化療相關(guān)性嘔吐的防治

1、化療相關(guān)性嘔吐的診治,常山縣人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉英雄,提高緩解率,惡性腫瘤治療目標(biāo),延長生存期,延長DFS,根 治,提高生活質(zhì)量,,,,,提高病人生活質(zhì)量在腫瘤治療中占據(jù)越來越重要的地位,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,——伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生的惡心嘔吐,部分或完全性腸梗阻前庭功能障礙腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂:高鈣血癥,高血糖癥,低鈉血癥尿毒癥其他伴隨治療，如阿片類化療藥物（如長春新堿）導(dǎo)致胃肌輕癱精神生理學(xué)的因素，如焦慮,導(dǎo)致嘔吐的因素：

2、,CINV （Chemotherapy -induced Nausea and Vomiting) 化療相關(guān)性惡心嘔吐RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting） 放療相關(guān)性惡心嘔吐,導(dǎo)致嘔吐的因素：,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,——伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生的惡心嘔吐,,腫瘤治療相關(guān)嘔吐對病人生活質(zhì)量和抗腫瘤治療的影響,輕微 ：不適感嚴(yán)重 ：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出

3、血治療依從性降低治療貽誤中止有效治療,,CINV分類,急性嘔吐 化療后24h內(nèi)發(fā)生 延遲性嘔吐 化療后>24h or 更長時(shí)間 預(yù)期性嘔吐 曾有CINV經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生 暴發(fā)性嘔吐 預(yù)防處理后發(fā)生 難治性嘔吐 CINV預(yù)防、解救治療失敗,*,預(yù)期性嘔吐Anticipatory,急性嘔吐Acute,遲發(fā)性嘔吐

4、 Delayed,化療,24 hours,,,具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天,,爆發(fā)性嘔吐：即使進(jìn)行了預(yù)防性止吐處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療”難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗,CINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grélot L Drugs 200

5、0;60:533–546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:1790–1796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055–G1060.,嘔吐發(fā)生的解剖學(xué)機(jī)制,外周通路： 迷走神經(jīng)傳入纖維 、交感神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)等催吐化學(xué)感受區(qū)(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)

6、：位于延髓第四腦室兩側(cè)，血腦屏障之外前庭機(jī)制高級皮層中樞的刺激嘔吐中樞（TC）：位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的側(cè)面直接調(diào)節(jié), 控制嘔吐的發(fā)生,嘔吐相關(guān)受體及其體內(nèi)分布,5HT3受體 —— 迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ、孤束核神經(jīng)激肽 (neurokinin, NK) 受體—— 胃腸道、CTZ、孤束核(P物質(zhì)作用點(diǎn)位于中樞)多巴胺受體 —— 胃腸道、CTZ、孤束核,神經(jīng)遞質(zhì)與嘔吐類型,5HT 急性

7、CINV,RINVP物質(zhì)急性、延遲性CINV炎癥因子 延遲性CINV多巴胺急性CINV,嘔吐發(fā)生的病理生理學(xué),Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207,Chemoreceptor Trigger Zone,,Vomiting Center,,Vestibular System,Peripheral Pathways,,,,,迷走神經(jīng),Intracerebral project

8、ions,前庭神經(jīng)核,,Motion Labyrinth disorders,,Sensory input Anxiety、fear memory,D2 5HT3NK1,5HT3Chemo-receptors,AChH1,AChH15HT3,,Chemotherapy,CINV發(fā)生的危險(xiǎn)因素,化療藥物致吐性：高致吐性化療藥物病史：既往化療時(shí)發(fā)生過嘔吐電解質(zhì)紊亂暈動病病史焦慮,個(gè)人因素 :年齡 &

9、lt; 50歲無乙醇攝入史孕期嘔吐史女性,化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn),2004年意大利佩魯賈會議達(dá)成共識，先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,化療藥物聯(lián)合用藥致吐風(fēng)險(xiǎn),*,惡心嘔吐的毒性分級（NCI-CTC）,源自美國國家癌癥研究所通用不良事件術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.0版本（CTCAE v4.0）。,止吐藥物的發(fā)展歷史,止吐藥物分類,5-羥色胺拮抗劑（恩丹西酮等、帕洛諾司瓊）NK1 R拮抗劑（阿瑞吡坦）多巴胺拮抗劑吩噻嗪類(異

10、丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮類(氟哌啶醇)甲氧氯普胺（胃復(fù)安）皮質(zhì)激素苯二氮卓類(勞拉西泮)：皮質(zhì)機(jī)制大麻酚類(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺藥：止吐和對抗多巴胺受體拮抗劑的張力障礙作用草藥：姜、薄荷,皮質(zhì)激素的止吐作用機(jī)制,不詳中樞：可能通過影響腦內(nèi)前列腺素的活動、調(diào)節(jié)血腦屏障、抑制皮質(zhì)向嘔吐中樞發(fā)放沖動外周：通過其抗炎作用抑制腸道釋放5-羥色胺或干擾胃腸道5-HT3受體的功能,5-HT3 RA的分類,第一代Ondansetr

11、on（樞復(fù)寧）-1984年開發(fā)，1991年批準(zhǔn)上市Tropisetron-歐洲Granisetron-1988年開發(fā)，1991 及1994年分別在英國及美國被批準(zhǔn)上市 Dolasetron-1997年批準(zhǔn)上市Ramosetron-日本及東亞地區(qū)第二代 Palonosetron-2003年,常用5-HT3R拮抗劑的特點(diǎn),CINV治療策略的發(fā)展,嘔吐控制的原則,目標(biāo)：預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生中高度催吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物引起惡心嘔吐至少

12、持續(xù)4天。需要采取措施使患者度過整個(gè)危險(xiǎn)期口服和靜脈給予止吐藥物療效相當(dāng)放化療前用藥考慮止吐藥的毒性選擇止吐藥物應(yīng)考慮抗腫瘤治療的催吐性、既往止吐的體驗(yàn)、患者的因素,CINV處理步驟,評估 — 化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)評估 — 患者個(gè)體因素評估 — 病史評估預(yù)防方案選擇解救措施,總原則是給予不同類型止吐藥非口服給藥多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑）按時(shí)給藥足量補(bǔ)液，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡,化療相關(guān)性嘔吐的解救治