醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展

1、,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院 張志毅,風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展,北京風(fēng)濕病學(xué)專業(yè)委員會第二屆年會 ２００２年１０月１９-２０日,The 10th APLAR Congress December 1-6,2002,Thailand ,Bangko

2、k,,有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要報道 RA的早期診斷 RA的治療進(jìn)展有關(guān)干燥綜合征的報道 新國際分類標(biāo)準(zhǔn)及驗證 SS的治療進(jìn)展 SS與膽汁淤積有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病的報道有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的報道有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的報道,,,有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要報道,RA的早期診斷,現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987ACR標(biāo)準(zhǔn)）： 1、 是在已經(jīng)確

3、診為RA的病人為樣本的 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的； 2、以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)；RA的早期癥狀常不典型，不特異只適合作分類標(biāo)準(zhǔn)，不適合早期診斷,一項報告顯示：,門診隨診早期RA病人： 1/3最后符合RA； 1/3為其他炎性關(guān)節(jié)??； 1/3診斷仍

4、不明；,RA早期診斷指標(biāo),1964年荷蘭學(xué)者首先用間接免疫熒光檢測到抗核周因子（APF)1979年Young 等用同樣方法在大白鼠食道角質(zhì)層檢測到板層狀熒光—抗角蛋白抗體（AKA)1989年Hassteld采用Hela細(xì)胞提取液發(fā)現(xiàn)RA 33/36抗體1991年Menald 等人從胎盤中提取Sa抗原，并檢測到Sa抗體,四種抗體：,對RA診斷有很高的特異性， 構(gòu)成RA的抗體譜。彼此互補(bǔ)，彌補(bǔ)RF對RA診斷 特異性差，敏

5、感度低的缺陷,協(xié)和醫(yī)院近幾年對四種抗體印證,早期RA患者:,對RA診斷特異性：,二種以上抗體陽性 95.1%三種以上抗體陽性 100%,APF+AKA+Sa+,RA!,抗CCP抗體,抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體:隨著基因技術(shù)的成熟，明確Filaggrin的核酸序列2000年協(xié)和醫(yī)院與國際同步開展抗CCP抗體檢測，對RA的早期診斷更有意義。,RA治療進(jìn)展,1，新型免疫抑制劑 及新 方法的

6、臨床應(yīng)用2，對傳統(tǒng)治療藥物及方 法的再認(rèn)識,Leflunomide ——小分子化學(xué)藥物上市,來氟米特可以替代MTX作為單劑治療的藥物，尤其是對那些不能耐受MTX或使用MTX療效不明顯的患者。來氟米特控制病情活動及取得影像學(xué)改善的效果等同于相應(yīng)劑量的MTX。如果全劑量的MTX療效不滿意，聯(lián)合使用來氟米特可加大療效。副作用：5%使用來

7、氟米特和大于60%使用MTX加來氟米特的患者可出現(xiàn)肝酶升高,生物制劑 ——選擇性細(xì)胞因子阻滯劑,Anti-TNF-α治療： infliximab，一種人鼠嵌合的抗TNF單克隆抗體 etanercept，一種可溶性的TNF-Fc融合蛋白 干擾TNF-a的釋放的制品IL-1受體拮抗劑？,干細(xì)胞移植治療RA,全球已完成400余例 干細(xì)胞移植治療自身 免疫病其中RA44例協(xié)和醫(yī)院完成一

8、例 療效肯定，但有風(fēng)險,基因治療 ——試驗階段,將治療性 基因蛋白轉(zhuǎn)入體內(nèi)較之將基因直接轉(zhuǎn)入更為有效和持久關(guān)鍵問題：1、決定哪個基因 2、采用什么樣的載體（病毒）,T細(xì)胞

9、疫苗及TCR疫苗 試驗性藥物 —多西環(huán)素 米諾環(huán)素,,NSAIDs,從柳樹皮——COX-2選擇性抑制劑是治療RA的初始藥物，可以減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹并改善關(guān)節(jié)功能。這些藥物具有止痛和抗炎的特性但是并不能改變疾病的進(jìn)程或關(guān)節(jié)的破壞，因此它們不能單獨用于RA的治療。,DMARDs的早期聯(lián)合應(yīng)用 —是目前公認(rèn)的RA的治療原則,所有的RA患者都應(yīng)考慮接受DMARD

10、s治療。 DMARDs包括HCQ、 SSZ、 MTX、來氟米特、etanercept和infliximab，較少使用的有巰唑嘌呤(AZA)、D-青霉胺、金鹽，美滿霉素以及環(huán)孢霉素。,激素應(yīng)用的再評價,1、 2002年ACR將小劑量激素 定義為Prednisone 10mg /d 以下 2、 激素有可能延緩骨侵蝕的進(jìn)展,,STOP,濫

11、用不用,免疫吸附在難治性RA的應(yīng)用,有報道體外吸附血漿對于部分嚴(yán)重的難治性RA可能有效僅限于對DMARDs聯(lián)合治療無效的難治性RA。必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用 2002年ACR的RA的治療指南新增加的內(nèi)容,,有關(guān)干燥綜合征的報道,國際SS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立,1986年哥本哈根——2002年日本誕生了意見一致的國際分類標(biāo)準(zhǔn),該診斷標(biāo)準(zhǔn)特點：,主觀（口干眼干）與客觀（唾液、淚液流量的試驗）相結(jié)合靶器官功能低下（淚腺、唾液腺）

12、與免疫學(xué)異常相結(jié)合（抗SS-A、抗SS-B、淋巴細(xì)胞浸潤灶）,新SS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)：,歐洲驗證 敏感性 89.5% 特異性95.2%協(xié)和驗證 敏感性 88.5% 特異性97.3%,研究發(fā)現(xiàn)：,眼科癥狀和抗SS-A/SS-B陽性

13、 ——特異性強(qiáng)口腔癥狀和口腔鏡檢查 ——敏感性高,干燥綜合征治療,局部治療方面 含有患者自身血清成分的人工 淚液取代了傳統(tǒng)的人工淚液藥物治療方面 新研制的抗膽堿脂酶受體激動 劑——匹羅卡品是一有希望的 抗干燥藥物,干燥綜合征與膽汁淤積,張

14、乃崢教授觀察72例SS長達(dá)五年，發(fā)現(xiàn)： SS+膽汁淤積+AMA陽性有以下三種情況： 1， 原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化（PBC)與IºSS并存。 2， PBC 合并繼發(fā)SS(IIºSS) 3， 為單純IºSS的一種表現(xiàn),14例患者肝穿均有不同程度的膽管炎?,自身免疫性膽管炎是AMA陰性PBC 有待商榷IºSS出現(xiàn)膽管炎以“IºSS膽管

15、炎”之謂更合適,有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病的報道,AS常規(guī)治療新觀點,NSAIDs:吲哚美辛與保泰松療效好，其中一項研究長期應(yīng)用保泰松可緩解腰椎骨化SSZ:對外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)有效，對脊柱及肌腱端病療效不佳MTX:療效尚未肯定,帕米磷酸鹽 一種二磷酸鹽類藥物,18-62%的AS患者合并骨質(zhì)疏松可抑制IL-1,TNF-a和IL-6，使活動AS患者受益,抗TNF-a單克隆抗體可溶性TNF-a受體融合蛋白

16、Thalidomide（反應(yīng)停） 1、特殊的免疫調(diào)節(jié)作用 2、國內(nèi)301總院治療26例難治性 AS療效較好，有效率？,,阿米替林,最大優(yōu)勢是促進(jìn)睡眠的完整性由此減輕了疲乏感并無抗炎作用，卻是小劑量NSAISs的最好輔助治療方式,銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）,重視不夠銀屑病在發(fā)病中其中10%伴關(guān)節(jié)炎，15%的關(guān)節(jié)炎發(fā)生在皮疹之前。缺乏

17、國際統(tǒng)一的PsA與其他關(guān)節(jié)炎的敏感特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)？遺傳因子、環(huán)境因子對其它很多治療失敗者，抗TNF治療常有效。,感染與關(guān)節(jié)炎,微生物特別是細(xì)菌引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎包括以下三類： 1、化膿性關(guān)節(jié)炎 2、無菌性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 3、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴不明顯的感染 常伴關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞,抗生素療 效不一，

18、NSAIDs有效，有時須 合用DMARDs。,,有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的報道 Osteoarthritis,OA ——Joint failure (關(guān)節(jié)衰竭）,,白介素受體拮抗蛋白（IL-1ra) —OA治療新的切入點,NO IL-1ra

19、→IL-1,,+,,,_,維骨力（硫酸葡萄糖胺）,體外實驗：抑制局部NO逆轉(zhuǎn)IL-1b對軟骨合成的抑制作用 抑制MM,,LUPUS,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,SLE ——自身免疫病原型遺傳學(xué)——多基因遺傳凋亡增加—T細(xì)胞高活性、B細(xì)胞激活、自身抗體、免疫復(fù)合物形成雌激素、雄激素,SLE治療 —個體化原則,LN ——CTX、硫唑嘌呤、霉

20、 酚酸酯、環(huán)孢素、來氟米特狼瘡腦病——激素沖擊，鞘內(nèi)注射皮膚損害——氯喹溶貧、血小板減少、肺動脈高壓/肺血管炎 ——激素,SLE的新療法 —尚處于試驗階段,T細(xì)胞輔助刺激因子阻滯劑（CT-LA-Ig)B細(xì)胞阻滯劑（抗CD20單抗）抗補(bǔ)體抗細(xì)胞因子（抗IL-10)雄激素（雙氫雄甾酮）其它：干細(xì)胞移植，大劑量免疫去除,HCP,Healthy