bubbler humidifier）適用于經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧（40%）不能用于機(jī)械通氣時(shí)濕化濕化效果與

26、氧氣和水的接觸面積（篩孔數(shù)目、濕化瓶高度）、氣流速度有關(guān),氣道溫濕化,加熱濕化器（heated humidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸龋m用于機(jī)械通氣時(shí)輸出氣體的濕度至少達(dá)到30mg/L（相當(dāng)于30℃時(shí)100%的相對(duì)濕度） AARC規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送33±2℃的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)到達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)為44mg/L（37

27、℃ RH 100%）,人工氣道溫濕化,,MR410MR730 MR850,,MR730,熱濕交換器（heat and moisture exchanger，HME）又稱“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用HME,

28、AARC規(guī)定在下列情況時(shí)禁用HME： 病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時(shí) 病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸 膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊） 病人體溫低于32℃ 自主每分鐘通氣量>10L/min 在霧化治療時(shí)，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器 必須從病人回路中取下COPD、呼吸肌無(wú)力患者慎用,HH與HME的比較,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)

29、無(wú)痰痂； 病人安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難， 發(fā)紺加重；聽(tīng)診氣道內(nèi)干鳴音濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽(tīng)診 氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重,判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),主要內(nèi)容,氧療裝置的應(yīng)用緊急氣道管理與人工氣道建立氣道管