全科角度對哮喘的理解和管理

1、全科角度對哮喘的理解和管理,香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科 魯剛2015-10-10,2460年前描述 制衣人,釣魚人,煉金術(shù)士,“嗨！有人呼吸急！” --古希臘文aazein逐漸演變?yōu)橛⑽腶sthma,Bernardino Ramazzini （1633——1714）職業(yè)醫(yī)學(xué)之父意大利曾為其發(fā)行紀(jì)念郵票,,,2003年10月15日，意大利郵政為Bernardino&

2、#160;Ramazzini發(fā)行郵票。三百年前， 他在1700年的著作《工作者的疾病》開創(chuàng)了職業(yè)衛(wèi)生學(xué)的先河。這本書中提到了哮喘和有機(jī)粉塵之間的關(guān)連。在這部著作中，Ramazzini認(rèn)為工作中出現(xiàn)的劇烈和不規(guī)則的動作以及不自然的姿勢和姿態(tài)都會使身體的自然結(jié)構(gòu)受到損傷，從而逐漸發(fā)展成為嚴(yán)重的病患。在這部書中，他描寫了42種職業(yè)病。這枚郵票規(guī)格為40 x 30 mm，齒孔為13X13-1/4度，面值

3、為.41歐元，一版50枚，發(fā)行量為350萬枚，由意大利國立印刷造幣公司印制。,遺傳與哮喘,凡過敏性疾病 常有家族遺傳性發(fā)病年齡越小， 家族史越明顯不遵守孟德爾規(guī)律，但家族集聚現(xiàn)象明顯,性格/心理與哮喘,負(fù)性情緒是重癥哮喘死亡的最大風(fēng)險因子情緒特征：波動大; 易興奮人格特點: 依賴順從、缺乏自信、易受暗示 68%的患者有焦慮, 66%有抑郁 。 22. 6%

4、有恐懼癥狀, 9. 7%符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),全科角度對哮喘病因的理解,“始基作用” ------生物因素“推波助瀾作用” -----心理因素“扳機(jī)作用” ------社會因素,這些病因到底是如何引起哮喘的呢？,機(jī)理一：（公元130-200年 ）希臘解剖醫(yī)師蓋倫Galen首次提出 -----哮喘

5、是支氣管狹窄造成的,正常,哮喘時,上皮細(xì)胞,,黏膜下層,平滑肌肥厚,,,氣道腔,,,雖然知道哮喘是支氣管狹窄引起的，但因為沒有發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張劑，故哮喘經(jīng)歷了2000多年的“煙熏”“火燎”“食療”“飲療”時代,,直到1889年 德國人Kossel（諾貝爾獎） 從茶葉中首次發(fā)現(xiàn)茶堿,緊接著約10年后 另一個德國人用化學(xué)的方法人工合出茶堿,OR CNCH3 N C CH

6、N-7為其功能基團(tuán) O C C N N CH3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1922年 Herrmann發(fā)現(xiàn)了茶堿有支氣管舒張作用,50年代 中國也開始用茶堿治療哮喘及肺心病,機(jī)理二:小氣道的特殊炎癥100多年前（據(jù)機(jī)理一提出大約1000多年后）Osler --現(xiàn)代臨

7、床醫(yī)學(xué)之父---這個劃時代的發(fā)現(xiàn)，被忽略了60多年！近50年人們才開始逐漸重視！ 奧斯勒（William Osler；1849～1919）加拿大人1903年報道奧斯勒氏?。?908年報道奧斯勒結(jié)節(jié)：約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院Johns Hopkins medical collage創(chuàng)始人美國有兩家醫(yī)院的病房以他的名字命名，叫“奧斯勒病房” Osler Ward,上皮損傷,炎癥細(xì)胞浸潤,血管擴(kuò)張,黏液腺肥大,水腫,黏液,基膜增厚

8、,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,,,,,,,,氣道平滑肌,,,哮喘時的氣道形態(tài)學(xué)改變,正常人 哮喘患者,氣道粘膜的鏡下發(fā)現(xiàn)：淋巴細(xì)胞 肥大細(xì)胞

9、 嗜酸性粒細(xì)胞等,IgE,,,,,,,,,,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1?,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-?,IL-8,eotax

10、in,IL-13,LTE-4,,IFN-?,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,,,GM-CSF,,,C-kit,IL-6,,,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,,,TNF-?,IL-1?,,,,,,,,,,,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-?,,,IL-2,,,IFN-?,Th-0,GM-CSF,,,IL-2,,,IFN-?

11、,,IL-4,,histamine,,,,,,,,,,,,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,,,IL-6,IL-8,,TNF-?,,,,,,,,,,,TGF-?1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1?,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,,LTB-4,,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF

12、,ICAM-1,IL-4,,L-selectin,,PGS,TNF-?,ET-2,ET-1,IL-1,,,,,,,,,G-CSF,IL-6,,,,,,,,,,,,,,TGF-?,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,,,,,,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-?,IL-3,IL-1?,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-?,IL-13,MIP-1?,,,CR-3,EDN,,ICAM-1,,MCP-2,,MCP-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、IL-?,IL-5,MCP-3,MIP-1?,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1?,TNF-?,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-?,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,,,,IL-8,protease,MCP-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-L

15、T5,PGF2?,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-?,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1?,TNF-?,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,,,IL-10,MIP-1?,,ICAM-1,,RANTES,,,cytokines,,eotaxin,,GM-CSF,

16、,IL-8,,MCP-1,,PGE2,,,MCP-2,MCP-3,,,,,,,,,,,,,,,,MCP-3,MIP-1?,NO,IL-1?,TNF-?,eotaxin,PGE2,IFN-?,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,,,,IL-6,IL-10,IL-12,,,,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,,,IFN-?,B細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,神

17、經(jīng)細(xì)胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細(xì)胞,嗜堿性細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),,單核細(xì)胞,許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用,淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張新血管形成,血漿滲出水腫形成,,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,,,巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮

18、肥大 / 增生,,,膽堿能反射,上皮脫落,,,,,,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,,,,,,,,,,神經(jīng)激活,機(jī)理復(fù)雜：1，不僅有變態(tài)反應(yīng)，慢性炎癥（炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)參與） 2，還有神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)激肽參與調(diào)節(jié)...,Barnes PJ,將內(nèi)部各因素間千絲萬縷、復(fù)雜交互作用造成的結(jié)果，簡化為兩部分：,一：炎癥；,二：狹窄,狹窄,炎癥,Johnso

19、n. Curr Allergy Clin Immunol 2002,,癥狀,肺功能受損,氣道狹窄（氣道高反應(yīng)性）,氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）,生物，心理，社會因素,,,,,,,,,全科角度對哮喘的理解：發(fā)病金字塔,哮喘的治療解讀：GINA2010( Global strategy for asthma management and prevention),1千多年前就發(fā)現(xiàn)了哮喘的機(jī)理（之一）是：支氣管堵塞,針對性治

20、療就是用支氣管擴(kuò)張劑： ---茶堿,以后又陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些其他更重要的支氣管擴(kuò)張劑： ---β2受體激動劑、抗膽堿類等（附：發(fā)現(xiàn)時間不詳，誰知道誰告訴我！謝）,通過歷史的軌跡 讓我們知道了,支氣管擴(kuò)張劑的種類,茶堿類 氨茶堿 茶堿緩釋膠囊（Theophylline Sustained-release Cap）抗膽堿類 Ipratrop

21、ium Tiotropiumβ2受體激動劑,有速效的：沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑 和特布他林（terbutaline）口服片,有長效的：目前最常用的是salmaterol（沙美特羅） 和Formoterol（福莫特羅）,針對特異性炎癥（機(jī)理二）的治療----激素,1927年Rogoff和stewart，真切地證明了皮質(zhì)激素的存在，這個被俗稱

22、為：“美國仙丹”的藥物從此被嘗試性用來治療各種疾?。òㄏ⑷〉昧朔浅：玫男Ч?！,氣道狹窄,氣道炎癥,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002,GINA2010,ICS,LABA,吸入激素與吸入長效?2受體激動劑聯(lián)合治療 ++++是今后15年哮喘的最佳治療方案++++,,b2激動劑增高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶(

23、MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移,,,,,,,,b2激動劑,b2-受體,皮質(zhì)激素,,,,GRE,胞核,,類固醇反應(yīng)基因,,,mRNA,,蛋白質(zhì),,,,皮質(zhì)激素受體,熱休克蛋白90,MAPK,,,?蛋白激酶A,? cyclic AMP,,,,皮質(zhì)激素 與 ?2-激動劑的相互作用,糖皮質(zhì)激素防止和逆轉(zhuǎn)?2-受體下調(diào)，增強(qiáng)兒茶酚胺 對?2-受體的作用 ?2-受體激動劑活化糖皮質(zhì)激素受體，加速糖皮質(zhì)激 素受體核轉(zhuǎn)移

24、 二者具有協(xié)同及互補(bǔ)作用，是治療哮喘的優(yōu)良組合,糖皮質(zhì)激素與?2-受體激動劑的相互作用,哮喘藥物治療的演變進(jìn)展,哮喘藥物治療小結(jié),,1，激素： 氟替卡松氣霧劑 1噴 qd~bid 倍氯米松氣霧劑 布地奈德氣霧劑--每天定時吸,2，支氣管擴(kuò)張劑： 茶堿緩釋膠囊Theophylline Sustained Release Cap 200mg qd~bid,3，白三烯受體拮抗劑：

25、(一個特別的炎性因子“白三烯”----既是炎癥因子，也有強(qiáng)烈的支氣管收縮作用 ） 孟魯司特鈉片Montelukast Tab 10mg/ 1片 QN,沙丁胺醇?xì)忪F劑Salbutamol Aerosol ---急性發(fā)作時按需噴吸,色甘酸鈉,酮替芬,抗IgE單抗（Xolair）,吸入短效β2：,5，其他：,--CVA、季節(jié)性哮喘,抗炎，“治本！”,抗痙攣，“治標(biāo)！”,即抗炎，也抗痙攣！“標(biāo)本兼治！”,尤對阿斯匹林敏感的病人及對運(yùn)

26、動誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。,4，擴(kuò)張劑與激素合劑： 沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭） 1噴qd~bid -------每天定時噴吸 福莫特羅布地奈德粉吸入劑（信比可都保 ）,哮喘的藥物治療,吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效?2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效?2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色

27、甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,速效吸入型?2受體激動劑短效口服?2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素,快速緩解用藥,長期控制用藥,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),哮喘的管理,中國有2000萬哮喘患者，全球有1億。在中國42%的患者從來沒有做過肺功能測定僅6%的患者用吸入激素治療僅2%的患者擁有袖珍式峰流速儀僅15%的醫(yī)生給患者長期治療中國95%的患者沒有規(guī)范化治療在最近5年的有關(guān)哮喘的8

28、800篇文章中，幾乎全部是基礎(chǔ)研究，有關(guān)臨床研究的只有22篇。很奇怪哦！！??中國哮喘發(fā)病率約1%（西藏0.1%最低，福建2%較高）最高的是太平洋島約65% 美國每年約有5100人死于哮喘病，平均每天14人 。約50%在12歲以前發(fā)病。與抗菌素的廣泛大量使用，肥胖兒童有關(guān)。,目前國際國內(nèi)哮喘管理面臨的形勢很嚴(yán)峻,亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報告（中國） 27% 至少每周一次影響睡眠 22% 成人誤工，49%兒

29、童誤學(xué) 33% 近1年內(nèi)去急診 ，15%住院 68% 在近1個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀 45% 感到哮喘限制了活動 42% 以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國只占6%,Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489,哮喘管理的嚴(yán)峻形勢,抵 制！,打假!,,,An asthma management plan consists of 6 parts,,,,,E

30、ducateion,Assess and monitor,Avoid triggers,Plan to manage exacerbations when they occur,regular follow up,Global Initiative for Asthma 2010,individualised medication plan,,,哮喘的規(guī)范化管理包括6個方面,,,,,教育,評價和監(jiān)護(hù)哮喘,避免誘因,急性發(fā)作

31、 治療計劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma 2010,建立個人診治計劃,The goals of asthma management are:,Minimal, but ideally, no chronic symptoms both during the day and at nightMinimal, or at least infrequent, exacerbationsNo

32、 emergency visitsMinimal need for prn Beta2-agonistsNo limitations on activities, including exerciseNear normal PEFR values & variability <20%Minimal, but ideally, no adverse effects from the medicines used

33、 GINA2010,,GINA2010要求控制哮喘的目標(biāo),最少的(理想無)哮喘癥狀，包

34、括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用) ?2激動劑活動不受限，包括一些運(yùn)動PEF晝夜變異率<20% 正?；蚪咏５腜EF 最少的(或無)藥物副作用,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2010年),,,An asthma management plan consists of 6 parts,,,,,Educateion,Assess and monitor,Avoid trigger

35、s,Plan to manage exacerbations when they occur,regular follow up,Global Initiative for Asthma 2010,individualised medication plan,,,哮喘的管理,,,,,教育,評價和監(jiān)護(hù),避免誘因,急性發(fā)作 治療計劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma 2010,建立個

36、人診治計劃,Case1：,病史：喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余，加重半年。每天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬托林噴喉，噴后會緩解。目前沒有用其他藥物。以前服用過口服藥（不詳）。評估單：家族里母親及姥姥和本人均有哮喘史。體查：雙肺滿布干性哮鳴音，無濕羅音。心率80次/分。 治療：？,哮喘的分級,,,,,,,,,,,,,持續(xù)有癥狀體力活動有限,每天有癥狀影響活動和睡眠,每周1次，但 <每天1次,頻繁,≥每周1次,>每個月

37、2次，但<每周1次,? 60% 預(yù)計值變異率> 30%,60 - 80% 預(yù)計值變異率 > 30%,? 80% 預(yù)計值變異率20 - 30%,治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級,癥狀,夜間癥狀,FEV1或峰流速,重度持續(xù)（第4級）,中度持續(xù)（第3級）,輕度持續(xù)（第2級）,間歇狀態(tài)（第1級）,<每周1次，發(fā)作間歇無癥狀,GINA 2010,≤ 每個月 2次,,? 80% 預(yù)計值變異率 < 20%,

38、Global Initiative for Asthma,2006 GINA,對于大多數(shù)未經(jīng)治療的患者從 1開始；凡癥狀明顯的一律從 2 開始！,,,Case1：,病史：喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余，加重半年。每天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬托林噴喉，噴后會緩解。目前沒有用其他藥物。以前服用過口服藥（不詳）。評估單：家族里母親及姥姥和本人均有哮喘史。體查：雙肺滿布干性哮鳴音，無濕羅音。心率80次/分。 治療：？,哮喘再分級評估的注意

39、事項,白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項達(dá)到高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問病人使用短效?2激動劑的次數(shù)可幫助正確分級。每日使用 短效?2-激動劑>2次表示未控制，要升級治療！肺功能檢測在哮喘分級中有重要參考價值A(chǔ)CT評分＜20分要升級治療,Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004,哮喘控制測試(ACT)所選擇的5項內(nèi)容呼吸困難

40、夜間癥狀 對生活和工作的影響急救藥物的使用患者對哮喘控制的主觀感受,ACT的5項內(nèi)容,ACT在中國的可行性評估研究,ACT在我國臨床上的可行性如何？,一項全國多中心、前瞻性的臨床研究顯示，ACT具有較好的可靠性、有效性及篩查精確性,,ACT的適用人群,ACT適用于,所有被確診為哮喘，處于哮喘治療，隨訪階段的患者,ACT的使用方法,確診為哮喘的患者應(yīng),至少每四周進(jìn)行一次ACT測試,,20-24,<20,ACT評分對于哮喘

41、治療的意義,,,哮喘完全控制,,ACT評分對于哮喘治療的意義,,,,,,,,,一 級,二 級,三 級,四 級,降 級 治 療,間 斷 發(fā) 作,輕 度 持 續(xù),中 度 持 續(xù),嚴(yán) 重 持 續(xù),適級開始治療,哮喘控 制至少 3個月降級治療,哮喘長期治療分級方案,Global Initiative for Asthma (2010),,控制穩(wěn)定一年可停止治療,降階治療方案,哮喘控制并維持至少3個月后可考慮降級。 減量

42、方案有：1.單獨吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％；2.單獨吸入低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；3.吸入激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量減少50％，仍繼續(xù)使用長效β2受體激動劑聯(lián)合治療。4，當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇每日1次聯(lián)合用藥；或停用長效β2受體激動劑，單用吸入激素治療。使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。,達(dá)到哮喘控制的時間,

43、Woolcock, ERS 2000,哮喘的診斷,1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。 （常夜重、晨重、冷天、活動后、接觸變應(yīng)原、季節(jié)性、家族性）2、雙肺散在或彌漫性，呼氣性哮鳴音，呼氣相延長。3、可自行緩解/經(jīng)治療緩解。4、排除了其它疾病。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性： （1）支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性； （2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（

44、FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML （3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷,咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀，可明確診斷有個人過敏史或家族過敏史，變

45、應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽,懷孕期間用藥問題,輕度患者：單用吸入短效β2-激動劑； （對比正常：吸入激素）中度患者：加吸入激素； （對比正常：聯(lián)合吸入）===================重度患者：除應(yīng)用大劑量吸入激素外，尚可加用長效β2-腎上腺素能激動劑以及茶堿類，如仍無效可應(yīng)用強(qiáng)地松，連續(xù)

46、沖擊3~7天，逐漸過渡到吸入激素。對于近1周內(nèi)每天胃腸外已給激素或年內(nèi)分別已給3個療程激素者，除非有證據(jù)表明腎上腺應(yīng)激功能正常，否則為適應(yīng)分娩時的應(yīng)激需要，建議給氫化可的松（100mg/8h）。 （按要求且為了安全必須去專科治療?。?問：哮喘用藥對胎兒影響大嗎？,大多數(shù)抗組胺藥物是安全的，可以使用。吸入皮質(zhì)類固醇藥物治療孕婦哮喘均可產(chǎn)生良好的妊娠效果。妊娠期間哮喘不是激素治療的禁忌癥每日強(qiáng)地松龍7.5mg以下不會造成危害,

47、每日30~40mg,連續(xù)沖擊3~7天也可以用,?哮喘管理第一步：評估及問卷調(diào)查等,1，首先，診斷 ------絕大多數(shù)情況下診斷很明了！ ------難的是咳嗽變異性哮喘等！2，嚴(yán)重程度分級3，歐美國家有一些評估方法和問卷調(diào)查表格，正在研究中，目前沒有統(tǒng)一。個人認(rèn)為實用性不強(qiáng)！,,峰值流速（PEF）圖,Global Initiative for Asthma (2010),600,400,200,0,0

48、,1,2,3,4,5,6,時間 (days),PEF (L),after bd,before bd,,,,,,,,,,,,,,,,,,,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd),哮喘的分級,,,,,,,,,,,,,持續(xù)有癥狀體力活動

49、有限,每天有癥狀影響活動和睡眠,每周1次，但 <每天1次,頻繁,≥每周1次,>每個月 2次，但<每周1次,? 60% 預(yù)計值變異率> 30%,60 - 80% 預(yù)計值變異率 > 30%,? 80% 預(yù)計值變異率20 - 30%,治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級,癥狀,夜間癥狀,FEV1或峰流速,重度持續(xù)（第4級）,中度持續(xù)（第3級）,輕度持續(xù)（第2級）,間歇狀態(tài)（第1級）,<每周1次，

50、發(fā)作間歇無癥狀,GINA 2010,≤ 每個月 2次,,? 80% 預(yù)計值變異率 < 20%,Global Initiative for Asthma,評估、治療和監(jiān)測,新指南首次向醫(yī)師推薦了一些經(jīng)臨床驗證的哮喘控制評估工具如哮喘控制測試(ACT)和哮喘控制問卷(ACQ) 以臨床癥狀和肺功能等6項復(fù)合指標(biāo)，評估哮喘控制水平為控制、部分控制和未控制三級。一些經(jīng)過臨床驗證的哮喘控制評估工具如：哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷

51、（ACQ），哮喘治療評估問卷（ATAQ）等，也可用于評估哮喘控制水平。,,哮喘控制測試Asthma Control Test，ACT ? BMC Pulm Med. 2012 Mar 26;12:14.,,哮喘的理想評估工具——ACT,ACT是由Nathan等人于 2004年 總結(jié)的一種評估哮喘控制水平的的方法經(jīng)歐美等國的可行性評估研究證實，ACT是一種簡便、有效、可靠的哮喘評估工具,1Nathan et al. J

52、 Allergy Clin Immunol 2004 ; 2Mehuys et al. Respir Med 2006 ; 3Laforest et al. Eur Respir J 2006 ; ? BMC Pulm Med. 2012 Mar 26;12:14.,ACT的產(chǎn)生,?哮喘管理第二步：教育,向患者解釋哮喘到底是個什么東西！全科對哮喘的理解：1，生物：（遺傳性，體質(zhì)特異性….) 2，心理：（性格，情緒….)

53、3，社會：（環(huán)境，過敏…),?哮喘管理第三步：指導(dǎo)患者做有心人，辨明環(huán)境中引發(fā)哮喘的誘因?。ㄏ喈?dāng)部分的哮喘患者都有比較確切的發(fā)病因素?。?----------找到則可以“不藥而愈”！！,宿主因素遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬,環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染氣候變化情緒變化,呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖運(yùn)動,,史上最全的引起哮喘的藥物

54、總結(jié),1，解熱止痛藥如阿司匹林等引起的哮喘，多發(fā)生在30歲左右，尤以婦女或有鼻息肉、神經(jīng)性鼻炎及增生性鼻竇炎的病人居多，可達(dá)30％～40％。通常在服藥后0.5～4小時發(fā)作。它比一般性哮喘發(fā)展迅速，癥狀嚴(yán)重而持續(xù)，甚至?xí)滤?。消炎痛誘發(fā)的哮喘，可出現(xiàn)在用藥后15分鐘左右，也可能在用藥當(dāng)夜突然從睡眠中憋醒，氣喘得無法平臥。同樣，撲熱息痛、芬必得、保泰松、甲滅酸、氟滅酸、萘普生、雙氯滅痛和炎痛喜康等也不容忽視，因為它們均會抑制體內(nèi)前列腺素合成

55、而致哮喘。2，鎮(zhèn)咳藥與鎮(zhèn)痛藥如可待因、嗎啡與鎮(zhèn)痛新等，均有促進(jìn)體內(nèi)組胺釋放作用，引起支氣管痙攣而發(fā)生哮喘。3，降血壓藥如利血平、胍乙啶等，也可導(dǎo)致哮喘，或使哮喘惡化。4，抗心律失常藥如心得安、心得舒、心得靜、心得平等，可使支氣管平滑肌收縮，隨之呼吸道阻力增加，而誘發(fā)哮喘，甚至?xí)又?、惡化原有哮喘病情而致死。即使?yīng)用含有心得安或噻嗎心安的滴眼液也可誘發(fā)哮喘，嚴(yán)重者也可致命。故哮喘病人或患有喘息型支氣管炎及阻塞性肺氣腫等病的人，均嚴(yán)禁

56、使用這些藥物。5，利尿劑如速尿、利尿酸、安體舒通、雙氫克尿塞等，若長期應(yīng)用，可使痰液黏稠度增加，而招致排痰障礙，故哮喘病人慎用。另外，治療尿崩癥的鼻吸入劑尿崩停，過敏體質(zhì)的人吸入后4～6小時，也可誘發(fā)哮喘。6，抗膽堿酯酶藥如新斯的明、吡斯的明、酶抑寧及加蘭他敏，皆可激發(fā)或加重哮喘。7，抗生素、激素與生物制劑如青霉素、鏈霉素、氫化可的松、促腎上腺皮質(zhì)激素與菌苗、疫苗、抗血清、抗毒素及酶制劑等，均屬于抗原或半抗原，當(dāng)進(jìn)入人體后，即與相

57、應(yīng)的抗體結(jié)合，促使肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞脫顆粒，并釋放組胺或慢反應(yīng)物質(zhì)等，造成支氣管平滑肌強(qiáng)烈而持久地收縮，以致發(fā)生哮喘。8，倍他司丁,消除哮喘過敏源：--是治療的最源頭部分--是真正的全科治療--是現(xiàn)代治療一步步深入方式向傳統(tǒng)治療的回歸,2006 GINA,對于大多數(shù)未經(jīng)治療的患者從 1開始；凡癥狀明顯的一律從 2 開始！,,,哮喘分級用藥建議,此建議僅供參考，具體詳見GINA 2010,根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布,Ne

58、ville et al. Eur Respir J 2010,,,,,,0,2,000,4,000,6,000,8,000,1,2,4,10,000,病人數(shù),BTS guidelines step,未得到控制需要升級治療的%*,5,3,,,,,,,,,,,54.6%,67.6%,55.4%,n=15,649,,BTS, British Thoracic Society,(每日使用 短效?2-激動劑>2次表示病情未得到控制),?哮喘

59、管理第五步：急性發(fā)作的處理,,,,,,接診評估病史、體檢、PEF或FEV1,初期治療速效支氣管擴(kuò)張劑，需要時吸氧,反應(yīng)良好,至少觀察1小時,如穩(wěn)定可離院,反應(yīng)不足/不佳,加用全身糖皮質(zhì)類固醇,反應(yīng)良好,反應(yīng)不良,可離院,入院治療,呼吸衰竭,收入監(jiān)護(hù)病房,?哮喘管理第六步： 定期隨訪,?初診后1周內(nèi)復(fù)診一次?不能控制的每周都要復(fù)診?控制后每1~3個月隨訪一次??哮喘大發(fā)作時隨時就診,問：我的哮喘能完全治好嗎？,答：絕大多數(shù)哮

60、喘可以得到有效的臨床控制，但不能治愈。,問：教一下噴藥的方法？,問：吸入激素那么久，有沒有副作用？,答：吸入低劑量激素其實很安全！ 與口服激素不同，長吸激素不引起骨折和骨質(zhì)疏松。 對兒童身高發(fā)育無影響！(有對3500多名兒童長期吸入激素治療1－13年的研究) 主要的不良反應(yīng)是：口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞、口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng),問：目前治療哮喘最好的方法是什么？,加吸入長效 ß

61、;2激動劑 LABA,,傳統(tǒng)認(rèn)為：,吸入低劑量激素 ICS,GINA2010,答：沒有最好的。GINA2010主張的是ICS/LABA聯(lián)合治療。,問：我現(xiàn)在要懷孕？生完孩子再治療可以嗎？答：根據(jù)哮喘病理生理學(xué)，拖延治療會向COPD發(fā)展！,支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多,炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷,細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生

62、從可逆向不可逆COPD發(fā)展,平滑肌功能障礙,氣道炎癥,氣道重塑,,,,,,病程對布地奈德療效影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,,< 2,,2-3,,3-5,,> 5,,ASTHMA DURATION (year),at start of inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1,Agertoft and Ped

63、ersen, 1994,哮喘早期干預(yù)的重要性,哮喘嚴(yán)重度和醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)系,,,,,,,,,,,24%,30%,33%,10%,3%,2%,8%,20%,30%,40%,極嚴(yán)重,嚴(yán)重,中度,輕度,極輕,病人所占比例,總費(fèi)用所占比例,哮喘早期干預(yù)的重要性,問：有時固定使用的某一牌子的藥用完了，用另一種可以嗎？,常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系,答：可！但盡量不換！,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

64、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,問：我有時噴2下，有時噴3下可以嗎？（吸入皮質(zhì)激素的劑量與療效及安全性）,,期望的效應(yīng),,不希望出現(xiàn)的作用,效應(yīng),劑量,PEDERSEN & O'BYRNE Allergy 1997; 52(39): 1-34,有效性 : 危險性比例,,,,,,,,,,,,嚴(yán)重哮喘

65、,36%,中度哮喘,31%,輕度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010,問：我的哮喘很輕，不會象鄧麗君那樣吧？（哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系）,80-90%咽下,口咽部,,10 - 20 % 在肺部沉積,,在 肺 部 吸 收,,,,部分吸收,胃腸吸收,,經(jīng)“首過效應(yīng)”失活,,,全身循環(huán),,全身性副作用,問：我怎么總覺得藥吸到了胃里？（吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑）,,,,問：我到底有多嚴(yán)重

66、？（理論上對哮喘嚴(yán)重程度的機(jī)械分級）,,,,,間歇發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),Global Initiative for Asthma,問：哮喘患者能不能喝酒？,有些哮喘患者少量飲酒(乙醇量不超過20克)對呼吸功能可能有短暫良好影響經(jīng)常飲酒可使哮喘病情加重！,問：肺里面有細(xì)菌嗎？,科學(xué)家們過去認(rèn)為腸道富含細(xì)菌, 肺是一種無菌的器官，因為很少從健康肺臟中培養(yǎng)出微生物。但來自斯坦福大學(xué)和露西爾?帕卡德兒童醫(yī)院的一項新研究發(fā)現(xiàn)肺實

67、際上是不同微生物群落的大本營，而患有囊性纖維化的患者則喪失了這種多樣性。,問：“哮支”和“支哮”是一樣的嗎？,問：因咳喘被診斷為“哮支”?！跋灾夤苎住焙汀爸夤芟笔且换厥聠幔看穑簢?yán)格地說，這兩者是不一樣的。哮喘（喘息）性支氣管炎多見于1~2歲的孩子，病因多為感染，有的人與過敏有關(guān)。支氣管喘息（哮喘）主要與過敏有關(guān)，見于過敏性體質(zhì)的孩子，年齡較大。但因部分哮喘性支氣管炎也由過敏引起，以后有可能成為支氣管喘息。 有這樣的

68、定義：一年發(fā)作過3次的，即為“支氣管哮喘”。,問：為什么治療效果不好？,－ 持續(xù)接觸過敏原－ 感染未控制－ 胃食道反流－ 鼻竇炎－ 藥物的使用選擇不當(dāng) (特別是吸入藥物)吸入激素劑量不足－醫(yī)生處方劑量偏?。∪擞盟帟r間不夠長－病人病情重，無法吸入足量藥物 吸入方法不正確 病人依從性差 藥物性質(zhì)和副作用的影響,吸入劑量不足－解決辦法,適級治療,控制不滿意者升級通過宣教,解除醫(yī)生,患者對激素的恐懼教育病人長